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La estrategia analgésica óptima en pacientes con enfermedad renal incluye la educación y métodos universales de evaluación del dolor. Para la analgesia multimodal se debe considerar: 1. El estadío de la enfermedad de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular y la función renal actual, 2. Valorar el riesgo y las interacciones farmacológicas potenciales que ocasionen nefrotoxicidad, 3. Considerar la acumulación de metabolitos y priorizar el uso de analgesia regional y adyuvantes1.
Evaluación del estadío de la función renal: la función renal puede afectarse de forma aguda o crónica. La asociación KDIGO las define y clasifica de acuerdo con su magnitud como se muestra en el Cuadro I 2,3.
Cuadro I: Clasificación de la Asociación de KDIGO7.
| Lesión renal aguda | ERC | ||
|---|---|---|---|
| Estadío | Definición por creatinina/uresis | Estadío | TFG (mL/min/1.73 m2) medir por CKD EPI |
| KDIGO 1 | Incremento CrS ≥ 0.3 mg/dL 48 h | KDIGO G1 | > 90 |
| CrS basal x 1.5 en 7 días | |||
| Uresis < 0.6 mL/kg/h por 6-12 h | |||
| KDIGO 2 | CrS basal duplicada | KDIGO G2 | 60-89 |
| Uresis < 0.6 mL/kg/h ≥ 12 h | |||
| KDIGO 3 | CrS basal triplicada | KDIGO G3 | 30-59 |
| CrS> 4 mg/dL | G3a/G3b | 45-59/30-44 | |
| Requerimiento de terapia de reemplazo renal | KDIGO G4 | 16-29 | |
| Uresis < 0.3 mL/kg/h por ≥ 24 h o anuria por ≥ 12 h | KDIGO G5 | 0-15 | |
CrS = creatinina sérica. ERC = alteraciones renales estructurales/funcionales > 3 meses de evolución.
Evitar nefrotoxicidad: los AINEs e inhibidores de COX-2 en uso crónico se asocian a nefrotoxicidad4. Su uso perioperatorio en pacientes con función renal normal ha demostrado ser seguro5. En el caso de pacientes con ERC KDIGO 2 se puede considerar su uso siempre y cuando se monitoricen efectos adversos y se usen durante cortos períodos de tiempo (3-7 días)1. Los inhibidores de COX 2 pueden ser una alternativa más segura en esta población debido a que hasta la fecha no se ha demostrado daño crónico en este grupo6. Deben ser consideradas interacciones potenciales con los AINE que favorezcan nefrotoxicidad, como el uso concomitante de diuréticos, medio de contraste, glucocorticoides, así como la hipovolemia e hipotensión transoperatoria, para lo cual la vigilancia postoperatoria de la función renal es crucial (Cuadro II).
Cuadro II: Manejo de acuerdo al grado de deterioro de la función renal1,5,8,9[nivel de evidencia/recomendación].
| Estadío | Analgesia con: |
|---|---|
| KDIGO G1 | Recomendaciones generales aplicables a toda la población |
| KDIGO G2 | Bloqueo neuroaxial o periférico cuando sea posible [III-3/B] |
| Dolor leve: paracetamol ± tramadol ± AINEs*[II/B] | |
| Dolor moderado a severo: paracetamol [III-2/A] ± opioides**/tramadol ± AINEs* ± adyuvantes | |
| KDIGO G3 y G4 | Bloqueo neuroaxial o periférico cuando sea posible [III-3/B] |
| Evitar AINEs [III-3/E] | |
| Dolor leve: paracetamol ± tramadol (100 mg/d) [IV/B] | |
| Dolor moderado a severo: paracetamol [III-2/A] + opioides**/tramadol (100 mg/d) ± ketamina [III-3/B] | |
| Gabapentinoides [III-2/B] | |
| KDIGO G5 | Bloqueo neuroaxial o periférico cuando sea posible [III-3/B] |
| Evitar AINEs en pacientes con volumen urinario residual [III-3/E] | |
| Dolor leve: paracetamol ± tramadol (100 mg/d) [IV/B] | |
| Dolor moderado a severo: paracetamol [III-2/A] ± opioides**/tramadol (100 mg/d) ± ketamina [III-3/B] | |
| Gabapentinoides [III-2/B] | |
| LRA cualquier KDIGO | Como en KDIGO 3 y 4 |
*Período corto (3-7 días). Priorizar uso de inhibidores de COX 2.
**Cuadro III. Evitar morfina, codeína y formas de acción prolongada.
Vigilancia y seguridad: En el caso de uso de AINEs y COX-2 es recomendable vigilar estrechamente la función renal y alteraciones hidroelectrolíticas. En el caso de uso de opioides con potencial riesgo de acumulación vigilar estrechamente el nivel de sedación y la función respiratoria11. Los gabapentinoides deben titularse en dosis bajas, monitorizar alteración del estado mental y prever riesgo de caídas12. En pacientes en diálisis peritoneal el comportamiento de los fármacos está pobremente descrito, se aconseja usar la dosis mínima recomendada y extremar precauciones (Cuadro III).
Cuadro III: Tabla de opioides y gabapentinoides6,9,10 [III-2/B].
| Fármaco | KDIGO G1 y G2 | ERC KDIGO G3 y G4 | KDIGO G5/TRR |
|---|---|---|---|
| Buprenorfina | 300 μg | Sin ajuste | Sin ajuste |
| Fentanyl | 0.3-1 μg/kg/h | 75% de la dosis | 50% de la dosis |
| Oxicodona | 10-30 mg c/6 h VO | 5-20 mg c/6 h | 2.5-5 mg c/ 8-12 h (no en TRR) |
| Hidromorfona | 2-4 mg c/4-6 h | 75% de la dosis | 75% de la dosis |
| Pregabalina | 150 mg cada 12 h | KDIGO G3: 150 mg c/12 h | KDIGO G5 75 mg/d |
| KDIGO G4: 75 mg c/12 h | 75 mg post-HD | ||
| Gabapentina | 300-600 mg cada 8 h | KDIGO G3 300 mg c/8 h | KDIGO G5: 300 mg/d |
| KDIGO G4 300 mg c/12 h | TRR: 100-300 mg/d post-HD | ||
| Anestésicos locales en anestesia regional | Dosis habituales | Dosis habituales. Precaución en infusiones o dosis repetidas | Dosis mínima efectiva. Extremar precaución en infusiones |
