Introducción

Los pacientes pediátricos presentan consideraciones anatómicas y fisiológicas únicas en el manejo de la vía aérea, que imponen límites significativos en el tiempo de apnea, antes del inicio de la hipoxemia y la posterior bradicardia, estos efectos son más acentuados en niños menores de dos años¹.

En lactantes y niños, la técnica de inducción de la anestesia exige una cuidadosa consideración, ya sea por inhalación o intravenosa, ambas son utilizadas en anestesia pediátrica, y muchos factores influyen en la elección del método².

El uso del propofol fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) desde 1989 en menores de tres años, la dosis de inducción en niños aumenta (2-5 mg/kg) en comparación con los adultos, produce una inducción rápida y suave casi sin fenómenos de excitación, tiempo sensible al contexto relativamente corto, rapidez de la vida media terminal y baja incidencia de complicaciones postoperatorias. Los efectos adversos son cardiovasculares (bradicardia, hipotensión) y metabólicos (hiperlipidemia secundaria a la infusión)³.

Por inhalación ha sido tradicionalmente la técnica de elección, ya que la mayoría de los pacientes pediátricos tienen fobia a la aguja y es la de elección en niños con difícil acceso venoso o con vía aérea difícil, ya que permite el mantenimiento continuo de ventilación espontánea, con inducción lenta y reversibilidad fácil y rápida⁴.

Se ha demostrado ampliamente que la relajación muscular facilita la intubación traqueal y disminuye las complicaciones asociadas tanto con la laringoscopía como con la colocación del tubo endotraqueal en adultos. Sin embargo, esta práctica en niños y lactantes sigue siendo un tema de discusión entre los anestesiólogos pediatras (por el riesgo de anafilaxia asociado con estos compuestos, así como parálisis residual postoperatoria)^5),(6.

El objetivo de este estudio fue evaluar las condiciones de intubación con el uso de propofol y sevoflurano en menores de dos años en el Hospital «Dr. Aurelio Valdivieso», con la escala de Helbo-Hansen modificada por Steyn (puntaje de 5 a 10 se considera bueno a excelente) y a su vez conocer el tiempo de inducción y de apnea con cada inductor y los efectos adversos de ambos.

Material y métodos

El estudio fue experimental, ensayo clínico, aleatorización simple del tipo de inducción, incluimos a los niños con estado físico (ASA) I, II, III, menores de dos años sometidos a anestesia general y canalizados en su servicio, se les colocó monitoreo básico.

Todos los niños que en la transferencia al quirófano presentaron llanto y fueron mayores de seis meses se les administró dosis ansiolítica de midazolam 0.50 µg/kg intravenoso.

Al contar con dos grupos, los pacientes fueron asignados de manera aleatoria con una moneda: en el grupo P se administró propofol a 3.5 mg/kg intravenoso. En el grupo S realizamos técnica de inducción de alta concentración de sevoflurano a 4 vol%, flujo de gas fresco a 3 L, con previo cebamiento del circuito anestésico con flujo de gas fresco a 4 L.

Al llegar a quirófano cada paciente recibió monitoreo no invasivo, electrocardiograma, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, se registraron los signos vitales en cinco tiempos (basal, postinducción, postlaringoscopía, postintubación y a los cinco minutos de haberse intubado). A ambos grupos se les administró fentanilo a 3 µg/kg, con una latencia de tres minutos, seguido de lidocaína a 1 mg/kg, si el grupo fue P, propofol 3.5 mg/kg, o sevoflurano, al presentar apnea. El residente de tercer año realizó la laringoscopía y la intubación (fueron cuatro intubadores). La calidad de la condición de intubación fue evaluada, registrada y con la escala de Helbo-Hansen modificada por Steyn, el cual describe cinco variables: relajación mandibular, laringoscopía, cuerdas vocales, presencia de tos y movimientos de las extremidades. El anestesiólogo que realizó la intubación evaluó a cada paciente con un puntaje: total de 5 se consideró excelente, 6-10 bueno, 11-15 pobre y 16-20 mala (Tabla 1).

Definiciones: la escala evalúa la relajación de la mandíbula, con la facilidad que tiene el operador de abrir la boca del paciente sin fuerza (1 punto: completamente relajada), si aún tiene tono (2: puede abrirse la boca, pero con ligera fuerza), está tenso (3: se abre la boca con dificultad) o se encuentra rígido (4: no se puede abrir la boca).

Facilidad de la laringoscopía: al introducir la hoja de laringoscopio por el lado derecho de la boca, permite avanzar a la vallécula o deprimir la epiglotis, se llevó con facilidad (1 punto: fácil, 2 puntos: buena), dificultad para introducir la hoja (3: difícil), no se logra introducir la hoja del laringoscopio (4: imposible).

Cuerdas vocales: al observar las cuerdas vocales, éstas se encuentran abiertas (1 punto), están en movimiento, pero permite introducir el tubo endotraqueal (2 puntos), cerrándose (3 puntos) o cerradas (4 puntos).

Al introducir el tubo endotraqueal evaluamos dos variables, tos y movimiento de extremidades, otorgamos 1 punto (sin presencia de tos), 2 puntos (presencia de ésta, pero que cede inmediatamente), 3 puntos tos moderada (tos que no cede y hay que administrar más inductor) y severa (que continúa a pesar del inductor). No se debe observar movimiento de extremidades al realizar laringoscopía, al introducir el tubo endotraqueal (1 punto), ligero movimiento al introducir el tubo endotraqueal que cede (2 puntos), movimiento que no cede y hay que administrar inductor, y el movimiento que no cede (4 puntos).

La investigación fue llevada a cabo en el departamento de anestesiología del Hospital General «Dr. Aurelio Valdivieso», Oaxaca, de noviembre del 2020 a septiembre del 2021. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Institución, y llevado a cabo de acuerdo con el código ético de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki). Se obtuvo por escrito el consentimiento informado de los padres y/o tutores de los participantes.

Análisis estadístico: se realizó con análisis univariado a través de frecuencias; tendencia central y dispersión, el análisis bivariado mediante comparación de proporciones, t de Student, riesgo relativo y correlación de Pearson, se analizaron en STATA v13.

Resultados

Se realizaron 58 anestesias generales, los datos demográficos se detallan en la Tabla 2. Con respecto al tipo de inducción: el grupo P tuvo 28 (48%) niños, de los cuales 93% (26) presentaron condiciones óptimas de intubación, 7% (2) malas condiciones. El grupo S estuvo conformado por 30 niños (52%), 80% (24) mostraron condiciones óptimas y 20% (6) malas condiciones. Se premedicó al 30% (17) de los pacientes, 10 del grupo P.

Al comparar las variables de condiciones de intubación con la escala de Helbo-Hansen, la laringoscopía fue fácil en 100% de los pacientes del grupo P, de igual manera se observó mejor relajación mandibular (92.9%), cuerdas vocales abiertas y sin movimiento de extremidades (96.4%). Mientras que en el grupo S, la laringoscopía fácil fue en 90%, la relajación mandibular en 86.7%, cuerdas vocales abiertas en 83.3% y sin movimiento de extremidades en 86.7%.

La diferencia entre el tiempo de apnea con ambos inductores en el que se pudo realizar la intubación fue estadísticamente significativa (p = 0.000) (Tabla 3). No se observaron complicaciones de la vía aérea (broncoespasmo, laringoespasmo) en los 58 pacientes.

En el comportamiento hemodinámico en los tiempos medidos, no hubo cambios con significancia estadística en las variables frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial media (PAM) en ambos inductores (Tabla 4), a diferencia de la SO₂ postinducción con propofol (96 ± 3) y sevoflurano (95 ± 2) y postintubación 90 ± 9 y 90 ± 5, respectivamente. Al realizar el análisis con t de Student, comparando la SO₂ postinducción con SO₂ postintubación, obtuvimos significancia estadística (p = 0.000) (Tabla 4 y 5).

Discusión

La intubación traqueal sin el uso de relajantes neuromusculares es una técnica que ha sido ampliamente estudiada y practicada, los anestesiólogos que defienden el uso de estos para la intubación traqueal argumentan que omitirlos en el régimen de inducción puede conducir a riesgos y complicaciones potenciales que incluyen intubación traqueal difícil. El presente estudio se realizó en niños para evaluar las condiciones de intubación traqueal y cambios hemodinámicos posterior a la inducción de la anestesia, el uso de propofol intravenoso comparando inducción inhalada con sevoflurano a 4 vol%.

Nuestros resultados sugieren que la combinación de propofol a 3.5 mg/kg y fentanilo 3 μg/kg proporcionan en 93% de los pacientes condiciones óptimas de intubación endotraqueal (relajación mandibular completa, facilidad en la laringoscopía, cuerdas vocales abiertas y ausencia de tos o movimiento de extremidades), en comparación con el sevoflurano a 4 vol%, donde 80% presentaron condiciones óptimas. En el año 2019, Harish Karanth y colaboradores concluyeron que las condiciones de intubación en 80 niños fue superior en el grupo de sevoflurano a 8 vol% en 87.5% vs propofol a 3 mg/kg en 52.5% (p < 0.001), ambos grupos con previo fentanilo a 2 μg /kg⁷, por lo que de acuerdo al estudio realizado por Ayman y Huda compararon diferentes dosis de propofol (grupo I, 2.5 mg/kg; grupo II, 3.0 mg/kg; y grupo III, 3.5 mg/kg) precedidas por una dosis fija de fentanilo (2 μg/kg) cinco minutos antes, las condiciones de intubación traqueal fueron aceptables en 65% de los pacientes del grupo I, 97.5% en el grupo II y 100% en el grupo III⁸, aunque la población fue el doble a la de nosotros, los resultados son similares.

A nivel hemodinámico, la FC y PAM con ambos inductores, en los tiempos postinducción en donde los niños están tranquilos comparado con estímulo doloroso postlaringoscopía, no hubo variaciones con significancia estadística, a diferencia del estudio de Sgró y colaboradores, del 2019, donde se observó hipotensión transitoria, que se resolvió espontáneamente sin necesidad de terapia farmacológica⁹.

En nuestro estudio encontramos una disminución estadísticamente significativa en el tiempo de inducción con propofol a diferencia del sevoflurano 33 segundos vs 178 segundos (p = 0.000), estos resultados son similares a los encontrados en Italia del 2019 en menores de seis meses, la diferencia de media del sevoflurano fue de 360 segundos¹⁰, esto puede atribuirse al propofol, ya que disminuye el tono muscular y suprime las respuestas laríngeas a la intubación traqueal, además de la adición de los opioides y lidocaína en general mejoran las condiciones de intubación.

Este estudio tiene sus limitaciones: usamos sevoflurano al 4%, mientras que en niños se han reportado concentraciones más altas (hasta el 8%) y esto puede acelerar la fase de inducción; no se utilizó alguna escala para evaluar la ansiedad, sino en un juicio clínico subjetivo.

Conclusiones

Los niños pequeños tienen tolerancia reducida a la apnea debido a la cooperación limitada durante la preoxigenación, capacidad residual funcional reducida y mayor demanda de oxígeno. El uso de un fármaco más rápido puede tener un impacto positivo, acelerando el tiempo de intubación.

En la actualidad no existen pautas o recomendaciones basadas en la evidencia que permitan a los anestesiólogos tomar decisiones sobre el tipo de técnica de inducción. Nuestros resultados proporcionan evidencia sobre los beneficios en el tiempo de inducción al utilizar una inducción intravenosa con propofol sobre el sevoflurano.