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Introducción
De acuerdo con el reporte de Globocan 2022 que ha sido publicado este 2024, el número de casos de cáncer en mujeres fue de 9.66 millones y se espera que para 2045 el número de casos sea de 15.2 millones. Entre los cinco cánceres más prevalentes por sexo, se encuentra el cáncer de mamá (23.8%), seguido del pulmonar (9.4%), colorrectal (8.9%), cervicouterino (6.9%) y tiroideo (6.4%)1. De hecho, la International Agency for Research on Cancer (IARC) y sus socios estiman entre sus hallazgos que el cáncer cervical fue responsable de más años de vida perdidos (AVP) que cualquier otro cáncer en los países en vías de desarrollo, causando 26.3% de todas las muertes por cáncer prevenibles en estos países2. La Tabla 1 describe con mayor detalle los tumores ginecológicos más frecuentes.
Tabla 1: Características de los principales tumores ginecológicos.
| Tipo de tumor | Incidencia / muertes mundiales Globocan 2022 | Puntos clave |
|---|---|---|
| Cervicouterino | 662,301/348,874 | Principal causa de muerte por cáncer en mujeres. 99.7% de los causados por una infección persistente con tipos oncogénicos de VPH (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). VIH tiene seis veces más posibilidades en comparación con mujeres sin VIH. Oportunidades únicas de prevención hasta 80%: prueba de Papanicolaou y la citología líquida, combinadas con el tratamiento de lesiones precancerosas. Tratamiento: cirugía, quimiorradiación o una combinación de estos tratamientos. |
| Uterino | 420,368/97,723 | Carcinomas endometrioides constituyen 83%; 10%
sarcomas. Obesidad es el principal factor de riesgo. No existe ninguna prueba de detección validada; 90% reporta como principal síntoma metrorragia, más comúnmente postmenopáusico. La profundidad de la invasión miometrial determinan la estadificación quirúrgico-patológica. Tratamiento: desde la histerectomía simple con ooforectomía y muestreo de ganglios linfáticos hasta histerectomía radical con adyuvancia. |
| Ovario | 324,603/206,956 | De los más comunes; tasa de mortalidad más alta (diseminación
peritoneal). El principal subtipo es el carcinoma epitelial; 90% de los casos. La mayoría de los casos son esporádicos; 5 a 10% son de origen familiar. Uno de los factores de riesgo más fuertes son los antecedentes familiares y las mutaciones en los genes BCRA1 y BCRA2. Se considera principalmente una enfermedad postmenopáusica. No existe una prueba de detección para el cáncer de ovario y el diagnóstico suele realizarse en etapas tardías, por lo tanto, la recurrencia es alta. Tratamiento: cirugía bajo el contexto de una quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. A pesar de la escasez de ensayos clínicos aleatorios, la cirugía citorreductora (CRS) combinada y la quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) muestran resultados de supervivencia alentadores en el cáncer de ovario primario con metástasis peritoneales. |
| Vulva | 47,336/18,579 | Cáncer notable del perineo; 5% de todos los cánceres del tracto
genital. El carcinoma de células escamosas el subtipo más común; 90%. Puede permanecer asintomático durante un período prolongado y retrasarse el diagnóstico. La infección por VPH condiciona 40% de los casos. Tratamiento: escisión conservadora e individualizada del tumor con evaluación de los ganglios linfáticos inguinofemorales. |
| Vagina | 18,819/8,240 | Es una neoplasia poco común; constituye de 1 a 2% de todos los
tumores. Se define estrictamente como una enfermedad sin evidencia de cáncer de cuello uterino o de vulva o antecedentes de cualquiera de ellos en los últimos cinco años. Alrededor de 80% son metastásicos siendo los primarios el cuello uterino o el endometrio. Al igual que con el cáncer de cuello uterino, la cepa del virus VPH 16 representa la mayoría de los pacientes VPH positivos. El carcinoma de células escamosas es la histología más prevalente (80%), seguido de los adenocarcinomas (15%). Tratamiento: la radioterapia juega un papel importante en el tratamiento; aunque cada caso debe individualizarse. |
Fuente: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®).
Consideraciones perioperatorias: importancia
Para adentrarnos en las consideraciones perioperatorias, debemos considerar primero la proximidad de los tumores ginecológicos a otras estructuras intraabdominales que podrían involucrar la participación de más de una especialidad quirúrgica. Los haces neovasculares y los ganglios linfáticos a menudo se adhieren a la pared lateral de la pelvis, condicionando resecciones complejas y/o prolongadas y, por ello, es ideal visualizar previo al evento quirúrgico al menos un estudio de gabinete reciente y tener una comunicación óptima con el equipo involucrado en el manejo quirúrgico.
En lo que respecta al manejo anestésico, estos procedimientos no sólo nos obligan a considerar técnicas combinadas, sino que además nos enfrentan a tiempos quirúrgicos prolongados, posiciones quirúrgicas forzadas que faciliten la resección quirúrgica por largos períodos de tiempo (por ejemplo, litotomía o Trendelenburg) o resecciones amplias que condicionan mutilación, sangrado u otras complicaciones.
Afortunadamente, hoy en día contamos con las guías Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) que están firmemente establecidas como una iniciativa global de mejora de la calidad quirúrgica que resulta tanto en mejoras clínicas como en beneficio de costos para el sistema de atención médica. El apego a sus recomendaciones lleva a una mejor atención perioperatoria y a mejorar la recuperación a través de la investigación, la educación, la auditoría y la implementación de la práctica basada en la evidencia3.
En la Figura 1 citamos los ítems del protocolo ERAS.
Figura 1: Ítems del protocolo ERAS: este diagrama ilustra los componentes o ítems durante las fases del protocolo ERAS: preadmisión, preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Todos estos pasos tienen como objetivo optimizar el manejo anestésico y a su vez disminuir el estrés quirúrgico y favorecer la recuperación y egreso tempranos; numerosos estudios han demostrado la eficacia de ERAS.
Entonces surge una pregunta ¿cuáles son los puntos relevantes en la atención de la paciente ginecooncológica a considerar?
Aunque todos y cada uno de los ítems de los protocolos ERAS son valiosos para ofrecer un resultado óptimo perioperatorio y se ha documentado que el cumplir con 90% de las estrategias se relaciona con menos de 20% de complicaciones, aquí se puntualizará sobre aquello que consideramos podría ser omitido en la práctica clínica anestésica con fines oncológicos. Damos por hecho que estas guías ya han orientado a diversas generaciones de anestesiólogos y nos han dictado conductas de manejo anestésico que se repiten en cada paciente.
Preoperatorio
Previo al evento quirúrgico sería ideal considerar lo que se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2: Características y puntos clave preadmisión/preoperatorio.
| Ítem | Puntos clave |
|---|---|
| Evaluación preoperatoria(4) | El asesoramiento suficiente para establecer expectativas
sobre los procedimientos quirúrgicos, anestésicos y
analgésicos. Reduce la ansiedad y mejorará la satisfacción. |
| Optimización(5) | Reconocimiento temprano de factores de riesgo y la optimización preoperatoria de comorbilidades y malos hábitos. |
| Prehabilitación(6) | Prehabilitación trimodal que se entiende como la suma de
terapia física, suplementos nutricionales ricos en proteínas
y terapia cognitiva. Reducen el estrés y ofrecen una mejor calidad de vida. |
| Estadificación(7-12) | Descartar o, en su defecto, tratar síndromes
paraneoplásicos. La estadificación de la terapia oncológica, así como la necesidad de la terapia oncológica dirigida impactan en el estado físico y funcionalidad del paciente. Se justifica prestar especial atención a la función neurológica, cardiaca, pulmonar o renal debido a que los agentes quimioterapéuticos pueden provocar toxicidad. En caso de radioterapia, puede estar asociada con toxicidad a corto plazo y consecuencias a largo plazo. La toxicidad aguda o a corto plazo (por ejemplo, mucositis) generalmente se cura en unas semanas. Los efectos posteriores, como la fibrosis, generalmente se consideran irreversibles y progresivos en el tiempo. |
| Dolor(13,14) | El dolor relacionado con el cáncer es un síntoma subjetivo
muy prevalente que de acuerdo con la literatura es sordo y
de grado moderado a severo, afecta predominantemente a la
cavidad pélvica y los tejidos adyacentes. El mal control del dolor afecta negativamente la calidad de vida de los pacientes, generando pesimismo, ansiedad, miedo y depresión; así que debemos optimizar su manejo previo al evento quirúrgico ya que el dolor crónico preexistente es un factor de riesgo para dolor crónico postoperatorio al igual que una cirugía prolongada, o la presencia de ansiedad. |
Transoperatorio
Si bien hay que considerar todas y cada una de las recomendaciones de los ítems del protocolo actualizado ERAS 2023, hablaremos de la terapia anestésica15.
Se debe priorizar la anestesia/analgesia multimodal. Se pueden utilizar varios agentes anestésicos intravenosos en combinación con propofol para proporcionar un régimen de anestesia intravenosa total (TIVA) eficaz. La dexmedetomidina además de sus propiedades sedantes-analgésicas directas, también reduce las necesidades de opioides y la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalados. La ketamina particularmente en dosis subanestésicas, definidas como bolo intravenoso ≤ 0.5 mg/kg o una velocidad de infusión < 0.5 mg/kg/h, presentan una vía prometedora para el dolor perioperatorio y como ahorrador de opioides; sin embargo, se reporta que puede regular positivamente proteínas antiapoptóticas, permitiendo la proliferación de células tumorales y la producción de citocinas proinflamatorias como IL-6 y TNFα16-18.
La infusión intravenosa de lidocaína en el período perioperatorio disminuye las necesidades anestésicas intraoperatorias, reduce las puntuaciones de dolor, las necesidades analgésicas posoperatorias y mejora el retorno de la función intestinal con una menor duración de la estancia hospitalaria, además de su efecto protector sobre la inmunidad mediada por células o la inhibición del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) implicado en la proliferación celular, entre otras vías de señalización. También hay pruebas de que el propofol puede conducir a una reducción de la recurrencia del cáncer, ya que posee una variedad de propiedades antitumorales y efectos protectores contra la diseminación de células cancerosas y el desarrollo de metástasis. Indirectamente, se ha demostrado que el propofol minimiza la inmunosupresión perioperatoria al preservar la función de las células NK y las células T citotóxicas18-20.
La analgesia epidural (AED) es un abordaje reconocido para controlar el dolor postoperatorio que se usa en aproximadamente 50-60% de todas las cirugías abdominales mayores alrededor del mundo. Es un factor importante dentro de las estrategias de analgesia multimodal gracias a su potencial para mejorar la rehabilitación, bajos índices de complicaciones y los altos niveles de satisfacción reportados por los pacientes. Las tendencias en el uso de catéteres epidurales torácicos (usualmente T6-T8) y los nuevos sistemas de dispensación que ofrecen múltiples modalidades para rescate del dolor, en adición a las clásicas infusiones continuas, permiten reducir las tasas de eventos adversos21.
Por otra parte, se ha informado que la anestesia regional en pacientes sometidos a resección quirúrgica por cáncer atenúa la respuesta al estrés y preserva la inmunocompetencia, al tiempo que minimiza el uso de anestesia volátil y la necesidad de opioides. Sin embargo, los resultados de los estudios retrospectivos son contradictorios en términos de supervivencia general y recurrencia22.
Como adyuvantes, las guías ERAS recomiendan antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol y gabapentinoides previo al evento quirúrgico bajo la justificación del ahorro de opioides con especial mención de que los gabapentinoides están extremadamente limitados en pacientes de edad avanzada, así que recomendamos individualizar cada caso15.
Postoperatorio
Aquí puntualizamos en cuanto a la prevención del dolor postoperatorio. De acuerdo con múltiples publicaciones y los protocolos multicéntricos realizados por Pain Out México, debemos seguir pautas perioperatorias. Durante el preoperatorio, se recomienda: psicoeducar para minimizar la angustia, ansiedad o catastrofización que influyen en la intensidad y la percepción del dolor postoperatorio, reducir el dolor preexistente y planear un abordaje analgésico individualizado con participación informada del paciente. En el intraoperatorio y en el postoperatorio, se recomienda ampliamente hacer uso de la analgesia multimodal. Se debe optimizar la analgesia por ejemplo bajo AED con perfusión continua, perfusiones intravenosas de lidocaína o analgesia controlada por el paciente (PCA); dando seguimiento continuo al menos 48 horas monitorizando las puntuaciones de dolor y la funcionalidad postoperatoria con el fin de identificar necesidades terapéuticas23.
Conclusiones
El manejo perioperatorio de la paciente ginecooncológica requiere un enfoque multidisciplinario para la evaluación preoperatoria. Muchos de estos pacientes requieren una cirugía compleja y prolongada y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias. Una atención perioperatoria competente puede reducir este riesgo y promover una recuperación postoperatoria temprana para que las pacientes retomen sus terapias oncológicas dirigidas.
