Introducción

Las fracturas bilaterales del miembro superior son de baja incidencia, siendo la fractura del radio distal la más común¹. El manejo anestésico, cuando se planea tratamiento definitivo bilateral en un mismo tiempo quirúrgico, puede verse beneficiado de la anestesia regional, más aún cuando el paciente presenta comorbilidades asociadas a complicaciones durante la inducción anestésica en la anestesia general. El bloqueo del plexo braquial (BPB) bilateral ecoguiado implica manejar dosis altas de anestésico local con el riesgo de presentar toxicidad sistémica y parálisis bilateral del nervio frénico². En este reporte presentamos un caso de BPB bilateral ecoguiado en dos distintos abordajes, supraclavicular e infraclavicular para cirugía bilateral del miembro torácico en un mismo tiempo quirúrgico.

Reporte de caso

Paciente masculino de 60 años, con diagnósticos de fractura de radio distal derecho Frikman III y fractura de olécranon izquierdo mayo III, programado para reducción abierta y fijación interna (RAFI) de olécranon izquierdo y RAFI de radio distal derecho. Como antecedentes de importancia: alergias negadas, transfusionales negados, sin anticoagulantes orales, crónico degenerativos: diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica (HAS), ambas de larga evolución, insuficiencia cardíaca crónica (ICC) compensada. Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA) clase II, Clasificación del Estado Físico de la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) clase II, 72 kg de peso y 168 cm de talla, sin predictores de vía aérea difícil. En el área de quirófano, monitoreo básico, no invasivo, signos vitales estables, presión arterial (TA) 105/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 77 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR) 15 respiraciones por minuto (rpm), SpO₂ 98%, bajo sedación endovenosa a base fentanilo 100 μg, propofol en perfusión a 30 μg/kg/min con oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 L/min.

Para la anestesia regional se realizó primero el bloqueo del plexo braquial supraclavicular izquierdo ecoguiado, con el paciente en decúbito supino, en posición semifowler a 30^o, la cabeza rotada hacia el lado derecho, transductor lineal de alta frecuencia (8-12 Mhz) en región supraclavicular paralelo a la clavícula, se identifica arteria subclavia, reborde de la primera costilla, pleura y divisiones del plexo braquial; en plano longitudinal se incide con aguja de neuroestimulación de 100 mm hasta el Corner Pocket; se infiltran 15 mL de ropivacaína al 0.5%, visualizando hidrodisección (Figura 1). El bloqueo del plexo braquial infraclavicular derecho ecoguiado fue el segundo bloqueo, con el paciente en posición semifowler, la cabeza rotada hacia el lado izquierdo; en plano parasagital justamente medial al proceso coracoides sobre la región pectoral colocamos el transductor lineal de alta frecuencia (8-12 Mhz); se localiza arteria axilar, vena axilar y cordones lateral, posterior y medial del plexo braquial, profundo a los músculos pectorales mayor y menor, se incide en plano longitudinal con aguja de neuroestimulación de 100 mm; se infiltran 15 mL de ropivacaína al 0.5%, visualizando hidrodisección (Figura 2).

Figura 1: Bloqueo de plexo braquial supraclavicular izquierdo ecoguiado. 

Figura 2: Bloqueo de plexo braquial infraclavicular derecho ecoguiado. 

La latencia para ambos bloqueos fue de 10 minutos, no se presentaron datos sugestivos de parálisis diafragmática. El procedimiento quirúrgico se realiza sin eventualidades; al término, se evalúa al paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (UCPA) presentando un ENA de 0/10 para ambos miembros superiores, signos vitales estables, TA 95/77 mmHg, FC 65 lpm, FR 12 rpm, SpO₂ 95%, con oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 L/min. Con el paciente en posición decúbito supino, realizamos ultrasonido diafragmático; utilizamos transductor convexo de 2-6 Mhz en modo M, en abordaje subcostal anterior a la altura de la línea axilar anterior, apreciando adecuada cinética diafragmática bilateral (Figuras 3 y 4), a las 24 horas de concluido el procedimiento quirúrgico se reevalúa en el área de hospitalización presentando un ENA de 3/10 para el miembro superior izquierdo y ENA de 4/10 para el miembro superior derecho.

Figura 3: Abordaje subcostal anterior para evaluación de la dinámica diafragmática. 

Figura 4: Dinámica diafragmática evaluada mediante transductor convexo de 2-6 Mhz en modo M, utilizando el abordaje subcostal anterior. Se observa hemidiafragma derecho movimiento caudal hacia el transductor. 

Discusión

Las fracturas bilaterales de miembros superiores son de baja incidencia¹, la anestesia regional para el tratamiento definitivo de estas fracturas no recomienda el bloqueo del plexo braquial bilateral³; sin embargo, autores como Mejia-Terrazas mencionan la posibilidad de realizarlo tomando en cuenta las dosis tóxicas de los anestésicos locales y valorando el riesgo de parálisis diafragmática bilateral⁴. La Dra. Ventura Pérez menciona la seguridad del BPB infraclavicular ecoguiado⁵, en el cual disminuyen de manera importante los riesgos de presentar neumotórax, bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner, inyección intravascular, complicaciones asociadas en los abordajes supraclaviculares del plexo braquial⁶. En este caso, el manejo anestésico fue exitoso (Figuras 5 y 6); el paciente se mantuvo con adecuada analgesia postoperatoria sin requerir mayor terapia farmacológica. Apoyándonos de nuevas técnicas sonográficas, se logró valorar la cinética diafragmática bilateral, brindándonos seguridad durante el postoperatorio²,⁷,⁸.

Figura 5: Abordaje quirúrgico, codo izquierdo. 

Figura 6: Abordaje quirúrgico, antebrazo derecho. Paciente despierto con apoyo de O₂ suplementario con puntas nasales a 3 L/min. 

Conclusión

El bloqueo bilateral del plexo braquial es una técnica segura cuando se realiza en abordajes distintos, tratando de disminuir al mínimo el riesgo de complicaciones, se proporciona un mejor confort en el postoperatorio inmediato del paciente brindándole analgesia prolongada. Es necesario conocer las técnicas de abordaje no invasivas para valorar la cinética diafragmática y así tener mayor seguridad durante el transoperatorio y postoperatorio inmediatos.