nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS, por sus siglas en inglés) define a la cefalea postcraneotomía como un dolor de cabeza de intensidad variable, siendo mayor en el sitio de la intervención quirúrgica durante los primeros siete días posteriores a la craneotomía. Se clasifica en aguda si su duración es menor a tres meses y crónica si es mayor a tres meses1. Suele ser un dolor somático debido a la irritación de los músculos pericraneales y el periostio, el posicionamiento del cráneo durante la cirugía, fístulas de líquido cefalorraquídeo o infecciones. El 60% de los pacientes postcraneotomía experimentan dolor moderado a severo en el postoperatorio inmediato y pueden presentar dolor persistente con efectos neuropáticos meses después con repercusiones en la calidad de vida2-4. Adicionalmente, durante la incisión quirúrgica del cuero cabelludo, se liberan niveles plasmáticos elevados con recaptación constante de catecolaminas y una mayor actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que causa elevación de la actividad sináptica y genera hipertensión postoperatoria5. Esto deriva en taquicardia e hipertensión que a su vez ocasiona aumento de la presión intracraneal, asociándose a mayor morbimortalidad6. Las estrategias farmacológicas actuales para el manejo del dolor postcraneotomía incluyen una variedad de medicamentos que mitigan eficazmente las molestias con efectos secundarios mínimos. Estas opciones van desde paracetamol7 hasta infusiones intraoperatorias de dexmedetomidina y lidocaína. Además, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de COX-2 y gabapentinoides (Tabla 1)8. La morfina, codeína y tramadol pueden relacionarse con sedación y depresión respiratoria como efectos secundarios y pueden causar hipertensión intracraneal e interferir en la evaluación neurológica, por lo que su uso se limita para procedimientos neuroquirúrgicos9. La perla clínica del tratamiento de dolor postcraneotomía es el uso de una analgesia multimodal que otorgue una rápida evaluación neurológica postquirúrgica, mínimos efectos colaterales farmacológicos particularmente de sedación y una excelente analgesia10.
Tabla 1: Opciones farmacológicas para el manejo del dolor postcraneotomía y sus aplicaciones específicas.
| Fármaco | Función |
|---|---|
| Paracetamol | Inhibe la producción de ciclooxigenasa y prostaglandinas en sistema nervioso central, reduce el dolor postoperatorio, sin reducir el consumo de opioides(8). Se administra 1 gramo intravenoso previo a la incisión de la piel y se deja por esquema para el postquirúrgico cada seis horas durante 24 horas(7). Su efecto es débil y no es adecuado por sí solo(15,16) |
| AINE/COX-2 | Inhiben la ciclooxigenasa y prostaglandinas y pueden atenuar la
inflamación. Inhiben las prostaglandinas endógenas alterando la
función plaquetaria, lo que causa un mayor riesgo de hemorragia
intracerebral en pacientes neuroquirúrgicos. Algunos AINE son:
metamizol 1 g, dexketoprofeno 50 mg, ibuprofeno 800 mg y
diclofenaco 75 mg(2,15). El diclofenaco es el más
popular para el control del dolor de la craneotomía con adecuada
analgesia sin toxicidad significativa(18) Los COX-2 selectivos intravenosos, como el parecoxib 40 mg, no tienen acción antiplaquetaria, sin embargo, su efectos cardiovasculares y eventos trombóticos dependientes de las dosis son discutibles, parecoxib es seguro en el perioperatorio para control del dolor a corto plazo (tres días), sin embargo, en situaciones de dolor postcraneotomía no respalda su superioridad analgésica(19) |
| Dexmedetomidina | Las dosis en infusión que van de 0.2 a 0.5 μg/kg/h generan puntuaciones del dolor más bajas en el postoperatorio inmediato hasta 12 horas, adyuvando la analgesia únicamente con paracetamol o AINE sin requerir opioide e, incluso, reduciendo los requerimientos de éstos durante el transoperatorio(2,15) |
| Lidocaína | La lidocaína es de fácil accesibilidad y se le han demostrado beneficios como control del edema cerebral en resecciones tumorales y control del dolor transoperatorio. La infusión intraoperatoria reduce el dolor postcraneotomía por 24 horas, además de reducir el consumo de fentanilo(20) |
| Gabapentinoides | Tienen propiedades antinociceptivas y antihiperalgésicas. Reducen la excitabilidad de los circuitos sensoriales, ya que modifican la acción de los receptores NMDA por la interacción directa sobre los canales de calcio, neurexinas y trombospondinas liberadas en astrocitos y médula espinal(21). Para lograr control analgésico se recomiendan 1,200 mg de gabapentina o 150 mg de pregabalina como premedicación dos veces al día durante tres días postcraneotomía(4) |
AINE = antiinflamatorios no esteroideos. COX-2 = ciclooxigenasa-2. NMDA = N-metil D-aspartato.
Bloqueo de escalpe
Con la aparición de la cirugía mínimamente invasiva y la craneotomía en el paciente despierto se ha provocado un mayor interés en perfeccionar la técnica del bloqueo de escalpe, que implica anestesiar la abundante inervación sensorial del cuero cabelludo y proporcionar analgesia trans y postoperatoria, reduciendo el consumo de opioides transoperatorios y atenuando la respuesta hemodinámica de la incisión quirúrgica11. La cirugía infratentorial suele ser más dolorosa que la supratentorial, por lo que se requieren dosis más elevadas de opioides debido al estiramiento y al trauma inducidos por la cirugía en los músculos del cuello12, para minimizar su uso, existen seis nervios que se pueden bloquear con la técnica del bloqueo de escalpe: el nervio supraorbitario, nervio supratroclear, nervio auriculotemporal, nervio cigomático temporal y nervios occipitales mayor y menor13. Con el bloqueo se disminuye la respuesta autonómica a la colocación del cabezal, plastía dural y cierre de la piel14. El anestésico local a utilizar suele ser uno de larga duración como levobupivacaína, bupivacaína (2.5 mg/mL), ropivacaína 2 a 7.5 mg/mL o mezclas de lidocaína con bupivacaína 5 mg/1 mL. Esta intervención ha demostrado que reduce el dolor, principalmente en las primeras 6-8 horas postcraneotomía y puede durar hasta 48 horas13,15.
La inervación sensorial del cuero cabelludo y la frente la proporcionan los nervios trigémino y espinal. Las ramas supraorbitaria y supratroclear son divisiones terminales del nervio frontal, rama oftálmica del nervio trigémino (V1). La rama maxilar mayor del mismo nervio (V2) es puramente sensorial y va de la región de la cara a la prominencia cigomática de la mejilla a través de la rama infraorbitaria, cigomático facial y de los nervios cigomático-temporales. La rama mentoniana y bucal del trigémino (V3) dan la sensación desde el labio y cara inferior. La región posterior del cráneo es territorio del nervio occipital mayor, rama del segundo nervio cervical (C2) que asciende en la parte posterior del cuello, medial a la arteria occipital16. El nervio occipital menor se deriva de las ramas centrales de C2 y C3, se desplaza hacia arriba e inerva detrás de la región auricular (Figura 1).
Tomada de: Greenberg M16.
Figura 1: Bloqueo de escalpe. Nervio supratroclear, supraorbitario, cigomático-temporal, auriculotemporal, occipital mayor y occipital menor. Sitios de punción numerados.
Con el objetivo de prolongar aún más la analgesia, se investigan actualmente combinaciones novedosas de anestésicos locales con medicamentos como la dexmedetomidina, dexametasona, adrenalina; particularmente en cirugías que exceden las seis horas. Estas combinaciones buscan optimizar el bloqueo del cuero cabelludo y las inervaciones anteriormente descritas, aunque su seguridad y el punto óptimo para extender la analgesia aún está en estudio17.
Conclusiones
El esquema analgésico de una craneotomía debe incluir una combinación de técnicas farmacológicas y no farmacológicas que utilicen distintos medicamentos con diferentes mecanismos de acción para potenciar su sinergia y disminuir sus efectos secundarios: la administración inicial del paracetamol, la infusión de dexmedetomidina o lidocaína durante la cirugía, la colocación del bloqueo de escalpe posterior a la intubación con anestésicos locales de larga duración, finalizando con la administración de un AINE antes de la emersión anestésica, suelen ser suficientes para otorgar una analgesia completa, que favorecerá un despertar tranquilo y una exploración neurológica postquirúrgica inmediata que permita detectar algún daño neurológico potencialmente mortal.
El bloqueo de escalpe requiere del conocimiento de las salientes nerviosas y una cantidad suficiente de volumen anestésico local para lograr una cobertura completa de las ramas terminales, la combinación actual con fármacos para prolongar su duración debe ser considerada de acuerdo con el tipo de procedimiento y las condiciones de cada uno de los pacientes.
