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Introducción
El daño cerebral adquirido (DCA) puede comprometer significativamente el control neuromuscular de la respiración, la deglución y la fonación, generando la necesidad de recurrir a una traqueostomía (TQT) para garantizar la estabilidad clínica del paciente1,2. Esta intervención se indica habitualmente en situaciones que requieren el destete prolongado de la ventilación mecánica, la protección ineficaz de la vía aérea, la presencia de trastornos de consciencia o la imposibilidad de extubación debido a condiciones neurológicas subyacentes3-5. Diversos autores han señalado que la TQT, en este contexto, contribuye a prevenir complicaciones como la neumonía por aspiración y facilita el manejo respiratorio durante la recuperación neurológica1,4,6.
Sin embargo, el uso extendido de la TQT no está exento de riesgos. Se han documentado múltiples complicaciones, entre ellas broncorrea, tos persistente, infecciones respiratorias recurrentes y lesiones traqueales tales como granulomas, estenosis o traqueomalacia7,8. Además, se ha descripto su impacto negativo sobre funciones fundamentales como la deglución, la fonación y la comunicación, lo que incrementa el riesgo de broncoaspiración y afecta considerablemente la calidad de vida del paciente8-11. Por estos motivos, el retiro de la cánula traqueal (descanulación) debe considerarse tan pronto como se establezcan condiciones clínicas seguras, como una vía aérea protegida, una tos eficaz y respiración autónoma7,9-11.
Factores como la capacidad para manejar secreciones, la presencia de una deglución funcional, la eficacia del reflejo de tos y la ausencia de infecciones respiratorias activas son determinantes clave para una descanulación segura11. Si bien se han reportado guías y protocolos para la descanulación en población pediátrica12-16, los pacientes con compromiso neurológico constituyen un subgrupo con características clínicas particulares que exigen consideraciones específicas10,11,17. En estos casos se ha destacado la importancia de adaptar los protocolos existentes a la condición neurológica del paciente, priorizando un abordaje gradual, multidisciplinario y centrado en su evolución clínica, más que en el retiro prematuro de la cánula17.
A pesar de la relevancia del proceso, la literatura científica ofrece escasa información sobre la descanulación en población pediátrica con DCA, y no hay consenso en la literatura respecto a cuál debería ser el protocolo más adecuado18,19. Particularmente, en el contexto de la neurorrehabilitación pediátrica se ha señalado la falta de evidencia robusta que oriente la toma de decisiones clínicas en estos casos19.
Por estos motivos, el objetivo de este estudio es describir nuestra experiencia en el abordaje del proceso de descanulación en pacientes pediátricos traqueostomizados con DCA atendidos en un centro de neurorrehabilitación en la provincia de Buenos Aires.
Métodos
Diseño y participantes
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo utilizando las historias clínicas, informes anexos y bases de datos de pacientes que ingresaron entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de agosto de 2023 a la institución. Se incluyeron pacientes menores de 18 años con diagnóstico de DCA previo a la TQT e internados en la sección pediátrica de la institución. Se excluyeron aquellos con datos incompletos y los pacientes cuya estancia hospitalaria fue menor a dos semanas. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la institución (#004/24, fecha de aprobación 27 de marzo de 2024).
Variables
Se recolectaron las siguientes variables: edad, sexo, diagnóstico de DCA clasificado en traumático (traumatismo encéfalo craneano) y no traumático (encefalopatía hipóxica isquémica, accidente cerebrovascular, tumores del sistema nervioso central y otros)20, tipo de cánula traqueal (con balón, con balón y subglótica, sin balón), tamaño de la cánula, tiempo desde el evento neurológico hasta la internación, tiempo desde la TQT hasta la internación, estado de consciencia al ingreso y al alta según la Escala de Recuperación del Coma Revisada (CRS-R)21, hallazgos laríngeos observados mediante fibroendoscopia (granulomas, estenosis, colapso, paresia o parálisis de cuerdas vocales)22 y destino al egreso.
Criterios de evaluación, intervención y descanulación en pacientes con traqueostomía
La descanulación de la TQT se basó en los criterios establecidos por nuestra institución, adaptados de la literatura y aplicados según las circunstancias clínicas de cada caso. Estos criterios incluyeron:
− Permeabilidad de la vía aérea: se consideró la tolerancia al uso de la válvula fonatoria (VF) y la medición de la presión subglótica, con un punto de corte de < 10 cm H2O a volumen corriente23. En casos en que la presión superaba este valor, se evaluaba la posibilidad de reducir el tamaño de la cánula24. Si la presión continuaba elevada, se realizaba una evaluación de la permeabilidad mediante broncoscopia25.
− Tos efectiva: se evaluó mediante la presión espiratoria máxima (Pemax) y/o el flujo pico de tos (PFT), utilizando como referencia los valores de 40 cmH2O26 y 160 l/min27, respectivamente. En aquellos pacientes con valores inferiores, se implementaron planes de entrenamiento de la musculatura respiratoria28.
− Deglución: se utilizó la prueba del colorante azul (Blue Test) para identificar posible aspiración3. Un resultado negativo permitió progresar con el desinflado del balón de la cánula28. En caso de resultado positivo, se refuerza el uso terapéutico de aire subglótico y se inicia el entrenamiento de maniobras deglutorias28.
El abordaje y los criterios se aplicaron de manera pragmática, ajustándose a las condiciones específicas de cada paciente. Tras cumplir con los requisitos establecidos, se procedió a la descanulación, con un monitoreo clínico de 48 horas para evaluar la estabilidad del paciente. La descanulación se consideró exitosa si no hubo complicaciones en ese periodo29. En la figura 1 se presenta un flujograma que ilustra el proceso.
Figura 1 Flujograma de criterios para la descanulación. La imagen muestra el proceso de evaluación para determinar la viabilidad de la descanulación en pacientes con traqueostomía. Se evalúan tres aspectos clave: permeabilidad de la vía aérea, tos efectiva y deglución. Los enfoques alternativos, en caso de incumplimiento de las pruebas, se indican en color gris.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se reportaron como número de presentación y porcentaje. Las variables continuas que asumieron una distribución normal se reportaron como media y desvío estándar (DE). De lo contrario se utilizó la mediana y el rango intercuartílico (RIQ). Para determinar la distribución de las variables continuas se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Para analizar el tiempo hasta la descanulación, se utilizó el método de Kaplan-Meier. La variable de tiempo fue el número de días transcurridos desde el ingreso a la institución hasta la descanulación. El evento de interés fue la descanulación, y los pacientes que no fueron descanulados durante su internación fueron censurados al momento del alta institucional. Se consideró significativo un valor p < 0.05. Para el análisis de los datos se utilizó el software IBM SPSS Macintosh, versión 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE.UU.).
Resultados
La muestra del estudio incluyó a 41 pacientes internados en nuestra institución entre enero de 2016 y agosto de 2023 para rehabilitación a causa de DCA y manejo de TQT. Todos los pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, conformando así la muestra total analizada. De los 41 pacientes, 26 (63.4%) eran varones, con una mediana de edad de 10 (RIQ: 4-15) años. Entre los diagnósticos de DCA, el más frecuente fue la encefalopatía hipóxica isquémica, presente en 18 casos (43.9%). La mediana del tiempo transcurrido entre el DCA y la internación fue de 90 (RIQ: 40-290) días. Las características de los pacientes al momento del ingreso se presentan en la tabla 1.
Tabla 1 Características de los sujetos y de la traqueostomía al ingreso a la institución
| Variables | n válido | Estadístico |
|---|---|---|
| Sexo masculino, n (%) | 41 | 26 (63.4) |
| Edad, mediana (RIQ), años | 41 | 10 (4-15) |
| Diagnóstico de DCA, n (%) | 41 | |
| EHI | 18 (43.9) | |
| TEC | 9 (22) | |
| Tumores del SNC | 4 (9.8) | |
| ACV | 4 (9.8) | |
| Otros diagnósticos | 6 (14.6) | |
| DOC, n (%) | 41 | 26 (63.4) |
| CRS-R, mediana (RIQ) puntaje | 19 | 6 (4-8) |
| Días desde evento a internación, mediana (RIQ) | 32 | 83 (39-281) |
| Días de TQT hasta la internación, mediana (RIQ) | 30 | 33 (14-251) |
| Tipo de canúla, n (%) | 40 | |
| Con balón | 26 (65) | |
| Con balón y subglótica | 11 (27.5) | |
| Sin balón | 3 (7.5) | |
| Tamaño de la cánula, mediana (RIQ), mm | 41 | 6 (5-7) |
ACV: accidente cerebrovascular; CRS-R: escala de recuperación del coma revisada; DCA: daño cerebral adquirido; DOC: desorden de la consciencia; EHI: encefalopatía hipóxica isquémica; RIQ: rango intercuartílico; SNC: sistema nervioso central; TEC: traumatismo encéfalo craneano; TQT: traqueostomía.
Al momento del alta, 12 pacientes (29.3%) lograron la descanulación, siendo exitosa en todos los casos (100%). De los nueve pacientes con DCA traumático, 3 (33.3%) fueron descanulados, mientras que entre los 32 pacientes con DCA no traumático, 9 (28.1%) lograron la descanulación. En contraste, 29 pacientes (70.7%) no fueron descanulados. De estos, 24 (58.5%) fueron dados de alta con la misma configuración de la cánula de TQT que presentaban al ingreso, 2 (4.9%) fueron dados de alta con cánula ocluida (CO) y 3 (7.3%) utilizando VF. Estos resultados se ilustran en el diagrama de flujo de la figura 2.
Figura 2 Diagrama de flujo de los participantes. El diagrama presenta la distribución y clasificación de los pacientes en el estudio según su estado de descanulación al momento del alta. DCA: daño cerebral adquirido; TQT: traqueostomía.
En la figura 3 se presenta un gráfico de Kaplan-Meier que muestra la probabilidad de descanulación desde el ingreso a la institución. En los casos en que no se logró la descanulación, se registró el día de alta como fin de seguimiento. En el subgrupo de 12 pacientes descanulados, la mediana del tiempo desde el ingreso hasta la descanulación fue de 97 (RIQ: 33-159) días, siendo el tiempo total de TQT, calculado desde la colocación de la TQT hasta el momento de la descanulación, de 143 (RIQ: 56-260) días.
Figura 3 Gráfico de Kaplan-Meier. Probabilidad de descanulación desde el ingreso a la institución. En los casos en que no se logró la descanulación, se registró el alta de la institución como fin de seguimiento.
La mediana del tiempo de internación fue de 146 (RIQ: 65-258) días, con una mediana de 154 (RIQ: 133-245) días en los pacientes descanulados y de 114 (RIQ: 54-313) días en los no descanulados. Analizando el destino de alta, de los 12 pacientes descanulados, siete fueron dados de alta al domicilio, cuatro continuaron con necesidad de internación domiciliaria y uno fue derivado a otro hospital. Por otro lado, de los 29 pacientes que no fueron descanulados, 21 pacientes continuaron con internación domiciliaria, cinco fueron derivados a otra institución y dos al domicilio. En un caso no se obtuvo información del destino.
En la muestra se identificaron 26 pacientes (63.4%) con DOC. Dentro de este grupo, 8 (30.8%) pacientes fueron descanulados, mientras que 18 (69.2%) no lo fueron. Entre los no descanulados, un paciente fue dado de alta con uso de VF y otro (3.8%) con CO.
Se obtuvo información de las evaluaciones con la CRS-P en 19 (73%) pacientes de los 26 con DOC. En el subgrupo de 10 pacientes que logró la descanulación, la mediana de puntuación al ingreso fue de 8 puntos (RIQ: 4.7-13) y, al egreso, de 20 (RIQ: 16-23) puntos. En el subgrupo de nueve pacientes que no logró la descanulación, la mediana de puntuación al ingreso fue de 4 puntos (RIQ: 3-6) puntos y, al egreso, de 5 (RIQ: 3-6) puntos.
Del total de la muestra, 13 pacientes fueron sometidos a una fibroendoscopia. De ellos, 11 evidenciaron al menos una lesión (n = 4 una sola lesión, n = 4 dos lesiones, n = 2 tres lesiones y n = 1 cinco lesiones). Se registraron en total 23 lesiones, de las cuales el granuloma fue la lesión más prevalente (Fig. 4). Los dos pacientes que no presentaron lesiones en la fibroendoscopia lograron ser descanulados. En cambio, solo cuatro de los 11 pacientes con lesión lograron la descanulación.
Discusión
En nuestra investigación, observamos que alrededor de un tercio de los pacientes que ingresaron con TQT debido a DCA lograron la descanulación, lo cual se encuentra dentro del rango esperado para esta población, aunque más cercano al límite inferior. La literatura reporta tasas de descanulación que varían entre el 28 y el 51%30. Nuestros resultados podrían explicarse por los desafíos adicionales en esta población31 y el enfoque conservador adoptado en nuestra institución.
Estudios previos con criterios similares para determinar el momento de la descanulación, como los de Mackiewicz-Nartowicz et al.28 y Carnero et al.32, han reportado tasas de descanulación del 31.5 y 29.5%, respectivamente, valores similares a los de nuestro estudio (29.3%). Nuestro enfoque conservador se justifica en la necesidad de minimizar la tasa de fracaso debido a las complicaciones asociadas a la descanulación fallida17. La baja tasa de fracaso observada en nuestro procedimiento respalda esta estrategia, ya que la literatura documenta tasas de fracaso que oscilan entre el 2 y el 5%25,27,33. Este enfoque adquiere especial relevancia debido a que muchos de nuestros pacientes provienen de regiones remotas o incluso de países vecinos, lo que dificulta el seguimiento tras el alta y, en muchos casos, provienen de hogares con limitaciones en el acceso a atención médica en situaciones de emergencia.
En nuestro estudio, cerca de dos tercios de los pacientes no fueron descanulados al alta, lo que podría estar relacionado con la presencia de trastornos de consciencia, las condiciones neurológicas subyacentes y los obstáculos adicionales frecuentes en esta población31. La persistencia de un trastorno de consciencia pudo ser un factor limitante en el proceso de descanulación. Estudios previos, como los de Perin et al. 34 y Reverbeti et al.35, sugieren que un mayor estado de consciencia tiene un impacto positivo en el éxito de la descanulación. Sin embargo, un nivel superior de conciencia no siempre garantiza la descanulación36, ya que pueden existir dudas sobre la protección de la vía aérea y el manejo de las secreciones30,37.
Hemos obtenido información mediante fibroendoscopia en aproximadamente un tercio de los pacientes, lo que nos permitió identificar diferentes tipos de lesiones laríngeas, registrando como la más prevalente a los granulomas, al igual que el estudio realizado por Á lvarez y Villamor38. Estos hallazgos pueden elevar la presión traqueal, complicando el uso de la VF o la CO33. La identificación temprana de estas complicaciones es crucial para adaptar el plan terapéutico y optimizar los resultados.
Como limitaciones, en primer lugar, señalamos la posible falta de disponibilidad y precisión de los datos debido a la naturaleza retrospectiva del estudio. En segundo lugar, el número de sujetos fue limitado debido a la especificidad de nuestra población, lo que puede limitar la generalización de los resultados. Además, las mediciones disponibles limitaron la profundidad del análisis, por ejemplo, en la evaluación de las técnicas respiratorias y de reeducación de la deglución aplicadas a los pacientes durante la internación26. Por último, no fue posible determinar con certeza si la imposibilidad de descanulación se debió al padecimiento neurológico de base o a comorbilidades asociadas al uso prolongado de la TQT, como infecciones respiratorias, disfunciones laríngeas o debilidad muscular. Este aspecto subraya la necesidad de futuras investigaciones que analicen en mayor profundidad estos factores para orientar intervenciones más específicas. No obstante, este estudio establece un marco de referencia que puede ser utilizado en futuras investigaciones prospectivas, las cuales deberían enfocarse en evaluar la eficacia de protocolos de descanulación para generar datos robustos que sirvan de base para el desarrollo de guías de práctica clínica en este campo, que aún es poco explorado.
Conclusiones
Este estudio detalla nuestra experiencia en el manejo de la descanulación en pacientes pediátricos con DCA en un centro de neurorrehabilitación de Argentina. Observamos que aproximadamente un tercio de los pacientes logró una descanulación, sin registrar complicaciones posteriores. El abordaje utilizado se adaptó a las particularidades de esta población, priorizando un enfoque conservador.
