Introducción

Existen cardiopatías congénitas que requieren intervención del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD), como la tetralogía de Fallot, la atresia pulmonar con y sin comunicación interventricular, el tronco arterioso, la transposición de grandes arterias y algunos espectros de doble salida del ventrículo derecho, así como en pacientes que han requerido una intervención tipo Ross, de tal forma que es necesaria la reconstrucción quirúrgica ya sea con un parche (transanular), un conducto valvulado o una válvula bioprotésica en el TSVD, los cuales desarrollan alteraciones anatómicas o funcionales a lo largo del tiempo. El riesgo de reintervención en el TSVD aumenta tan pronto como la presión del ventrículo derecho supera en un 75% a la presión del ventrículo izquierdo y el gradiente del TSVD es > 40 mmHg. Esto va de la mano directamente a la disfunción de las bioprótesis o conductos valvulados en el TSVD (estenosis o insuficiencia pulmonar), mientras que la reconstrucción del TSVD con parche transanular usualmente termina en insuficiencia pulmonar. Estos pacientes requieren múltiples intervenciones en el TSVD a lo largo de su vida¹. El implante percutáneo de válvula pulmonar (IPVP) representa en la actualidad una alternativa de intervención en el TSVD menos invasiva en comparación con la cirugía en pacientes seleccionados.

Las indicaciones para el reemplazo de la válvula pulmonar por disfunción, ya sea debido a progresión a insuficiencia por el antecedente de parche transanular, o a estenosis o insuficiencia de un conducto valvulado Contegra o de una bioprótesis, se han abordado en recomendaciones internacionales como las del American College of Cardiology y la American Heart Association, y las de la European Society of Cardiology. Las indicaciones se resumen en progresión de falla cardiaca que requiere medicación, presión del ventrículo derecho > 75% la del ventrículo izquierdo, pacientes sintomáticos con un gradiente pico en la válvula pulmonar > 50 mmHg y medio de 30 mmHg, volumen diastólico del ventrículo derecho más de dos veces el del ventrículo izquierdo, volumen de fin de diástole del ventrículo derecho > 160 ml/m², volumen de fin de sístole del ventrículo derecho > 80 ml/m², fracción de eyección del ventrículo derecho < 45% y QRS medido en el electrocardiograma > 180 ms. Se deben considerar otras condiciones, tales como arritmias ventriculares, lesiones coexistentes (regurgitación aórtica significativa, regurgitación tricuspídea, defectos ventriculares septales residuales) y disfunción ventricular izquierda²-⁵.

El IPVP ofrece una estrategia mínimamente invasiva para tratar la disfunción del TSVD y la válvula pulmonar disminuyendo la carga del ventrículo derecho de tal forma que se pueda reducir la necesidad de una intervención quirúrgica. La válvula Melody (Medtronic, Minneapolis, Minnesota, EE.UU.) fue la primera válvula pulmonar percutánea (VPP) desarrollada para extender la vida útil de un conducto en el TSVD o de válvulas pulmonares bioprotésicas, preservando al mismo tiempo la función del ventrículo derecho. El primer reemplazo de válvula pulmonar transcatéter fue descrito por Bonhoeffer et al.⁶ en un paciente de 12 años con estenosis e insuficiencia de un conducto protésico ubicado en el TSVD. Hasta la fecha se han publicado diferentes estudios sobre el IPVP con válvula Melody, siendo esta la que cuenta con mayor experiencia y más estudios⁷-⁹.

El estudio más grande y prolongado sobre la experiencia con la válvula Melody (estudio US IDE), hasta donde se tiene conocimiento, fue realizado en cinco centros de salud en EE.UU., con 150 pacientes y un seguimiento de 10 años desde 2007, el cual mostró resultados favorables y seguros⁷.

La válvula Edwards Sapien XT (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EE.UU.) es una alternativa a la válvula Melody y está aprobada por la Food and Drug Administration¹⁰. Otra alternativa para la intervención en el TSVD es la válvula transcatéter Meryl Myval (Meril Life Sciences, Vapi, Gujarat, India), la cual fue diseñada inicialmente para implante percutáneo de válvula aórtica y luego ha mostrado resultados factibles, seguros y efectivos para su uso en posición pulmonar¹¹.

En Colombia son pocos los centros con experiencia en IPVP. Este estudio fue desarrollado en un hospital cardiovascular de alta complejidad en Colombia que atiende a población pediátrica y adultos con cardiopatías congénitas complejas. El objetivo es describir la experiencia del IPVP en un hospital de referencia cardiovascular en Colombia, en una serie de 10 casos desde noviembre de 2018 hasta abril de 2024.

Método

Estudio descriptivo retrospectivo de serie de casos, entre noviembre de 2018 y abril de 2024, de pacientes con indicación de intervención en el TSVD que luego de ser llevados a junta médico-quirúrgica se decidió realizarles IPVP. El seguimiento posterior al IPVP para algunos casos fue por vía telefónica, dado que los controles posteriores no se hicieron en el mismo centro de salud del procedimiento. Las variables estudiadas fueron hallazgos ecocardiográficos, como gradientes transvalvulares y función ventricular. Las características clínicas incluyeron el tipo de cardiopatía congénita, el tipo de lesión valvular y su gravedad, la edad, el peso, la clase funcional, el tiempo de hospitalización, el manejo médico y las complicaciones del procedimiento. Se analizaron en particular los detalles relacionados con el IPVP, como el tamaño de las válvulas, los gradientes transvalvulares y los diámetros de los TSVD.

Resultados

Se describen nueve casos de pacientes sometidos a IPVP con Melody y un caso con Myval (en total 10 casos), a lo largo de 6 años (2018-2024). La edad promedio en el momento del IPVP fue de 19.5 años (se incluye un paciente de 9 meses de edad con indicación de implante de válvula Melody en posición mitral). La mayoría fueron mujeres (6/10; 60%). Las cardiopatías congénitas más frecuentes fueron tetralogía de Fallot (4/10; 40%), estenosis valvular pulmonar (2/10; 20%) y doble salida del ventrículo derecho con fisiología de Fallot (2/10; 20%). Se describe un caso de implante de válvula Melody en posición mitral en un lactante con canal auriculoventricular completo Rastelli C y fisiología de Fallot por estenosis valvular pulmonar severa que presentó en el posoperatorio insuficiencia severa de la válvula mitral. El tipo de lesión predominante más frecuente fue la estenosis valvular pulmonar moderada-severa (8/10; 80%). El promedio de disfunción de la válvula o del conducto en posición pulmonar fue de 11.1 años (mínimo 3.5 años y máximo 23 años). El promedio de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) previo al IPVP fue de III/IV. El promedio de peso en el momento del IPVP fue de 48.6 kg (mínimo 7.7 kg y máximo 72 kg). En la mayoría de los casos, la válvula fue Melody TPV 22 mm (PB1018) (6/9; 66.6%), y en el resto fue de 18 mm (3/9; 33.3%); un paciente requirió una válvula Myval de 29 mm. La mayoría recibió doble antiagregación con aspirina y clopidogrel por 3 meses, continuando con aspirina de forma indefinida (5/9; 55.5%), y los demás solo aspirina (3/9; 33.3%), excepto el paciente con implante de válvula Melody en posición mitral, que requirió anticoagulación por presencia de trombos en el conducto de Contegra, y el paciente con válvula Myval (Tabla 1). Se realizó un seguimiento telefónico en el primer semestre del año 2024 en algunos de los casos que no tuvieron seguimiento presencial en el hospital donde se realizó el procedimiento, interrogando la clase funcional posterior al IPVP, la cual tuvo un promedio de I/IV.

El gradiente promedio pico-pico medido por hemodinamia en los casos con estenosis en el TSVD previo al IPVP fue de 50 mmHg, con una disminución promedio a 8 mmHg posterior al procedimiento (excluyendo el caso de lesión de válvula mitral). El promedio del diámetro del conducto o de la válvula en el TSVD y la zona más estrecha nativa fue de 21 mm. Las complicaciones en los procedimientos se presentaron en los siguientes casos: un paciente tuvo un hemotórax asociado al catéter subclavio derecho implantado en anestesia que se resolvió, otro paciente presentó una lesión de vaso arterial pulmonar que se resolvió, el paciente con implante de válvula Melody en posición mitral requirió dilatación percutánea del tracto de salida del ventrículo izquierdo por obstrucción, y en el último paciente no fue posible implantar la válvula Myval en el TSVD y resultó infructuoso su retiro, por lo cual se decidió dejarla alojada en la vena cava inferior y requirió el implante de una segunda válvula en el TSVD. De los cinco casos en los que se informó el tiempo desde el primer introductor hasta su retiro, el promedio fue de 4 horas (Tabla 2). De los registros de intervención mediante IPVP por estenosis valvular pulmonar, el promedio de gradiente pico instantáneo en el último ecocardiograma de seguimiento tras el procedimiento fue de 21 mmHg.

A continuación, se describen los principales datos relevantes de cada uno de los pacientes sometidos a IPVP.

Caso 8

Paciente femenina de 13 años con diagnóstico de tetralogía de Fallot operada a los 8 años con implante de válvula biológica (Biocor Epic) en posición pulmonar, disfuncional a los 3-4 años (doble lesión: estenosis e insuficiencia severa). Fue llevada a cateterismo cardiaco para realización de valvuloplastia pulmonar (uso de balón Atlas Gold hasta 4 atm), hallazgo de gradiente pico a pico (por hemodinamia) > 60 mmHg y más de dos veces la presión del ventrículo derecho/izquierdo con reducción del 50% de la presión del ventrículo derecho frente al izquierdo y mejoría del gradiente en el TSVD a 16 mmHg tras la valvuloplastia. El ecocardiograma de control mostró la prótesis biológica en posición pulmonar con insuficiencia severa y estenosis moderada de predominio valvular, con gradiente máximo de 40 mmHg. Posteriormente se realizó el implante exitoso (válvula en válvula) de una válvula Melody TPV 22 (PB1018) Fr (Fig. 1).

Figura 1 Válvula Melody TPV 22 (PB1018) con Ensemble II 22 Fr implantada (válvula en válvula) en el caso 8. Descripción del procedimiento: se posiciona la válvula Melody a un tercio por debajo del plano de la válvula bioprotésica y el resto del stent por encima, se insufla el balón hasta 4 atm y se logra expandir de forma adecuada. La angiografía pulmonar en AP y LAO 90° confirma una válvula normofuncionante sin obstrucción. Presiones tras el implante: en la aorta 131/86/105 mmHg, en el ventrículo derecho 30/0/12 mmHg y en la arteria pulmonar 26/9/16 mmHg. A-C: angio TAC software 3-mensio (caso 10). D: Angio TAC software 3-mensio (caso 10). E y F: se implanta stent Andra^® y luego válvula Myval No. 29 (caso 10). 

Discusión

El IPVP es una estrategia mínimamente invasiva para tratar la disfunción del TSVD y de la válvula pulmonar, disminuyendo la carga del ventrículo derecho de tal forma que se pueda reducir la intervención quirúrgica en pacientes seleccionados. La válvula Melody fue la primera desarrollada y tiene como objetivo extender la vida útil de un conducto en el TSVD o de válvulas pulmonares bioprotésicas, preservando al mismo tiempo la función del ventrículo derecho y reduciendo la carga de la cirugía durante toda la vida para pacientes con cardiopatías congénitas complejas⁶-⁹.

En este estudio se describe una serie de casos de 10 pacientes intervenidos con IPVP a lo largo de 6 años de experiencia (nueve con válvula Melody y uno con válvula Myval) en un centro de referencia cardiovascular en Colombia, que hasta donde se tiene conocimiento podría representar la mayor serie de casos documentada en el ámbito local.

Jones et al.⁷ describieron la serie más grande de pacientes con implante de válvula Melody conocida hasta el momento. La edad promedio de los pacientes en el momento de la intervención fue de 19 años (rango: 15-27), igual que en nuestra serie. La sobrevida documentada en el estudio de Jones et al.⁷ fue del 90% a los 10 años, con un 79% de pacientes libres de reoperación, un 60% libres de reintervención, un 81% libres de endocarditis y un 53% sin disfunción de la VPP; en nuestra serie, en el momento del estudio no se reportaron disfunción de la VPP ni endocarditis. Se presentó una muerte en el paciente que requirió IPVP con válvula Myval, 2 meses después, por un evento cerebrovascular.

Armstrong et al.⁸ describen una serie de 100 casos con un promedio de edad de 19.9 años, un 98% de éxito, ningún reimplante en el TSVD luego del IPVP y ausencia de disfunción de la VPP en el 96.9% a un año de estudio. En nuestra serie no se ha documentado disfunción ni reimplante de la VPP, y la clase funcional de la NYHA tras el procedimiento se mantuvo en promedio en I/IV. La tetralogía de Fallot fue la cardiopatía más frecuente en nuestra serie (40%), muy similar a lo descrito por Armstrong et al.⁸ (39.2%).

En nuestra serie hubo una paciente de 9 meses de edad con canal auriculoventricular completo Rastelli C y fisiología de Fallot, intervenida con reconstrucción de la arteria pulmonar con implante de Contegra, plastia de ramas pulmonares, cierre de comunicación interauricular y de comunicación interventricular, valvuloplastias mitral y tricuspídea, cierre de conducto arterioso y reconstrucción de aorta ascendente, quien por disfunción del componente izquierdo de la válvula auriculoventricular reparada requirió el implante de una válvula Melody No. 22 en posición mitral. Dranseika et al.¹² describieron una serie de casos de implante de válvula Melody en posición mitral como alternativa al reemplazo valvular en lactantes que tenían indicación de reparación por estenosis o insuficiencia del componente izquierdo tras la reparación del canal auriculoventricular (promedio de edad de 6.7 meses y promedio de peso de 5.8 kg).

Odemis y Yenidogan¹¹ describieron una de las primeras series de pacientes sometidos a IPVP con válvula Myval, constituida por nueve pacientes con un promedio de edad de 17 años y lesiones en el TSVD, mostrando resultados de seguridad y facilidad de posicionamiento especialmente en casos de procedimiento válvula en válvula. La válvula Myval es una alternativa eficaz y segura cuando otras válvulas, como la Melody y la Edwards, no son la mejor opción, pero se requieren más estudios a largo plazo dado que es una de las válvulas percutáneas más recientes. En nuestra serie se realizó el IPVP con válvula Myval en un paciente de 38 años en el que, por el tamaño del TSVD, no fue posible utilizar una Melody. Este caso destaca porque el implante de la válvula Myval No. 30.5 fue infructuoso por diversas causas y los intentos de extracción resultaron fallidos, por lo que se tomó la decisión de dejar el implante en posición de vena cava inferior sin evidencia de alteración en el retorno venoso sistémico inferior, con posterior implante exitoso en el mismo tiempo de una segunda válvula Myval No. 29. En particular, este paciente tuvo una mejoría importante de la regurgitación tricuspídea y una percepción de mejoría de la clase funcional en el posprocedimiento mediato; sin embargo, 2 meses después falleció por un evento cerebrovascular.

Díaz et al.¹³ publicaron dos reportes locales de casos de IPVP en un centro de referencia cardiovascular en Colombia. El primero fue un paciente de 16 años con diagnóstico de doble salida del ventrículo derecho y estenosis pulmonar que requirió una operación de Kawashima-Rastelli con injerto valvular aórtico en posición pulmonar de 19 mm de diámetro, y en el seguimiento desarrolló doble lesión del homoinjerto, con estenosis severa, gradiente máximo de 77 mmHg y gradiente medio de 47 mmHg, e insuficiencia moderada, por lo que fue sometido a IPVP con una válvula Melody. El ecocardiograma tras el procedimiento documentó un gradiente máximo de 25 mmHg y un gradiente medio de 13 mmHg, sin insuficiencia valvular pulmonar. El segundo caso fue un paciente de 18 años con tetralogía de Fallot que requirió homoinjerto en posición pulmonar de 20 mm y progresó a doble lesión por estenosis pulmonar moderada, con un gradiente máximo de 85 mmHg y un gradiente medio de 56 mmHg, insuficiencia libre pulmonar y dilatación del ventrículo derecho, por lo que requirió un IPVP con válvula Melody, sin complicaciones.

Montaña-Jiménez et al.¹⁴ describieron una de las series más grandes de IPVP en Colombia hasta la fecha, con siete pacientes intervenidos con válvula Melody con un promedio de edad de 17 años y un peso promedio de 40 kg. La estancia hospitalaria promedio posterior al IPVP fue de 2 días. La tetralogía de Fallot fue la cardiopatía más frecuente, mostrando resultados de mejoría importante en el gradiente transvalvular pulmonar y en la clase funcional luego de la intervención. En su estudio destaca un caso con fractura intencional de una prótesis biológica que progresó a estenosis severa. En nuestra serie, el promedio del tiempo de hospitalización posterior al IPVP fue de 9 días, excluyendo al paciente en quien se implantó la válvula Melody en posición mitral, que presentó múltiples complicaciones en el posoperatorio de la cardiopatía.

En general, la tasa de complicaciones del IPVP es baja, incluyendo fractura del stent, rotura de los conductos, perforación de la arteria pulmonar, perforación u obstrucción de arterias coronarias y lesión de la válvula tricúspide, arritmias y endocarditis⁷,¹⁴,¹⁵. En nuestro estudio se presentaron las siguientes complicaciones: lesión de vaso pulmonar, hemotórax asociado al catéter subclavio derecho durante la anestesia, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (en el paciente con implante de válvula Melody en posición mitral) y un implante infructuoso de la válvula Myval en el TSVD, decidiendo alojarla en la cava inferior e implantar una segunda válvula en el mismo tiempo. Ningún paciente presentó endocarditis en el seguimiento.

Este estudio tiene como limitaciones que es un estudio descriptivo retrospectivo y que el seguimiento clínico fue por vía telefónica en algunos casos, pues no todos los pacientes tuvieron controles a mediano o largo plazo en el centro de atención donde se realizó el IPVP.

Conclusiones

El IPVP es una alternativa menos invasiva de intervención en el TSVD en comparación con la cirugía en pacientes seleccionados, y representa una opción viable con resultados seguros y eficaces (procedimiento mínimamente invasivo, menor estancia hospitalaria y mejoría de la clase funcional). En este estudio, las cardiopatías congénitas más frecuentes fueron la tetralogía de Fallot y la estenosis valvular pulmonar. El tipo de lesión predominante más frecuente fue la estenosis pulmonar. La clase funcional mostró una mejoría importante posterior al IPVP. Cabe destacar que en un caso se decidió el implante de una válvula Melody en posición mitral como alternativa a la opción quirúrgica por las condiciones del paciente. Hasta donde se tiene conocimiento, esta es la serie de IPVP más grande en Colombia hasta la fecha. Es importante dar a conocer la trayectoria de los centros cardiovasculares de Colombia y Latinoamérica que están trabajando en el IPVP con el fin de mejorar la experiencia y los resultados de este procedimiento, así como la calidad de vida de los pacientes.