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Revista mexicana de anestesiología

versión impresa ISSN 0484-7903

Rev. mex. anestesiol. vol.47 no.3 Ciudad de México jul./sep. 2024  Epub 11-Mar-2025

https://doi.org/10.35366/116173 

Artículos de revisión

Guías de manejo de vía aérea con videolaringoscopía: un abordaje multidisciplinario en el paciente crítico. (Anestesiología, Medicina Crítica, Medicina de Emergencias)

Airway management guidelines with videolaryngoscopy: a multidisciplinary approach in the critically ill patient. (Anesthesiology, Critical Care Medicine, Emergency Medicine)

Adrián Vázquez-Lesso1  * 

Oscar Alonso Flores-Flores1 

Oscar David León-Fernández1 

Yoselin Sánchez-Sánchez1 

Rodrigo Álvarez-Calderón1 

Amanda Azocar-Mambie1 

Alejandra Minakata-Quiroga1 

Damián Gutiérrez-Zarate1 

Karina Rosas-Sánchez1 

José Antonio Cortes-Lares1 

1 Sociedad Científica Internacional EMIVA (EMIVA International Scientific Society), México.

Resumen:

El manejo de la vía aérea es una intervención crítica, siendo todo un desafío en pacientes y escenarios complicados. El desarrollo de los videolaringoscopios y su gran avance en disponibilidad y aceptación han redefinido las estrategias de intubación garantizando la efectividad, seguridad y rapidez. La necesidad de contar con un algoritmo de manejo de la vía aérea bajo videolaringoscopía que cumpla con los parámetros actuales de garantizar la seguridad del paciente evitando siempre las complicaciones en el período de la peri-intubación debe ser lo ideal en todas las áreas críticas (anestesiología, medicina crítica, medicina de emergencias). Tomando en cuenta las características de los pacientes críticos o graves, es necesario contar con guías o planes de actuación que permitan la adopción de estos dispositivos como estándar de manejo sin perder de vista un enfoque de atención multidisciplinario en el manejo de la vía aérea. Se presenta un algoritmo fácil de recordar y aplicar optimizado para los videolaringoscopios, con base en cuatro pilares críticos: oxigenación-ventilación, estado hemodinámico, ácido base y neuromonitoreo y con la recomendación de garantizar un solo y único intento de intubación siempre asistida por un bougie durante la videolaringoscopía.

Palabras clave: videolaringoscopía; vía aérea difícil; secuencia de intubación rápida; bougie; neuromonitoreo

Abstract:

Airway management is a critical intervention, being a challenge in complicated patients and scenarios. The development of video laryngoscopes and their great advance in availability and acceptance have redefined intubation strategies, guaranteeing effectiveness, safety and speed. The need to have an airway management algorithm under videolaryngoscopy that meets the current parameters of guaranteeing patient safety, always avoiding complications in the peri-intubation period, should be ideal in all critical areas (anesthesiology, critical medicine, emergency medicine). Taking into account the characteristics of critical or severe patients, it is necessary to have guidelines or action plans that allow the adoption of these devices as a management standard without losing sight of a multidisciplinary care approach in airway management. An easy-to-remember and apply algorithm optimized for video laryngoscopes is presented, based on four critical pillars: oxygenation-ventilation, hemodynamic status, acid base and neuromonitoring and with the recommendation of guaranteeing a single intubation attempt always assisted by a bougie during videolaryngoscopy.

Keywords: videolaryngoscopy; difficult airway; rapid intubation sequence; bougie; neuromonitoring

Introducción

Un plan adecuado para el manejo de la vía aérea es esencial para la seguridad del paciente crítico, con el desarrollo de nuevas tecnologías como los videolaringoscopios, los cuales han mostrado un aumento en su utilización y popularidad, hasta el punto de llegar a ser en varios centros hospitalarios dispositivos de primera línea en el manejo de la vía aérea1. Este cambio de paradigma tiene como objetivo directo causar un impacto en la seguridad del paciente durante los procedimientos de intubación endotraqueal2. La evidencia muestra que los videolaringoscopios se asocian con una mejor visualización de la glotis, una mayor tasa de éxito en casos de vía aérea difícil o complicada, así como una curva de aprendizaje más rápida, con lo que resulta una mayor tasa de éxito en las intubaciones realizadas por médicos con menor experiencia. Si la postura actual es disminuir la frecuencia en las complicaciones durante la intubación, la videolaringoscopia puede ser una herramienta que contribuya a este propósito1,3. El desarrollo de planes o guías de actuación centradas en la atención del paciente son la prioridad; ante el avance tecnológico, la evidencia y mayor disponibilidad de videolaringoscopios, es necesaria su inclusión desde el inicio en los protocolos de manejo de la vía aérea4.

Material y métodos

Previa planeación y distribución por el grupo de trabajo se realizó una búsqueda en la base de datos digital de: PubMed, BMJ Best practice, Biblioteca Cochrane, con las palabras clave «videolaringoscopy» «difficult airway», «McGrath MAC», «critical ill patients», «rapid sequence intubation», «hipoxya», «shock», «neuromonitoring», «difficult ventilation», «non-invasive neuromonitoring», «rapid intubation sequence», «flexible bronchoscopy», «non-invasive ventilation», «high flow oxygen», «CPAP», «aspiration», «airway management», «guidelines», «awake intubation», «videolaryngoscopy», «resuscitation», «laryngeal tracheal block», «bougie» arrojando un total de 857 archivos entre revisiones sistematizadas, guías de manejo, artículos originales y reportes de caso. Se seleccionaron 101 artículos (versión completa) para la elaboración de este documento (Anexo 1).

Resultados

El resultado del análisis de la selección de artículos arrojó información suficiente para realizar un algoritmo de manejo de la vía aérea, empleando la videolaringoscopía como estándar de manejo para visualización e instrumentación de la vía aérea, con las variables encontradas el grupo de trabajo se centró en: oxigenación-ventilación, estado hemodinámico, optimización del estado ácido-base y neuromonitoreo no invasivo. El grupo de trabajo utilizó estas variables, las cuales se denominaron «pilares» para la elaboración del algoritmo de manejo utilizando videolaringoscopía.

Pilares de manejo de la vía aérea (Figura 1)

Figura 1: Pilares de atención en el paciente crítico para el manejo de la vía aérea. 

  1. Oxigenación y ventilación optimizadas.

  2. Estado hemodinámico.

  3. Optimización del estado ácido base.

  4. Neuromonitoreo no invasivo (Tabla 1).

Tabla 1: Pilares de optimización para el manejo de la vía aérea. 

Ventilación oxigenación Hemodinamia Estado ácido-base Neuromonitoreo
– Dispositivos de: bajo flujo-OBF (1-15 lpm)
– Dispositivos de alto flujo-OAF (20 a 60 lpm)
– CPAP
– VMNI
– OAF + VMNI		 – Valoración ultrasonográfica de estado hemodinámico
– Soporte vascular con líquidos intravenosos
– Soporte vascular con aminas directas o indirectas		 – Optimizar el pH > 7.3
– Usar soluciones cristaloides
– Usar bicarbonato de sodio intravenoso
– Albumina en caso de ser necesario		 – Establecer neuromonitoreo no invasivo en el manejo de la vía aérea y reanimación del paciente

OBF = oxígeno de bajo flujo. lpm = latidos por minuto. OAF = oxígeno de alto flujo. CPAP = presión positiva continua en la vía aérea. VMNI = ventilación mecánica no invasiva.

Algoritmo de manejo de la vía aérea mediante videolaringoscopía (Figura 2).

Figura 2: Algoritmo de manejo de la vía aérea con videolaringoscopía. 

El algoritmo de manejo propuesto por la Sociedad Científica Internacional EMIVA (SCI-EMIVA) para el manejo de la vía aérea mediante videolaringoscopía está centrado en primer lugar en la seguridad del paciente y la efectividad del procedimiento con los objetivos de:

  1. Enfoque de atención centrada en la seguridad del paciente por personal médico multidisciplinario altamente capacitado en manejo de la vía aérea (anestesiólogo, intensivista, urgenciólogo, enfermera de cuidaos críticos, técnico respiratorio, cirujano).

  2. Determinar condiciones especiales en el paciente crítico (Tabla 2).

    Tabla 2: Condiciones sistémicas patológicas por optimizar antes de la intubación. 

    – Hipoxemia severa
    – Acidosis metabólica
    – Hipotensión y estados de choque
    – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
    – Hipertensión pulmonar
    – Insuficiencia cardíaca derecha
    – Tromboembolia pulmonar
    – Hipoxemia severa
    – Riesgo alto de broncoaspiración (oclusión intestinal, estómago lleno)

  3. Se fundamenta en los cuatro «pilares» o puntos clave de la reanimación antes de la intubación: oxigenación y ventilación, estado hemodinámico, estado ácido base y neuromonitoreo no invasivo.

  4. Se enfoca en utilizar todos los recursos técnicos y tecnológicos como lo es el videolaringoscopio para garantizar que la intubación endotraqueal sea en un primer y único intento.

  5. Determina la estrategia de intubación (bajo inducción o con el paciente despierto) dependiendo de las condiciones del paciente-pilares de manejo de la vía aérea).

  6. Incluye la técnica suction-assisted laryngoscopy and airway decontamination (SALAD), como estrategia para la descontaminación de la vía aérea y como apoyo para la intubación.

  7. Enfoque en caso de problemas para la intubación mantener la seguridad del paciente.

  8. Garantizar un monitoreo cerebral para la titulación de medicamentos o detección de problemas de perfusión cerebral secundarias a hipoxia o hipotensión arterial.

  9. Disponer siempre el acceso quirúrgico de la vía aérea y toma de decisiones críticas.

Oxigenación y ventilación optimizadas

Una indicación habitual de intubación es la falla para mantener la oxigenación durante una insuficiencia respiratoria de tipo hipoxémica, como por ejemplo secundaria a una neumonía5,6. Sin embargo, a pesar de ser un procedimiento necesario y que se realiza de manera rutinaria, la intubación puede tener consecuencias graves, como el empeoramiento de la hipoxemia y una falla cardiovascular5. La hipoxemia severa durante la intubación se asocia con resultados adversos y es un factor de riesgo para el paro cardíaco relacionado con la intubación5,7. También se ha reportado que la hipoxemia previa a la intubación y la falta de preoxigenación son los principales predictores de un paro cardíaco relacionado con la intubación en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) sometidos a intubación de urgencia7.

La optimización de la oxigenación y la conservación de la ventilación espontánea son las dos intervenciones primarias que deben emplearse para mejorar la saturación de oxígeno de preintubación (SpO2) y reducir el riesgo de desaturación, con sus consiguientes complicaciones, durante la intubación8,9. Las estrategias como la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) y el oxígeno alto flujo (OAF) por cánula nasal y la combinación de ambas optimizarían la oxigenación sin el riesgo de desaturación mayor durante la preparación del paciente8,10. La posición del paciente durante la optimización de la oxigenación es importante en todos los casos, particularmente en aquéllos que son obesos, prefiriéndose una posición en rampa o Trendelenburg invertida, pero no en decúbito dorsal9.

Estado hemodinámico

Un error muy común en el manejo del paciente grave es no tratar la hipotensión arterial previa a la intubación o no anticipar la hipotensión postintubación (HPI)6. Los pacientes en estado de choque o hipotensión arterial que requieren intubación y ventilación mecánica tienen un alto riesgo de colapso cardiovascular periintubación11-13. La HPI es muy común, aunque indeseable, llega a presentarse hasta en 25% de los casos que se les realiza intubación de urgencia, asociándose con resultados adversos, debe evitarse y/o tratarse de manera enérgica12. Los estudios sugieren que la hipotensión previa a la intubación y el índice de choque de 0.8-0.9 (frecuencia cardíaca/presión arterial sistólica) son los mejores predictores de paro cardíaco postintubación e HPI. El índice de choque se asocia con la severidad de la enfermedad y sugiere inestabilidad inminente11,12. El paro cardíaco posterior a la intubación ocurre en aproximadamente 2%, aunque una serie informó una tasa más alta de 4.2% en las intubaciones de urgencia12,14. La incidencia reportada de paro cardíaco en pacientes con hipotensión previa a la intubación es aún mayor entre 12-15% de las intubaciones en estos escenarios14.

Optimización del estado ácido-base

En el abordaje de casos graves, el no tomar en cuenta la compensación respiratoria de la acidosis metabólica y no anticipar la insuficiencia respiratoria inminente por fatiga puede ser un factor que invariablemente influirá en graves consecuencias al momento de intubar a un paciente15,16.

La acidosis metabólica previa a la intubación representa un desafío importante y un riesgo de descompensación. A diferencia de la acidosis respiratoria, la acidosis metabólica no se corrige mediante ventilación mecánica. Se recomienda el diagnóstico y el tratamiento de la causa subyacente, así como evitar la intubación en pacientes con acidosis metabólica severa si es posible15,16.

Las causas comunes de acidosis metabólica en el paciente grave son7,8,15:

  1. Enfermedad grave o crítica (pancreatitis, sepsis, etcétera).

  2. Cetoacidosis diabética.

  3. Insuficiencia renal.

  4. Acidosis láctica secundaria a estado de choque (séptico).

  5. Choque hemorrágico.

  6. Intoxicaciones.

La intubación debe evitarse, si es posible, en pacientes con acidosis metabólica grave con necesidades de ventilación por minuto que probablemente no se satisfaga con el ventilador mecánico, a pesar de un pH bajo7,8.

Retrasar la ventilación mecánica hasta que la insuficiencia respiratoria «se compense» puede ser una decisión mortal; todos los pacientes con acidosis metabólica grave deben reevaluarse con frecuencia17,18. El uso de bicarbonato de sodio es controvertido aun en estos tiempos19. Además de las pérdidas de bicarbonato por una acidosis tubular renal o pérdidas por diarrea, la administración de bicarbonato de sodio generalmente no corregirá la causa subyacente de la acidosis19,20. Aunque la administración de bicarbonato puede incrementar el pH y elevar los niveles de bicarbonato sérico, falta un beneficio clínico comprobado en la evidencia médica19.

Neuromonitoreo no invasivo

El flujo sanguíneo cerebral puede sufrir cambios durante la inducción debido a cambios importantes en la hemodinamia y la ventilación, lo cual es de gran importancia en pacientes graves. Si bien el neuromonitoreo durante el manejo del paciente crítico es una práctica poco común fuera del área de la neuroanestesiología o la cirugía cerebral, es indispensable recordar que durante el manejo de la vía aérea en el paciente crítico se presentan dos variables que tienen repercusión directa a nivel cerebral, las cuales son la hipoxia y la hipotensión21-24.

Una herramienta importante durante el período tanto periintubación como postintubación es el neuromonitoreo de la actividad cortical, esto puede alertar sobre probable isquemia cerebral, debido a que cambios morfológicos en la actividad eléctrica cortical cerebral ocurren de manera paralela a cambios en el flujo sanguíneo cerebral (FSC). Cuando el FSC desciende entre 25-35 mL/100 g/min las frecuencias rápidas alfa (8-123 Hz) y Beta (13-30Hz) se verán atenuadas en la matriz de densidad espectral. Si la caída del FSC se incrementa y llega a valores de 17-18 mL/100 g/min, las ondas de frecuencia lentas delta (0.5.3Hz) y theta (4-7 Hz) se verán incrementadas en la matriz de densidad espectral21,22. Si bien son ciertas las recomendaciones para monitorizar la actividad eléctrica cerebral en búsqueda de datos de isquemia cerebral es en el escenario de la hemorragia subaracnoidea con alto riesgo de vasoespasmo e isquemia, estas características se presentan en el manejo de pacientes críticos y sobre todo en intervenciones de soporte, como la intubación endotraqueal21,22,25.

Ventajas de la vide olaringoscopía

Los videolaringoscopios desde su introducción han ganado terreno tanto en aceptación como en la aplicación en las diferentes unidades hospitalarias. Las limitantes de disponibilidad y altos costos de los primeros dispositivos han sido superadas, contando al momento con una amplia gama de dispositivos.1,2,26,27. En un inicio no estaba claro el papel de la videolaringoscopía en intubaciones de rutina y sólo se recurría a estos dispositivos en situaciones de «vía aérea difícil», por lo que su frecuencia de uso era baja; sin embargo, a raíz de la pandemia de COVID-19 su aceptación subió a 30% con respecto a la laringoscopía directa y siendo actualmente muy superior incluso de 70 a 80% en algunos centros hospitalarios1,26 (Tabla 3).

Tabla 3: Ventajas de la videolaringoscopía. 

1. Intubación al primer intento (93-96%), efectividad global al primer y segundo intento (99%)
2. Mejora de la visualización glótica y menor manipulación laríngea
3. Menores cambios hemodinámicos (57%) en comparación con la laringoscopía directa
4. Incremento en la aceptación y uso en diversas especialidades (anestesia, UCI, emergencias) de un 0.2% en el 2012 a un 36.2% en el 2019, con tendencia al aumento
5. Mayor porcentaje de uso vs laringoscopía directa en escenarios de bioseguridad (COVID-19) 51.2 a 70.5% de 3,563 registros de intubación de pacientes con COVID-19
6. Menor riesgo de falla en la intubación, disminución de la hipoxemia, mejora de la escala de Cormack-Lehane Cook inicial

Personal para el manejo de la vía aérea

Definir quién es el personal médico que se debe hacer cargo del manejo de la vía aérea en pacientes críticos es muy complicado, la experiencia, el entrenamiento y la constante capacitación y mejora de las técnicas y destrezas, así como la mejor toma de decisiones en situaciones adversas son determinantes para aquel personal que maneje la vía aérea en este tipo de casos, si bien en pacientes críticos así como en cirugías electivas el riesgo de complicaciones está latente, el evitarlas o disminuirlas siempre será una elección desde el punto de vista de la seguridad del paciente28,29 (Figura 3).

INVOSTM = sistema de oximetría somática cerebral.

Figura 3: Distribución del personal médico para el manejo de la vía aérea. 

Uso de bougies o introductores con videolaringoscopios en el primer intento de intubación

El objetivo de la intubación en quirófano, unidades de cuidados intensivos y departamentos de emergencias es realizarse al primer y único intento y se consideran exitosos cuando las complicaciones como hipoxemia, aspiración de contenido gástrico, hipotensión, daños cerebral y trauma endolaríngeo no se presentan al momento de realizar el procedimiento, ni durante el período postintubación, desde hace varios años el bougie ha ganado popularidad en conjunto con los videolaringoscopios como estrategia para facilitar y garantizar el éxito de la intubación al primer intento. En un metaanálisis de 18 estudios incluyendo 9,151 pacientes, el bougie se asoció con una mayor tasa de éxito al primer intento30-34.

Intubación con el paciente despierto en pacientes críticos

La intubación con el paciente despierto es una técnica donde mediante la conservación de la respiración con ventilación espontánea y anestesia local a nivel de la cavidad oral y la laringe, se realiza la colocación de un tubo endotraqueal bajo visualización directa o indirecta de la apertura glótica, todo esto sin utilizar agentes farmacológicos en el rubro o rango de la inducción, evitando los efectos secundarios de estos medicamentos que puedan influir directamente en el estado ventilatorio y/o hemodinámico del paciente6,35. La guía Difficult Airway Society (DAS) para intubación con el paciente despierto hace referencia de aplicación sólo en el quirófano, sin embargo, otros estudios señalan que la intubación con el paciente despierto grave en otras áreas hospitalarias se realiza con una tasa de éxito igual a la realizada en el quirófano, además con un ambiente con mayor grado de estrés36. La aplicación en áreas fuera del quirófano donde se presentan pacientes graves es factible cuando se tiene el entrenamiento y personal adecuados7,8,36.

La ventaja de que el paciente se encuentre con ventilación espontánea es formidable, el hecho de no preocuparse por asistir la ventilación en un paciente en apnea disminuye el riesgo de complicaciones37,38.

La intubación con el paciente despierto es una técnica muy especial debido a que el personal de salud debe tener el dominio completo del estado clínico del paciente, así como del escenario, dominio de diversas técnicas e instrumentos y debe estar preparado para fallos en la técnica o de realizar un abordaje quirúrgico con el paciente despierto37.

Las condiciones para intubar un paciente grave despierto requieren cuatro pilares básicos: selección adecuada del paciente, anestesia local efectiva, sedación selectiva, colocación del tubo suave y efectiva37 (Figura 4).

FC = frecuencia cardíaca. TA = tensión arterial. FR = frecuencia respiratoria. SatO2 = saturación de oxígeno. BIS = índice bioespectral. INVOSTM = sistema de oximetría somática cerebral. NLSD = nervio laríngeo superior derecho. NLSI = nervio laríngeo superior izquierdo. TT = transtraqueal.

Figura 4: Técnica de intubación con el paciente despierto bajo videolaringoscopía. 

Videolaringoscopia y técnica SALAD (Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination)

La intubación endotraqueal es un procedimiento de soporte y se realiza en pacientes críticamente enfermos con el fin de proporcionar mantenimiento y protección de las vías respiratorias, oxigenación y ventilación. Dichos escenarios incluyen regurgitación del contenido gástrico, hemorragia gastrointestinal superior, ruptura de várices esofágicas, secreciones espesas o secas, oclusión intestinal, material biológico o no biológico externo39.

El manejo de emergencia de la vía aérea a menudo se complica por la presencia de sangre, vómito u otros contaminantes en las vías respiratorias. La técnica de suction-assisted laryngoscopy and airway decontamination (SALAD) se desarrolló para abordar el problema de la contaminación masiva de las vías respiratorias40,41. Aplicable no sólo en escenarios de emergencias, ya que el diseño del catéter DuCanto proporciona una herramienta para la aspiración masiva de secreciones en la vía aérea, además permite intubar a través de este en situaciones especiales39,42 (Figura 5).

Figura 5: Técnica Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination. 

Videolaringoscopía en el ambiente prehospitalario

Para la intubación endotraqueal en escenarios prehospitalarios representan un gran desafío las condiciones externas como mal tiempo, obscuridad, riesgos del entorno, espacios reducidos, transeúntes pueden complicar la intubación en este medio; a pesar de estas condiciones, los servicios médicos de emergencia han reportado tasas de éxito muy altas. Las recomendaciones actuales mencionan que la intubación debe ser realizada por médicos experimentados en el manejo de la vía aérea (Figura 6)43.

Figura 6: Protocolo SPRINT 360 intubación videolaringoscopía prehospitalaria. 

Discusión

La intubación endotraqueal es el estándar de manejo para el mantenimiento o soporte ventilatorio en el paciente crítico1,44. Fuera del quirófano, la intubación endotraqueal en pacientes graves generalmente se realiza bajo el uso de fármacos para la inducción y bloqueo neuromuscular, este proceso tradicionalmente llamado secuencia de intubación rápida o intubación de secuencia rápida (SIR) se considera de manera superficial una técnica «estándar» para la colocación de un tubo a nivel endotraqueal7,8,14. Sin embargo, la aplicación de la SIR de manera rutinaria en pacientes graves no presenta sustento en la evidencia médica con estudios comparativos con otras técnicas debido a la naturaleza de la emergencia de este procedimiento. Son evidentes las complicaciones del uso rutinario de medicamentos inductores en pacientes hemodinámicamente inestables14.

El uso de videolaringoscopios, aunque ya es frecuente, en la actualidad aún no es unificado en todos los sistemas de salud, lo cual tiene como consecuencia una limitada práctica y familiaridad con los dispositivos, generando complicaciones durante su uso en pacientes con características anatomofisiológicas que dificultan asegurar la vía aérea1,27,44.

Disminuir el riesgo de dichas complicaciones es posible mediante capacitación y práctica continua, además del conocimiento de las especificaciones de cada dispositivo, permitiendo escoger el dispositivo adecuado según las características del paciente que requiera de intubación1,14,44. Complicaciones secundarias graves como la anoxia cerebral, la aspiración gástrica, la hipotensión o el paro cardiorrespiratorio son indeseables en el manejo de la vía aérea1, es por ello que la utilización de los videolaringoscopios ha contribuido en gran medida a disminuir la tasa de complicaciones graves durante la intubación en escenarios críticos independientemente de la especialidad médica.

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Abreviaturas: FSC = flujo sanguíneo cerebral. HPI = hipotensión postintubación. OAF = oxígeno alto flujo. SALAD = suction-assisted laryngoscopy and airway decontamination. SIR = secuencia de intubación rápida. SpO2 = saturación de oxígeno. UCI = unidad de cuidados intensivos. VMNI = ventilación mecánica no invasiva.

2Conflicto de intereses: estas guías de manejo de vía aérea con videolaringoscopía fueron apoyadas por Medtronic

Anexo 1: Metodología de trabajo.

Recibido: 29 de Enero de 2024; Aprobado: 11 de Abril de 2024

*Autor para correspondencia: Dr. Adrián Vázquez-Lesso. E-mail: emergency1adrian@hotmail.com

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