Introducción

La intubación orotraqueal es un procedimiento común en áreas críticas pediátricas y necesario para poder otorgar soporte ventilatorio invasivo a través de un ventilador mecánico. Sin embargo, no está exento de complicaciones. Se ha descrito que la presión mecánica generada por el tubo endotraqueal en la vía aérea provoca cambios inflamatorios e isquémicos locales, lo cual toma relevancia cuando se pretende retirar al paciente de la ventilación mecánica, ya que estas alteraciones pueden predisponer a una obstrucción de la vía aérea posextubación¹-³.

La obstrucción de la vía aérea posextubación implica una reducción de la luz de la vía aérea y un incremento en la resistencia al flujo inspiratorio. Clínicamente se manifiesta como estridor posextubación y dificultad respiratoria, pudiendo ser útil el empleo de la escala Westley Croup para medir la gravedad, ya que si este proceso es grave provocará insuficiencia respiratoria y un retiro de la ventilación mecánica no exitoso¹-⁷.

Hasta un 37% de los pacientes con ventilación mecánica por más de 24 horas pueden desarrollar tras la extubación estridor y obstrucción de la vía aérea, lo que condiciona falla en la extubación en el 8-15% de los casos. Esto repercute en la morbimortalidad, ya que se asocia a reintubación, aumento del tiempo de ventilación mecánica, infecciones asociadas a la atención de la salud, estancia prolongada y aumento en los costos³.

Los factores de riesgo para obstrucción de la vía aérea posextubación incluyen la edad, el peso, la talla, la duración de la ventilación mecánica, el tamaño de la cánula orotraqueal, la intubación traumática, el número de intentos de intubación, la aspiración de secreciones y la presión con la cual se insufla el globo⁴,⁵.

La obstrucción de la vía aérea posextubación es difícil de predecir. Una herramienta con buen rendimiento en población adulta es la prueba del porcentaje de fuga o prueba de fuga, la cual se realiza previo a la extubación a la cabecera del paciente. Se ha estipulado que una fuga de volumen < 15-20% predice fallo a la extubación secundario a obstrucción de la vía aérea con una sensibilidad del 46% y una especificidad del 88%; sin embargo, esta prueba no ha sido validada en pediatría⁶.

Recientemente se ha propuesto a la ecografía laríngea como un predictor de estridor y fallo a la extubación, mediante la determinación de dos parámetros:

La ecografía laríngea es una herramienta prometedora y su estudio ha provocado un creciente interés en los últimos años, ya que no es invasiva, no ofrece radiación, tiene bajo costo y se puede practicar de forma repetida y a la cabecera del paciente. El objetivo del presente estudio fue determinar si existe correlación entre las mediciones ultrasonográficas del IPFS y del LACWD con el estridor posextubación y el fallo a la extubación.

Método

Estudio descriptivo, transversal, con muestra a conveniencia, aprobado por el Comité de Ética del Hospital Infantil del Estado de Sonora. Los criterios de inclusión fueron pacientes de 30 días de vida hasta 17 años ingresados en urgencias del Hospital Infantil del Estado de Sonora, de marzo de 2023 a junio de 2024, que requirieron intubación orotraqueal ≥ 24 h, que se encontraban en protocolo de retiro de ventilador y se planeaba el primer intento de extubación. Los criterios de exclusión fueron tener ventilación mecánica < 24 h, alteraciones de la vía aérea superior por anomalías congénitas, infecciones, traumatismos, quemaduras o cirugías, y extubaciones fallidas previas.

Se utilizó el programa estadístico SPSS en su versión 29.0.1.0 (171). Se realizó estadística descriptiva para caracterizar las variables sociodemográfica y clínicas. Se aplicaron pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas para establecer diferencias entre los grupos. Se emplearon la prueba estadística de Kruskall-Wallis para el análisis de las variables independientes múltiples, no paramétricas, y la prueba χ² para el análisis de la correlación de las variables descriptivas para establecer la igualdad de proporciones. Se utilizó la prueba exacta de Fisher para establecer la asociación entre las mediciones obtenidas en el estudio y su comparación con los puntos de corte establecidos en los estudios previos analizados para la valoración del presente estudio.

El IPFS y el LACWD se midieron con ultrasonido portátil Sonoscape E2 y transductor lineal (7-15 mHz) usando una configuración para tejidos blandos. Dicha medición se realizó por un intensivista pediatra ecografista crítico durante el protocolo de retiro del ventilador. Se obtuvieron tres mediciones y se promediaron. Las estructuras que se visualizan en la ecografía laríngea se muestran en la figura 1. La técnica de medición del IPFS se explica en la figura 2, y la medición del LACWD se explica en las figuras 3 y 4.

Figura 1 Estructuras anatómicas en la ecografía laríngea. AC: arteria carótida; CC: cartílago cricoides; E: esófago; ECM: esternocleidomastoideo; MP: músculo platisma; VA: vía aérea; OHM: músculo omohioideo. 

Figura 2 Medición del espacio libre peritubo intracricoideo. Con el paciente en decúbito supino e hiperextensión, se coloca el transductor en orientación transversal y se identifica una imagen hipoecogénica en forma de C, correspondiente al cartílago cricoides (rojo). A continuación, se localiza la línea hiperecogénica en la superficie posterior del cartílago cricoides, correspondiente a la interfaz de aire (verde), marcando los dos bordes internos del cartílago cricoides (amarillo), la cual se mide transversalmente y se resta el diámetro externo del tubo endotraqueal, que es proporcionado en el empaque por el fabricante. 

Figura 3 Medición del ancho de la columna de aire laríngea con globo inflado. Con el paciente en decúbito supino y el cuello en hiperextensión, se coloca el transductor en orientación transversal sobre la membrana cricotiroidea, obteniendo una imagen transversa de la laringe, las cuerdas vocales verdaderas, el cartílago tiroides y los cartílagos aritenoides. La diferencia del ancho de la columna de aire laríngea (línea amarilla) se define como la diferencia entre el ancho de la columna de aire a través de las cuerdas vocales medido transversalmente con el globo de la cánula inflado. 

Figura 4 Medición del ancho de la columna de aire laríngea con el globo desinflado. 

Resultados

De un total de 50 pacientes, 56% (n = 28) presentaron estridor posextubación y el 18% (n = 9) fallo a la extubación.

El grupo de estridor estuvo conformado por el 64.3% (n = 18) de mujeres y el 35.7% (n = 10) de hombres. En este grupo se observó buen estado nutricional en el 64.3% (n = 18). En los pacientes con fallo a la extubación, el 55.6% (n = 5) eran de sexo masculino (55.6%) y el 44.4% (n = 4) de sexo femenino. El estado nutricional fue adecuado en el 44.4% (n = 4) de los casos con fallo a la extubación. El grupo etario predominante en ambos grupos fue el preescolar. Las variables demográficas se resumen en la tabla 1.

Dentro de las características del manejo de la vía aérea, se encontró que el cánula orotraqueal con globo estuvo presente en el 82.1% (n = 23) de los pacientes con estridor posextubación y en el 77.7% (n = 7) de los que desarrollaron fallo a la extubación. De los pacientes que presentaron una intubación traumática, el 14.3% (n = 4) presentaron estridor posextubación y el 22.2% (n = 2) presentaron fallo a la extubación. De los pacientes que fueron intubados al primer intento, el 85.7% (n = 28) presentaron estridor posextubación y el 77.8% (n = 7) fallo a la extubación. En aquellos en los que la ventilación mecánica se utilizó por más de 72 h, el 57.1% (n = 16) presentaron estridor posextubación y el 66.7% (n = 6) fallo a la extubación (Tabla 2). Las causas por las cuales se aseguró la vía aérea con los pacientes con estridor y fallo a la extubación se exponen en la tabla 3.

Para clasificar la gravedad del estridor se utilizó la escala de Westley-Croup, encontrando que el 50% (n = 14) presentaban un cuadro leve, el 32.1% (n = 9) moderado y el 17.9% (n = 5) grave. En el grupo de fallo a la extubación, el 55.6% (n = 5) tuvieron un puntaje grave.

Respecto a las mediciones ultrasonográficas en el grupo con estridor posextubación, se obtuvo que la media del IPFS fue de 3.2 mm (0.3-6.2) y la media del LACWD fue de 1.21 mm (0.16-4.78) (Tabla 4). En los pacientes con fallo a la extubación, la media del IPFS fue de 3.81 mm (1.29-5.97) y la media del LACWD fue de 1.0 mm (0.5-2.25), sin significación estadística (Tabla 5).

En cuanto a la correlación de los valores obtenidos con los distintos puntos de corte del IPFS, se encontró que 25 pacientes con estridor posextubación tuvieron una medición de IPFS por debajo del valor de referencia (< 5.16 mm). Para el valor de corte de < 3.7 mm se encontró que 20 pacientes presentaron estridor posextubación (p = 0.014; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.32-14.4).

Para la correlación de los valores del LACWD, del total de los pacientes dentro del estudio, 12 pacientes que presentaron estridor tuvieron una medición por debajo del valor de referencia de < 0.8 mm y 3 pacientes tuvieron una medición por debajo del valor de referencia de < 0.47 mm (Tabla 5).

Discusión

En nuestro estudio no se encontró relación entre las variables sociodemográficas, el estridor posextubación y el fallo a la extubación. Llama la atención que el grupo de edad mayormente afectado fueron los preescolares, lo que pudiera tener relación con las características anatómicas propias de esta etapa, como una vía aérea de menor calibre, con forma cónica, más anterior y de mayor resistencia, por lo que podemos pensar que este grupo pudiera ser más susceptible a presentar obstrucción de la vía aérea⁹,¹⁰.

En la literatura se ha establecido una asociación entre la intubación prolongada (> 7 días) y las intubaciones traumáticas con el riesgo de desarrollar estridor posextubación y fallo a la extubación; sin embargo, en este trabajo no encontramos relación con estos factores. Es de destacar que nuestro estudio tiene limitantes como el tamaño reducido de la muestra y que esta es heterogénea, por lo que valdría la pena considerar estos factores para estudios posteriores y en la interpretación de nuestros resultados. Cada vez mas estudios sugieren que el uso de una cánula orotraqueal con globo no predispone a estridor posextubación y fallo a la extubación, e incluso que puede optimizar la ventilación mecánica y disminuir las neumonías asociadas al ventilador¹¹,¹².

Amrousy et al.¹³ encontraron, en una cohorte de 400 niños, que un valor del LACWD < 0.8 mm tenía una sensibilidad del 93% y una especificidad del 86% como predictor de estridor posextubación, mientras que la prueba de fuga presentó una sensibilidad del 61% y una especificidad del 53%.

Burton et al.¹⁴ midieron el LACWD en menores de 5 años y encontraron que su valor medio (0.57 mm) fue significativamente menor en el grupo de pacientes que presentaron estridor posextubación que en aquellos que no lo presentaron (Δ 0.41 mm; IC 95%: 0.37-0.48; p < 0.001), con una sensibilidad del 91.4% y una especificidad del 88.9%. En este mismo trabajo se encontró superioridad de la medición del LACWD cuando se comparó con la prueba de fuga¹⁴.

En México se estudió la medición del LACWD en pacientes menores de 16 años y se halló una diferencia de 3 mm (± 3-4.5) en el LACWD en los pacientes que presentaron estridor posextubación en comparación con los que no lo presentaron, concluyendo que, a mayor diferencia en la columna de aire laríngea, menor riesgo de estridor posextubación (odds ratio [OR]: 0.101; IC 95%: 0.000-26.000; p = 0.418), y que a mayor tiempo de ventilación mecánica > 3 días, mayor riesgo de estridor posextubación (OR: 0.996; IC-95%: 0.965-1.028; p = 0.819)¹⁵.

En nuestro estudio, para la medición del LACWD se tomaron en cuenta los dos puntos de corte distintos, < 0.8 mm¹³ y < 0.47 mm¹⁴. A pesar de que ambas mediciones mostraron un incremento en el riesgo de estridor posterior a la extubación de 5.45 y 2.5 veces, respectivamente, en nuestro estudio el punto de corte < 0.8 mm presentó un mejor rendimiento para predecir el riesgo de estridor.

La prueba de fuga y la medición por ultrasonido del LACWD han demostrado en varios estudios que pueden predecir la presencia de estridor posextubación; sin embargo, muestran como limitante la gran frecuencia del uso de cánula orotraqueal sin globo en la práctica clínica pediátrica, con lo cual no es posible realizar dichas mediciones. Ante esta limitación, Samprathi et al.¹⁶ utilizaron el IPFS, una medida que no precisa una cánula orotraqueal con globo. En su estudio encontraron que un IPFS < 5.16 mm presenta una sensibilidad del 84% y una especificidad del 53% para predecir estridor posextubación, y un IPFS < 3.77 mm presenta una sensibilidad del 53% y una especificidad del 80% para predecir falla a la extubación.

En nuestro estudio, para la medición del IPFS obtuvimos que el valor de corte < 5.16 mm se correlaciona con un incremento del riesgo de estridor posextubación de hasta 4.76 veces, en comparación con pacientes con un valor por encima del punto de corte, siendo estadísticamente significativo (IC 95%: 1.08-20.9; p = 0.034); sin embargo, a diferencia de los resultados obtenidos por Samprathi et al.¹⁶, el valor de corte establecido en < 3.77 mm no presentó significancia estadística para la predicción de fallo a la extubación, pero sí para la predicción de estridor posextubación, por lo que consideramos que ampliando el tamaño de muestra y realizando un análisis mediante la estratificación por grupos de edad podríamos establecer la utilidad de ambas mediciones en la predicción de estridor posterior a la extubación.

El proceso de extubación debe realizarse en un ambiente seguro y una vez que el paciente haya completado el protocolo de retiro del ventilador pasando por distintas pruebas predictoras de éxito o fracaso, ya que la reintubación se asocia a un incremento en la morbimortalidad. Hasta el momento de este trabajo, los estudios de ecografía laríngea en pediatría como una herramienta predictora de fallo a la extubación por obstrucción de la vía aérea posextubación han sido descriptivos, centrados en establecer valores de corte, y no se ha estudiado el rendimiento de estas mediciones en un contexto clínico de toma de decisiones, por lo que se requieren más estudios para poder validar dichos valores, sobre todo en población hispana.

Conclusiones

Este trabajo muestra resultados que proponen a la ecografía laríngea como una prometedora herramienta predictiva de estridor y fallo a la extubación relacionado con obstrucción de la vía aérea. No obstante, son necesarias futuras investigaciones con muestras más grandes, así como determinar la correlación con otras pruebas predictoras de éxito a la extubación, como la prueba de fuga, y en diferentes contextos, por ejemplo en pacientes en los que se usó esteroide previo a la extubación. Para estudios posteriores valdría la pena considerar homogenizar la muestra considerando grupos etarios específicos o terapias farmacológicas utilizadas pre- y posextubación (dosis de esteroide sistémico o uso de epinefrina inhalada), así como la incorporación de una secuencia de mediciones ecográficas a lo largo de la estancia hospitalaria del paciente para determinar cambios tempranos que permitan realizar intervenciones oportunas.