Introducción

La ateroesclerosis es una enfermedad crónica, generalizada y progresiva, que afecta sobre todo a las arterias de mediano tamaño¹. La enfermedad coronaria se define como un proceso fisiopatológico caracterizado por la acumulación de placa ateroesclerótica obstructiva o no obstructiva en las arterias epicárdicas², y continúa siendo la principal causa de mortalidad en todo el mundo³. La enfermedad coronaria se puede presentar con periodos largos de estabilidad (síndromes coronarios crónicos) o desestabilizarse en cualquier momento como consecuencia de un evento aterotrombótico agudo causado por la rotura o la erosión de la placa (síndromes coronarios agudos)⁴.

En México, y en el resto del mundo, las enfermedades cardiacas siguen siendo la primera causa de mortalidad, lideradas por la cardiopatía isquémica⁵.

Los síndromes coronarios agudos, cuando se complican con disfunción del ventrículo derecho (VD), se asocian a mayor morbimortalidad y más días de estancia intrahospitalaria⁶. En 1978, Isner y Roberts⁷ propusieron una clasificación histopatológica del infarto de VD, en la que incluyeron cuatro grados, representados de la siguiente manera:

De acuerdo con esta clasificación, a mayor masa ventricular derecha con necrosis, mayores son las alteraciones hemodinámicas, destacando la importancia de la reperfusión exitosa temprana, que está representada por las siguientes formas de tratamiento:

El VD es menos susceptible a sufrir un infarto en comparación con el ventrículo izquierdo (VI) debido a que sus paredes son más delgadas y no tienen una gran demanda de presión en ausencia de hipertensión pulmonar, lo que conlleva un menor consumo de oxígeno. Sin embargo, esta característica lo hace más propenso a ser afectado en casos de IAMCEST, que se desarrolla en alrededor del 20% de los pacientes después de un infarto y puede llegar a tasas de hasta el 50% en los infartos de localización inferior. La obstrucción proximal de la arteria coronaria derecha es la que afecta típicamente la función del VD, aunque también puede dañarse en los infartos con la arteria descendente anterior como causante. Esta situación generalmente ocurre en asociación con un infarto inferior de VI. La arteria descendente anterior irriga el ápex del VD y la pared anterior contigua al septo anterior de este. Sin embargo, en pacientes con un sistema coronario dominante izquierdo, que se presenta en aproximadamente el 15% de la población general, y en aquellos con una obstrucción crónica de la arteria coronaria derecha proximal y un flujo sanguíneo colateral significativo desde la arteria coronaria descendente anterior izquierda o la arteria circunfleja, más del 50% de la pared libre del VD puede ser suministrada por la circulación coronaria izquierda¹⁴. La reperfusión temprana mediante ICP primaria o terapia fibrinolítica se considera el tratamiento de elección, ya que esto puede preservar tanto la función ventricular derecha como la izquierda y reducir la morbimortalidad. Los pacientes en quienes se logra la reperfusión temperana exitosa muestran típicamente una notable mejoría en el perfil hemodinámico en las primeras 24 horas, y una rápida y completa recuperación de la función del VD. Los pacientes reperfundidos con éxito tienen una incidencia mucho menor de bradiarritmias sostenidas, taquiarritmias e hipotensión, lo que se traduce en una excelente supervivencia a corto y largo plazo¹⁵.

Con los datos expuestos, surge la interrogante de evaluar la función del VD en pacientes que son sometidos a una de las dos estrategias de reperfusión primaria, teniendo en cuenta que en México la más utilizada es la farmacológica¹⁶.

El método de referencia para valorar la función del VD es la resonancia magnética, pero está poco disponible, es necesario trasladar al paciente y puede generar nefrotoxicidad, por lo que el ecocardiograma transtorácico se convierte en una herramienta fundamental. Para poder identificar la localización del infarto, la American Society of Echocardiography¹⁷ recomienda dividir el VI en 16 segmentos, y la American Heart Association en 17 segmentos, lo que permite estimar la probable arteria causante del infarto y sirve como herramienta pronóstica.

Los parámetros de evaluación del VD con importancia pronóstica son la fracción de acortamiento del VD, la velocidad de S' en el anillo tricuspídeo, el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo, el strain longitudinal, el acoplamiento ventriculoarterial derecho y el índice de Tei del VD.

En los pacientes con infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST, los parámetros disfuncionales del VD son predictores independientes de eventos adversos cardiacos mayores en los primeros 30 días después del infarto¹⁸. A pesar de que existe evidencia sólida del beneficio de la reperfusión temprana, la mayoría de esta se basa en pacientes con infarto del VI, y la estrategia ideal para los IAMCEST con involucro del VD permanece sin aclararse.

Método

Estudio observacional, retrospectivo, transversal, en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados coronarios del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, con diagnóstico de IAMCEST y tratados con angioplastia primaria o con estrategia farmacoinvasiva (trombólisis + angioplastia de la arteria causante del infarto en las primeras 48 horas), durante el periodo comprendido entre febrero de 2021 y febrero de 2022, y con ecocardiograma transtorácico efectuado en las instalaciones de instituto.

Los criterios de inclusión fueron edad mayor de 18 años, ambos sexos, con diagnóstico de IAMCEST y que hubieran recibido tratamiento de reperfusión con angioplastia primaria o estrategia farmacoinvasiva, y que contaran con ecocardiograma durante la hospitalización. Los criterios de exclusión fueron infarto no reperfundido, pacientes en quienes no se hubieran valorado los parámetros de función del VD, pacientes con mala ventana ecocardiografica y embarazadas.

Se utilizó estadística descriptiva con medidas de tendencia central y de dispersión de los datos a través de medias y desviación estándar para el caso de variables continuas, y con frecuencias y proporciones para las variables categóricas. Para la comparación entre grupos se aplicaron la prueba t de Student para grupos independientes en el caso de las variables continuas y la prueba χ² en el caso de las variables categóricas.

Resultados

Se analizaron las características basales de los pacientes sometidos a estrategia farmacoinvasiva o a angioplastia primaria en el periodo comprendido entre febrero de 2021 y febrero de 2022, y se analizaron la edad, el sexo, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes, la dislipidemia, el tiempo total de isquemia y la arteria afectada. Los resultados se detallan en la tabla 1, donde los grupos comparados resultaron homogéneos, ya que no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ellos. En la tabla 2, se presenta la distribución de casos según la arteria identificada como responsable del infarto, junto con la presencia de extensión al ventrículo derecho. Se observa que no existe una diferencia estadísticamente significativa entre el territorio afectado y la estrategia de reperfusión utilizada. Del mismo modo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos con y sin extensión al ventrículo derecho (p = 0.32).

En la tabla 3, se detalla el número de pacientes que desarrollaron insuficiencia cardíaca, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las dos estrategias (p = 0.65). En cuanto a la tabla 4, se observa que el tiempo total de isquemia al que estuvieron sometidos los pacientes de ambas estrategias de reperfusión fue muy similar, sin haber presentado diferencias estadísticamente significativas (p = 0.96).

Se observó una diferencia significativa en el volumen telesistólico del VI (60.67 vs. 72.05 ml/m²; p = 0.0001) y en la fracción de eyección del VI (52.13 vs. 46.88%; p = 0.0001) entre el grupo de estrategia farmacoinvasiva y el grupo de angioplastia primaria. También se evidenciaron mayor presión sistólica de la arteria pulmonar y Vmax IT para el grupo de estrategia farmacoinvasiva; sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en las demás variables analizadas (volumen telediastólico del VI, velocidad máxima de la insuficiencia tricuspídea, gradiente de la insuficiencia tricuspídea, presión sistólica de la arteria pulmonar, Tei del VD y acoplamiento ventricular derecho) entre ambos grupos (Tabla 5).

Discusión

El presente estudio evaluó dos estrategias de tratamiento para pacientes con IAMCEST, la farmacoinvasiva y la angioplastia primaria, y buscó determinar si existen diferencias en los parámetros de función del VD. Se encontaron valores con diferencia estadísticamente significativa entre el strain global longitudinal, la velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea y la presión sistólica de la arteria pulmonar entre los dos grupos de tratamiento (p = 0.03838). No obstante, los promedios de strain global longitudinal para ambas estrategias de tratamiento son similares (−15.972 con la farmacoinvasiva y –14.25825 con la ICP) y los intervalos de confianza para ambos grupos se superponen, lo que sugiere que las diferencias podrían no ser clínicamente relevantes.

Se observó una situación similar en cuanto a las diferencias en la velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea y en la presión sistólica de la arteria pulmonar.

Los resultados de este estudio sugieren que tanto la estrategia farmacoinvasiva como la angioplastia primaria pueden ser opciones válidas para tratar pacientes con IAMCEST y disfunción del VD. Es importante tener en cuenta que este estudio tiene limitaciones, como su diseño retrospectivo y su tamaño muestral, que pueden afectar la generalización de los resultados y deben ser consideradas al interpretar los hallazgos.

Conclusiones

En los pacientes con IAMCEST que se someten a estrategia farmacoinvasiva, en comparación con los tratados con angioplastia primaria, no existe diferencia significativa en los principales parámetros de función del VD.