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Introducción
La evaluación preoperatoria ha cobrado relevancia en la última década debido a los avances tecnológicos en la medicina, principalmente en los siguientes puntos:
El incremento en el número de pacientes de mayor edad.
El aumento de la cirugía ambulatoria.
El desarrollo de tecnología para realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera del quirófano requiriendo sedación o anestesia en ellos.
Cirugías muy complejas y de larga duración.
La necesidad de contención de costos.
Una adecuada valoración preoperatoria es responsabilidad del equipo quirúrgico-anestésico. Ésta permite conocer los antecedentes del paciente, identificar factores de riesgo modificables y desarrollar un plan quirúrgico-anestésico en relación a los hallazgos para disminuir la morbimortalidad perioperatoria; educar, evitar retrasos o suspensiones innecesarias; así como coordinar interconsultas si el paciente lo requiere.1
El sistema de clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA-PS, por sus siglas en inglés) es el método de evaluación que sigue siendo ampliamente usado como estratificación de riesgo por todo el personal médico involucrado en la valoración prequirúrgica (cirujanos, anestesiólogos, internistas, cardiólogos) previo al procedimiento quirúrgico anestésico.2 El concepto de clasificación de la ASA-PS surgió en 1940 por la Sociedad Americana de Anestesiólogos como una evaluación y registro subjetivo preoperatorio del estado general del paciente antes del procedimiento quirúrgico, estratificando la gravedad de la enfermedad en seis categorías, para proporcionar una terminología común. En 1961, Dripps y colaboradores modificaron la clasificación, denominándola sistema de puntuación del estado físico. En 1962, se realizaron cambios agregando la letra “E” para el registro de cirugías de emergencia. En la actualidad, consiste en seis categorías, donde la sexta corresponde al paciente con muerte cerebral y candidato a donación de órganos (Tabla 1).2,3
Tabla 1: Sistema de Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA-PS). (Última aprobación por la cámara de delegados de la ASA el 15 de octubre de 2014).
| Clasificación ASA-PS | Definición | Ejemplos |
|---|---|---|
| ASA I | Paciente sano | Saludable, no fumador, no bebe o la ingesta de alcohol es mínima |
| ASA II | Paciente con enfermedad sistémica leve | Enfermedades leves, pero sin limitaciones funcionales. Fumador, bebedor de alcohol, embarazo, obesidad (IMC < 40), diabetes mellitus, hipertensión arterial bien controladas, enfermedad pulmonar leve |
| ASA III | Paciente con enfermedad sistémica grave | Una o más enfermedades moderadas a severas con limitación funcional. Diabetes mellitus o hipertensión arterial mal controlada, obesidad mórbida (IMC > 40), hepatitis activa, alcoholismo, marcapasos, moderada reducción de la fracción de eyección, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, infarto al miocardio > 3 meses |
| ASA IV | Paciente con enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida | Enfermedad grave mal controlada o en etapa final, incapacitante, posible riesgo de muerte. Infarto al miocardio < 3 meses, isquemia cardiaca permanente o disfunción severa de la válvula, reducción severa de la fracción de eyección, sepsis, insuficiencia renal crónica no sometidos a diálisis regularmente programada, coagulación intravascular diseminada |
| ASA V | Paciente moribundo que no se espera que sobreviva en las siguientes 24 horas con o sin cirugía | Riesgo inminente de muerte. Ruptura de aneurisma abdominal o torácico, trauma masivo, hemorragia intracraneal, isquemia intestinal o disfunción orgánica múltiple |
| ASA VI | Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos para donación | Donador de órganos |
La adición de “E” denota la cirugía de emergencia (una emergencia se define como existente cuando la demora en el tratamiento del paciente conduciría a un aumento significativo de la amenaza a la vida o parte del cuerpo).
Adaptado de: https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system.
Esta clasificación es exclusivamente para valorar la condición física de los sujetos con patología quirúrgica antes de un procedimiento anestésico, no evalúa riesgo quirúrgico. El riesgo quirúrgico es diferente debido al tipo de intervención, pero la condición física del paciente es la misma antes y después del procedimiento quirúrgico. No obstante, entre los especialistas existen inconsistencias al llevar a cabo esta puntuación, ya que carece de especificidad y conduce a una interpretación clínica inespecífica debido a su incorrecta utilización como predictor de riesgo quirúrgico.4,5 Un estudio sobre la variabilidad de esta clasificación, reportó que, de 70 sujetos del personal de anestesia, 89% indicó el uso de la clasificación de la ASA-PS como indicador de riesgo anestésico y 49% de riesgo quirúrgico.6
La clasificación errónea del estado físico de la ASA-PS tiene implicaciones significativas para los pacientes y su evaluación preoperatoria para determinar qué exámenes preoperatorios deben realizarse de forma rutinaria.7,8 Independientemente del estado de salud actual del paciente, una evaluación preoperatoria es crucial para la planificación de la cirugía y reconocer posibles complicaciones posoperatorias. Una evaluación amplia incluye identificar aquellas condiciones que puedan predisponer al paciente a riesgos e identificar complicaciones que no son directamente relacionadas con el procedimiento quirúrgico.9-11
En la literatura, hay innumerables artículos que muestran que una adecuada evaluación preoperatoria incide en disminución en los costos, menor tasa de suspensiones de cirugía y disminución en la estancia intrahospitalaria.11-13
Material y métodos
Se realizó una investigación de tipo descriptivo, observacional y transversal en el Hospital Ángeles Clínica Londres, durante el periodo de abril-mayo de 2023 se aplicó un cuestionario incluyendo 12 escenarios clínicos hipotéticos en especialistas involucrados en la valoración preanestésica (anestesiología, medicina interna, cirugía, cardiología) con el fin de analizar la variación interobservador de la escala ASA-PS y su uso para protocolizar al paciente quirúrgico.
Para la descripción de las variables, se utilizó frecuencia absoluta y relativa expresada en porcentaje para las variables cualitativas. Para las variables cuantitativas, se calculó la media con su desviación estándar. Posteriormente, se compararon las características de los pacientes, usando la prueba t de Student para diferencia de medias si cumplen con distribución normal, de lo contrario se hará la prueba U de Mann-Whitney para no pareadas. Para las variables categóricas se utilizó la prueba de χ2 o test exacto de Fisher. Un valor de p < 0.05 será considerado estadísticamente significativo.
Resultados
Se ingresaron un total de 80 médicos especialistas encuestados, de los cuales de anestesiología fueron 40.7%, cirugía 12.3%, medicina interna 16.4%, cardiología 29.6%; la evaluación de ASA para riesgo quirúrgico fue 8.6%, riesgo anestésico 21.3%, estado físico del paciente 46.9%, todas las anteriores 22.2%. Posteriormente, se contestó por reactivo dando un puntaje por especialidad, los detalles se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2: Resultados generales cuestionario (N = 80).
| n (%) | |
|---|---|
| Especialidad | |
| Anestesiología | 33 (40.7) |
| Cirugía | 10 (12.3) |
| Medicina interna | 13 (16.4) |
| Cardiología | 24 (29.6) |
| ¿Qué evalúa el ASA-PS? | |
| Riesgo quirúrgico | 7 (8.6) |
| Riesgo anestésico | 17 (21.3) |
| Estado físico del paciente | 38 (46.9) |
| Todas las anteriores | 18 (22.2) |
| Tienen conocimiento sobre la modificación ASA-PS en 2016 | |
| Sí | 25 (30.9) |
| No | 55 (67.9) |
| Consideran tener la clasificación con ejemplos al alcance | |
| Sí | 74 (91.4) |
| No | 6 (7.4) |
| Solicita estudios adicionales dependiendo del ASA-PS | |
| Sí | 64 (79.0) |
| No | 16 (19.8) |
| Solicita estudios adicionales dependido del procedimiento quirúrgico | |
| Sí | 68 (84.0) |
| No | 12 (14.8) |
| ¿A qué ASA-PS le solicitan estudios? | |
| I | 1 (1.2) |
| II | 7 (8.6) |
| ≥ III | 72 (88.9) |
Se analizó el porcentaje de médicos especialistas que conocen la actualización (modificación) de la ASA, siendo 25 (30.9%), las especialidades que presentaron similitud fueron anestesiología con medicina interna.
Sesenta y ocho (84%) encuestados solicitaron estudios adicionales dependiendo el procedimiento quirúrgico, 79% solicitaron estudios adicionales dependiendo del ASA y el puntaje de ASA que más estudios adicionales solicitaron fue ASA III con 88.9%, ASA II con 8.6% y ASA I con 1.2% (Tabla 2).
Además, se analizó comparando el puntaje de ASA de acuerdo a las especialidades por cada caso, por ejemplo, para el caso 3 se observa la evaluación de ASA coincide entre anestesiología y medicina interna alcanzando una p = 0.001, al igual que el reactivo 4 mismas especialidades anestesiología con medicina interna p = 0.030, reactivo 6 con una p = 0.014; y por último el reactivo 7 donde se describe entre anestesiología, medicina interna y cardiología con una p = 0.028; en el reactivo 12 nuevamente observamos relación con anestesiología y medicina interna, p = 0.016; los demás reactivos (variables) no alcanzaron significancia estadística (Tabla 3).
Tabla 3: Resultados por caso.
| ASA I n (%) |
ASA II n (%) |
ASA III n (%) |
ASA IV n (%) |
ASA V n (%) |
ASA VI n (%) |
p | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 0.001 | ||||||
| Anestesiología | 3 (10.7) | 24 (55.8) | 6 (7.4) | 0 (0.0) | – | – | |
| Cirugía | 8 (9.8) | 4 (4.9) | 0 (0.0) | 1 (1.2) | – | – | |
| Medicina interna | 10 (12.3) | 12 (14.8) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | – | – | |
| Cardiología | 7 (8.6) | 3 (3.7) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | – | - | |
| Caso 2 | 0.030 | ||||||
| Anestesiología | 10 (12.3) | 17 (20.9) | 6 (7.4) | – | – | – | |
| Cirugía | 9 (11.1) | 1 (1.2) | 0 (0.0) | – | – | – | |
| Medicina interna | 12 (14.8) | 3 (3.7) | 1 (1.2) | – | – | – | |
| Cardiología | 9 (11.1) | 10 (12.3) | 2 (2.4) | – | – | – | |
| Caso 3 | 0.232 | ||||||
| Anestesiología | 4 (4.9) | 17 (20.9) | 12 (14.8) | 0 (0.0) | – | – | |
| Cirugía | 3 (10.7) | 6 (7.4) | 1 (1.2) | 0 (0.0) | – | – | |
| Medicina interna | 4 (4.9) | 4 (4.9) | 5 (6.1) | 1 (1.2) | – | – | |
| Cardiología | 3 (3.7) | 15 (18.5) | 3 (3.7) | 2 (2.4) | – | – | |
| Caso 4 | 0.014 | ||||||
| Anestesiología | 0 (0.0) | 9 (11.1) | 18 (22.2) | 6 (7.4) | 0 (0.0) | – | |
| Cirugía | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 3 (10.7) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | – | |
| Medicina interna | 0 (0.0) | 6 (7.4) | 9 (11.1) | 1 (1.2) | 3 (3.7) | – | |
| Cardiología | 0 (0.0) | 5 (6.1) | 8 (9.8) | 8 (9.8) | 2 (2.4) | – | |
| Caso 5 | 0.028 | ||||||
| Anestesiología | 0 (0.0) | 30 (37) | 1 (1.2) | 2 (2.4) | – | – | |
| Cirugía | 0 (0.0) | 4 (4.9) | 1 (1.2) | 0 (0.0) | – | – | |
| Medicina interna | 1 (1.2) | 16 (19.7) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | – | – | |
| Cardiología | 4 (4.9) | 13 (16) | 7 (8.6) | 0 (0.0) | – | – | |
| Caso 6 | 0.437 | ||||||
| Anestesiología | 21 (25.9) | 12 (14.8) | 0 (0.0) | – | – | – | |
| Cirugía | 6 (7.4) | 9 (11.1) | 2 (2.4) | – | – | – | |
| Medicina interna | 13 (16.0) | 6 (7.4) | 0 (0.0) | – | – | – | |
| Cardiología | 8 (9.8) | 2 (2.4) | 1 (1.2) | – | – | – | |
| Caso 7 | 0.267 | ||||||
| Anestesiología | 2 (2.4) | 26 (32) | 5 (6.1) | – | – | – | |
| Cirugía | 2 (2.4) | 8 (9.8) | 1 (1.2) | – | – | – | |
| Medicina interna | 7 (8.6) | 16 (19.7) | 3 (3.7) | – | – | – | |
| Cardiología | 8 (9.8) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | – | – | – | |
| Caso 8 | 0.419 | ||||||
| Anestesiología | 1 (1.2) | 12 (14.8) | 15 (18.5) | 5 (6.1) | – | – | |
| Cirugía | 0 (0.0) | 1 (1.2) | 9 (11.1) | 3 (3.7) | – | – | |
| Medicina interna | 0 (0.0) | 7 (8.6) | 11 (13.5) | 6 (7.4) | – | – | |
| Cardiología | 0 (0.0) | 5 (6.1) | 5 (6.1) | 0 (0.0) | – | – | |
| Caso 9 | 0.237 | ||||||
| Anestesiología | 1 (1.2) | 0 (0.0) | 5 (6.1) | 20 (24.6) | 7 (8.6) | 0 (0.0) | |
| Cirugía | 3 (3.7) | 1 (1.2) | 5 (6.1) | 3 (3.7) | 1 (1.2) | 0 (0.0) | |
| Medicina interna | 3 (3.7) | 1 (1.2) | 5 (6.1) | 9 (11.1) | 5 (6.1) | 1 (1.2) | |
| Cardiología | 0 (0.0) | 1 (1.2) | 1 (1.2) | 6 (7.4) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | |
| Caso 10 | 0.016 | ||||||
| Anestesiología | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 25 (30.8) | 5 (6.1) | 0 (0.0) | – | |
| Cirugía | 0 (0.0) | 4 (4.9) | 5 (6.1) | 3 (3.7) | 1 (1.2) | – | |
| Medicina interna | 0 (0.0) | 1 (1.2) | 14 (17.2) | 9 (11.1) | 0 (0.0) | – | |
| Cardiología | 0 (0.0) | 1 (1.2) | 4 (4.9) | 5 (6.1) | 0 (0.0) | – | |
| Caso 11 | 0.422 | ||||||
| Anestesiología | 0 (0.0) | 15 (18.5) | 16 (19.7) | 2 (2.4) | – | – | |
| Cirugía | 0 (0.0) | 6 (7.4) | 6 (7.4) | 1 (1.2) | – | – | |
| Medicina interna | 3 (3.7) | 3 (3.7) | 3 (3.7) | 4 (4.9) | – | – | |
| Cardiología | 4 (4.9) | 2 (2.4) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | – | – | |
| Caso 12 | 0.485 | ||||||
| Anestesiología | 1 (1.2) | 0 (0.0) | 2 (2.4) | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 24 (29) | |
| Cirugía | 6 (7.4) | 1 (1.2) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 2 (2.4) | 4 (4.9) | |
| Medicina interna | 0 (0.0) | 3 (3.7) | 0 (0.0) | 1 (1.2) | 13 (16) | 7 (8.6) | |
| Cardiología | 1 (1.2) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 2 (2.4) | 4 (4.9) |
Discusión
El presente estudio evaluó la variabilidad interobservador al aplicar la clasificación ASA-PS entre las distintas especialidades médicas en la valoración preoperatoria del paciente quirúrgico. Los hallazgos subrayan la existencia de diferencias significativas entre las especialidades evaluadas al interpretar y aplicar la escala ASA-PS, esto puede tener implicaciones clínicas importantes al momento de protocolizar al paciente quirúrgico.
En distintos estudios previos se ha señalado la subjetividad inherente en la clasificación ASA-PS y la variabilidad interobservador que surge al utilizar esta escala.13,14 Los anestesiólogos al ser la especialidad que realiza la valoración integral del paciente previo a su ingreso a quirófano tiende a clasificar con mayor uniformidad a los pacientes en comparación con otras especialidades, las cuales muestran mayor dispersión en sus clasificaciones.14,15 Podemos observar que en los casos 1, 2, 4, 5 y 10 se muestran diferencias significativas en la clasificación entre especialidades, lo que podría indicar una falta de consenso al momento de la valoración. Asimismo, podemos observar cómo algunos consideran el solicitar estudios dependiendo del ASA-PS, por lo tanto, al no haber un claro consenso al clasificar a nuestros pacientes, se pudieran solicitar menos estudios de los que el anestesiólogo requiere para una adecuada valoración. Esto refuerza la necesidad de una valoración integral por parte de todo el equipo quirúrgico, lo que permitirá la identificación de factores de riesgo específicos, como comorbilidades cardiovasculares, respiratorias y metabólicas, que afectan directamente la morbimortalidad perioperatoria.16 El enfoque multidisciplinario asegura una evaluación más precisa y personalizada del paciente, facilitando intervenciones tempranas y efectivas previo al evento quirúrgico.17
La literatura sugiere que la involucración del equipo quirúrgico completo (cirujanos, médicos internistas, cardiólogos y anestesiólogos) en la valoración preoperatoria tiene beneficios documentados que optimizan los resultados y reducen riesgos.18,19 Tan solo la integración del médico internista permite abordar de forma sistemática enfermedades crónicas que pueden influir en el curso quirúrgico, reduciendo riesgos inmediatos o a largo plazo.20,21 El estrés previo a un procedimiento quirúrgico a menudo exacerba cuadros hipertensivos, ameritando ajustes días previos a la intervención o la misma mañana. Un estudio mostró que el inicio de betabloqueadores era mejor en el preoperatorio si era indicado por el cardiólogo.19 Una evaluación preoperatoria completa reduce la cancelación de cirugías por preparaciones incompletas o hallazgos inesperados. Sin embargo, pocos estudios han comparado de manera tan directa a diferentes especialidades médicas en este contexto, lo que refuerza la relevancia de nuestros hallazgos.21
La variabilidad interobservador en la clasificación ASA observada en este estudio tiene importantes implicaciones para la práctica clínica. Una clasificación ASA inconsistente puede llevar a decisiones subóptimas en la preparación y manejo de los pacientes quirúrgicos, desde la selección de procedimientos hasta la planificación de cuidados posoperatorios.22,23 Esto no solo afecta la seguridad del paciente, sino que también tiene un impacto directo en la optimización de costos y tiempos quirúrgicos. Una mejor valoración preoperatoria, basada en la correcta aplicación de la escala ASA, permitiría una asignación más eficiente de recursos, minimizando los tiempos de preparación y ejecución de las cirugías, así como los riesgos perioperatorios.
Nuestro estudio presenta algunas limitaciones. Primero, que se basó en casos clínicos hipotéticos, lo que podría no reflejar completamente la complejidad de los casos reales que vemos en el día a día. Segundo, la muestra de especialistas puede no ser representativa de todas las instituciones, lo que limita la generalización de los resultados.
Los autores de este trabajo esperamos que este estudio sirva para que en nuestro país se puedan implementar nuevas estrategias para que el conocimiento de la escala ASA-PS no solo quede limitado al anestesiólogo, sino a todo el equipo involucrado en la valoración preoperatoria, mediante ejemplos como los que se implementaron a partir del 2016 y sirvan de guía al momento de iniciar la protocolización de nuestros pacientes previo al evento quirúrgico.24,25
Conclusión
Este estudio resalta la necesidad de una mejor protocolización del paciente para optimizar el manejo perioperatorio, reducir costos, acortar tiempos quirúrgicos y sobre todo minimizar los riesgos para el paciente. La integración activa de todo el equipo quirúrgico no solo es esencial para garantizar la seguridad del paciente, sino también para optimizar recursos y mejorar los resultados de su intervención.
