Introducción

La hipertensión arterial es un síndrome de etiología múltiple, con daño vascular sistémico y de alta morbimortalidad¹-⁷. El control impacta en la prevención de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares⁵,⁸. En torno al control, la decisión terapéutica es importante, pero la adherencia a lo prescrito es indispensable²,⁹,¹⁰. La adherencia es multifactorial; en relación al paciente, las creencias sobre lo prescrito y la concepción de la enfermedad determinan la adherencia. Las formas de medir la adherencia son variadas¹¹-¹⁷.

El modelo de creencias en salud ha generado posturas encontradas y como producto de esta discusión se creó el Illness Perception Questionnaire (IPQ), en el que se propone que la información disponible aporta una visión general que determina las estrategias para enfrentar la enfermedad¹⁸,¹⁹.

De igual forma, las creencias en torno al tratamiento son parte de los modelos mentales. En ellos existe una visión personal en torno a los beneficios y las consecuencias negativas de tomar fármacos. El instrumento Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) valora las creencias y las preocupaciones sobre la medicación²,⁵,⁹,¹⁴,²⁰,²¹.

En este contexto, el objetivo de este artículo es comparar las creencias de la enfermedad y las creencias de la medicación en pacientes con hipertensión arterial con y sin adherencia al tratamiento.

Método

Se realizó un estudio transversal comparativo en pacientes hipertensos en una Unidad Médica de la ciudad de Querétaro, México, pertenecientes a una Institución de Seguridad Social, previa autorización del Comité de Ética.

Se incluyeron en el estudio pacientes adultos de 20 años y más (adoptando como referencia la edad propuesta en la Encuesta Nacional de Salud para estudiar la hipertensión), con 1 año o más en tratamiento farmacológico antihipertensivo (asumiendo que este lapso de tiempo es suficiente para establecer conductas y generar posturas en torno al tema), que supieran leer y escribir, y que firmaran el consentimiento informado. Fueron excluidos los pacientes hipertensos con diabetes mellitus, otra endocrinopatía, enfermedad renal crónica (estadio 3a o superior), enfermedad oncológica o enfermedad reumatológica, y los pacientes con discapacidad que les impidiera el llenado del instrumento. No hubo pacientes eliminados²².

Se integraron dos grupos: uno con adherencia y otro sin adherencia al tratamiento farmacológico. Esta se determinó con el test de Morisky-Green¹⁷ validado en su versión en español por Val Jiménez, et al.²³ (alfa de Cronbach de 0.75). El test de Morisky-Green incluye cuatro preguntas con opción de respuesta dicotómica (sí y no), y se consideró adherencia cuando la respuesta a las cuatro preguntas fue «no».

El tamaño de muestra se calculó con la fórmula de porcentajes para dos poblaciones, con un nivel de confianza del 95% (Zα = 1.64), un poder de la prueba del 80% (Zβ = 0.84), una prevalencia de creencia adecuada de la enfermedad en el grupo de pacientes adherentes del 65% (p1 = 0.65) y una prevalencia de creencia adecuada de la enfermedad en el grupo de pacientes no adherentes del 50% (p2 = 0.50). El total del tamaño de muestra calculado correspondió a 130 por grupo; sin embargo, se trabajó con 137 pacientes con adherencia al tratamiento y 129 pacientes sin adherencia al tratamiento.

La técnica muestral fue no probabilística por cuota, empleando como marco muestral el listado de pacientes presentes en la sala de espera de la unidad médica el día en que se recabó la información.

Se estudiaron variables sociodemográficas, edad (en años), sexo (determinado por las características sexuales secundarias) y escolaridad (grado escolar máximo alcanzado en el sistema educativo nacional). También se estudió el tiempo de evolución de la hipertensión (en años). Esta información se obtuvo mediante interrogatorio directo al paciente.

Para evaluar las creencias de la enfermedad se empleó el Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ) validado para población mexicana (alfa de Cronbach 0.67)¹³. Las creencias sobre la medicación se determinaron empleando el BMQ (alfa de Cronbach 0.70).²⁰

Las variables creencias de la enfermedad y creencias de la medicación se integraron en una variable de tres categorías. Cuando el paciente presentó creencias adecuadas de la enfermedad y creencias de beneficio de la medicación se integró en la primera categoría; cuando presentó una de esas características y la otra no, se integró a la segunda categoría; y cuando el paciente presentó creencias inadecuadas de la enfermedad y creencias de daño de la medicación se integró a la tercera categoría. Es decir:

En un segundo momento, la categoría 2 se eliminó y la variable quedó integrada con dos categorías:

A la categoría 1 se añadió la categoría 10 años o más de evolución de la hipertensión arterial, y a la categoría 3 se añadió la categoría menos de 10 años de evolución de la hipertensión arterial.

Para comparar la edad en los grupos con y sin adherencia se empleó la prueba t para poblaciones independientes; el sexo y la escolaridad se compararon con la prueba de ji al cuadrado y razón de momios; la variable tiempo de evolución de la hipertensión no presentó distribución normal y fue comparada con la prueba de Mann-Whitney.

Para comparar las creencias de la enfermedad y las creencias sobre la medicación en pacientes con adherencia y sin adherencia al tratamiento se utilizó la prueba de ji al cuadrado.

La comparación de las creencias de la enfermedad y las creencias sobre la medicación en los pacientes con adherencia y los pacientes sin adherencia al tratamiento se realizó con la prueba de ji al cuadrado, razón de momios e intervalos de confianza para la razón de momios; estas mismas pruebas se utilizaron cuando las variables creencias de la enfermedad y creencias sobre la medicación se agruparon con la variable tiempo de evolución de la hipertensión arterial.

Se eligieron los días de la semana para asistir a la Unidad Médica, al llegar se identificaron en la sala de espera los pacientes con 20 años o más, se acudió a ellos y se les interrogó sobre el antecedente personal de hipertensión. Ante una respuesta positiva se les informó del proyecto de investigación y se les invitó a participar. Cuando el paciente aceptó, se le invitó a pasar al consultorio para firmar el consentimiento informado y realizar la entrevista. Este procedimiento se repitió hasta completar el tamaño de la muestra de pacientes con y sin adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo.

Resultados

Discusión

La realidad evidencia que el control del paciente hipertenso no es el adecuado²⁴, condición que se traduce en un escenario catastrófico para los servicios de salud, porque significa un fracaso a pesar del avance tecnológico y de la amplia gama farmacológica disponible; y para el paciente, por el deterioro de las condiciones clínicas en el corto, mediano y largo plazo. Ante este escenario, la conducta adherente del paciente a lo prescrito es una posibilidad, y en este tenor, las creencias que se tienen en torno a la enfermedad y la medicación. En ello radica la importancia de este artículo, porque en él se aborda la relación de las creencias con la adherencia al tratamiento.

Se podría considerar que la selección de la muestra es una limitante del estudio, asumiendo que se trata de pacientes que acuden al servicio de salud a demandar tratamiento antihipertensivo. Ante este escenario, sería contradictorio plantear que alguien que demanda atención médica no se apegue a la prescripción, pero esto es una realidad no solo en el caso de la hipertensión arterial¹⁶, pues incluso en eventos agudos el tratamiento es suspendido unilateralmente por el paciente al desaparecer la sintomatología; ejemplo de ello son los procesos infecciosos agudos en los cuales no se terminan los esquemas propuestos²⁵.

Hablar de percepcionesy creencias en torno a la salud es complejo. Es una perspectiva cualitativa que involucra los aspectos subjetivos de la introyección del paciente, pero en la actualidad existen instrumentos que facilitan el abordaje¹³,²⁰. En este escenario, los instrumentos empleados tienen por referencia el «Modelo de creencias en salud», que integra teorías cognitivas y conductuales con el fin de explicar la opinión en torno a los medicamentos y, por lo tanto, las decisiones en la adherencia al tratamiento, y el «Modelo de autorregulación», que se enfoca en los procesos paralelos cognitivo y emocional del individuo para afrontar, evaluar y percibir la enfermedad, propuesta que invita a incorporar al proceso salud-enfermedad lo complejo de la conducta humana y el papel que le corresponde, y sugerir con ello que el abordaje médico no debe contemplar exclusivamente el aspecto orgánico del enfermo¹⁸.

Es verdad que las creencias en torno a la enfermedad y la medicación se modifican a lo largo del tiempo. Es un proceso histórico socialmente determinado, y desde ese punto de vista los resultados presentados en este artículo podrían ser cuestionados en otro momento del tiempo, pero pueden aplicar para el aquí y el ahora, en aras de identificar áreas de oportunidad para promover la mejora en la adherencia.

En este estudio se encontró una alta probabilidad de asociación entre las creencias de la enfermedad y la adherencia, pero esta tendencia no fue clara cuando se analizaron las creencias de la medicación. Estos resultados pueden sugerir que el paciente cuenta con información de la enfermedad que ha procesado y ha incorporado a su marco conceptual, pero le falta información farmacológica o desconfía de la disponible. Este planteamiento, evidentemente, es una hipótesis que debe ser comprobada antes de afirmar lo señalado, lo cual será tema de otra investigación.

Las creencias del individuo en torno a los procesos de la vida no se dan de manera aislada, sino que mantienen una relación estrecha, independientemente de que se tengan opiniones diferentes; planteamiento que en este artículo se hace evidente cuando las creencias en torno a la enfermedad y las creencias en torno a la medicación presentan distintos resultados al relacionarlas con la adherencia. Es en este momento cuando el análisis conjunto de las creencias de la enfermedad y las creencias de la medicación adquiere relevancia, por ser un análisis más específico de la relación que hay entre creencias y adherencia.

En una enfermedad crónica, como la hipertensión arterial, el tiempo de evolución se asocia con mayor probabilidad de exposición a información, que al incorporar al esquema de valores, ajustado por la experiencia vivida, puede moldear las creencias del individuo y en consecuencia modificar la adherencia. Esa tendencia se sugiere en esta investigación, pero hay que ser cauto en la interpretación, pues el diseño realizado no permite hablar de causalidad al ser un diseño transversal analítico que busca asociación. Desde esta perspectiva se puede plantear que existe una alta probabilidad de encontrar asociación entre la adherencia al tratamiento antihipertensivo y las creencias adecuadas de la enfermedad, las creencias de beneficio de la medicación y tener 10 años o más con hipertensión arterial. Si este resultado se ubica en el contexto del modelo de creencias en salud¹⁸,²⁰ se podría apoyar la hipótesis, pero definitivamente será necesario realizar un diseño de causalidad para asegurarlo.

Conclusiones

Se puede señalar que existe una alta probabilidad de asociación de la adherencia al tratamiento antihipertensivo con las creencias adecuadas de la enfermedad y las creencias de beneficio de la medicación en los pacientes con hipertensión arterial sistémica.