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ANTECEDENTES
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmunitaria crónica que afecta, predominantemente, a mujeres en edad fértil. Tiene repercusiones en múltiples sistemas del cuerpo y una prevalencia que va de 20 hasta 150 casos por cada 100,000 habitantes. Es más frecuente en africanos, asiáticos e hispanos.1
Su origen es multifactorial con intervención de factores genéticos, ambientales, hormonales e inmunológicos que conducen a una producción de anticuerpos y alteración de los mecanismos de autotolerancia que ocasionan daño tisular.2 Se caracteriza por distintas manifestaciones clínicas de: fatiga, fiebre y afectación a órgano blanco, como el riñón. La nefritis lúpica es una de las manifestaciones más graves, que alcanza una prevalencia del 40 al 50% en pacientes con lupus.3
El diagnóstico de lupus eritematoso sistémico varía según cada sociedad o colegio pero, en general, se recurre a criterios clínicos e inmunológicos. Es imprescindible la identificación de anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-ADN.4,5 La actividad lúpica se evalúa, entre otras, con la escala Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) que pondera 24 ítems. Esta escala tiene una adaptación para mujeres embarazadas denominada SLEDAI-P; es de gran utilidad en perinatología para vigilancia y seguimiento de la madre y el feto. 4-8 Cuadro 1
Cuadro 1 Índice de actividad SLEDAI-P
| Ponderación | SLEDAI puntaje | Descripción | Definición |
|---|---|---|---|
| 8 | Convulsión | De aparición reciente, excluir causas metabólicas, infecciosas o medicamentosas. | |
| 8 | Psicosis | Alteración de la capacidad para desarrollar una actividad normal debido a una grave alteración de la percepción de la realidad. | |
| 8 | Síndrome orgánico cerebral | Alteración de las funciones mentales con alteración de la orientación, la memoria u otras funciones intelectuales, de aparición rápida y características clínicas fluctuante | |
| 8 | Alteraciones visuales | Alteraciones retinianas del lupus eritematoso sistémico. Incluye cuerpos cistoides, hemorragias retinianas, exudado seroso o hemorragias en la coroides, o neuritis óptica. | |
| 8 | Trastorno en los nervios craneales | Nueva aparición de una neuropatía sensitiva o motora que afecta a los nervios craneales | |
| 8 | Cefalea lúpica | Cefalea severa, persistente, puede ser migrañosa, no debe responder a la analgesia narcótica | |
| 8 | Enfermedad vascular cerebral | Nueva aparición de accidente cerebrovascular, excluir arteriosclerosis | |
| 8 | Vasculitis | Ulceración, gangrena, nódulos sensibles en los dedos, infarto periungueal, hemorragias en astilla o prueba de vasculitis mediante biopsia o angiograma. | |
| 4 | Artritis | >2 articulaciones con dolor y signos de inflamación | |
| 4 | Miositis | Dolor/debilidad muscular proximal, asociado con elevación de la cratinfosfocinasa/aldolasa o cambios en el electromiograma o una biopsia que muestre miositis | |
| 4 | Cilindros urinarios | Hematogranular o cilindros de glóbulos rojos | |
| 4 | Hematuria | Más de 5 hematíes/campo de alta potencia, excluir cálculo, infección u otra causa | |
| 4 | Proteinuria | Más de 0.5 g cada 24 h | |
| 4 | Piuria | Más de 5 leucocitos por campo de alta potencia, excluir infección | |
| 2 | Erupción cutánea | Erupción de tipo inflamatorio | |
| 2 | Alopecia | Pérdida anormal, irregular o difusa del cabello | |
| 2 | Úlceras | Ulceración oral o nasal | |
| 2 | Pleuresía | Dolor torácico pleurítico con roce o derrame pleural, o engrosamiento pleural | |
| 2 | Pericarditis | Dolor pericárdico con al menos uno de los siguientes síntomas: roce, derrame o confirmación por electrocardiograma o ecocardiograma | |
| 2 | Complemento bajo | Disminución de CH50, C3 o C4 por debajo del límite inferior | |
| 2 | Aumento de la unión al ADN | Aumento de la unión al ADN | |
| 1 | Fiebre | Más de 38 ºC, excluir causa infecciosa | |
| 1 | Trombocitopenia | Menos de 100,000 plaquetas, excluir causa medicamentosa | |
| 1 | Leucopenia | Menos de 3000 glóbulos blancos, excluir causa medicamentosa |
Puntaje SLEDAI.
En las pacientes embarazadas con lupus eritematoso sistémico la disfunción renal se asocia en el 40 al 70% con nefritis lúpica y en el 20 al 30% con preeclampsia. La combinación de una y otra tiene una prevalencia del 30 al 50%. Esta asociación dificulta el diagnóstico de ambas enfermedades y retrasa la toma de decisiones para el control del embarazo y determinar el mejor momento de su finalización para el feto y la madre.9-11
El embarazo y los cambios para su adaptación producen variabilidades en la fisiología de la madre, que pueden asociarse con complicaciones. En concreto, el sistema renal experimenta cambios: incremento del 50% en la tasa de filtración glomerular con sobrecarga renal, dilatación ureteral y pelvis renal.12,13 Estos cambios, asociados con factores que predisponen a complicaciones renales como el origen africano (RR 2.1; IC95%: 1.3-3.4), el lupus eritematoso sistémico por más de 10 años (OR 1.8; IC95%: 1.2-2.5), IMC mayor de 30 kg/m2 (OR 2.0; IC95%: 1.6-3.8), más de dos abortos (OR 2.3; IC95%: 1.4-3.7), alta actividad de lupus eritematoso sistémico (RR = 2; IC95%: 1.2-3.2), anticuerpos antifosfolipídicos positivos (OR 3.1; IC95%: 1.9-5), concentraciones altas de anticuerpos antinucleares en el primer el trimestre (RR = 1.7; IC95%: 1.1-2.6) aumentan considerablemente el riesgo de daño renal en la paciente embarazada con lupus eritematoso sistémico.14-17
La disfunción renal, la nefritis lúpica y la preeclampsia representan un gran desafío e implican un costo de salud importante. La limitada disponibilidad de pruebas específicas hace indispensable contar con métodos clínicos de predicción; por ello, el objetivo del estudio fue: identificar factores clínicos predictores de disfunción renal durante el embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico y desarrollar un índice predictivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico efectuado de enero del 2023 a diciembre del 2024 en pacientes atendidas en los servicios de medicina materno-fetal, cuidados intensivos y tococirugía del Hospital de Gineco Obstetricia 3 Dr. Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez, Centro Médico Nacional La Raza del IMSS.
Criterios de inclusión: pacientes embarazadas, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (criterios SLEDAI 2019 validados por los especialistas del servicio de Reumatología previo al embarazo), con finalización del embarazo en la unidad. Criterios de exclusión: pacientes con disfunción renal diagnosticada al inicio del embarazo, con otras enfermedades autoinmunitarias, además del lupus (artritis reumatoide, enfermedad de Crohn) y expediente incompleto.
Variables de estudio: disfunción renal (creatinina mayor de 1.1 mg/dL o duplicación respecto del valor basal; aumento de la proteinuria mayor al 50%), edad de la madre, índice de masa corporal, antecedente de hipertensión arterial crónica, tratamiento de la hipertensión arterial crónica, abortos en el año previo, duración del lupus, actividad de la enfermedad lúpica en el primer trimestre, consumo de medicamentos inmunosupresores, anticuerpos antifosfolipídicos, anti-dsDNA en el primer trimestre, creatinina sérica y proteinuria de 24 h al inicio del embarazo.
Se hizo un muestreo por conveniencia que incluyó a todas las pacientes con los criterios de inclusión. El tamaño de muestra se calculó para una sola proporción poblacional [n=E2Z2×p×(1−p)], con un nivel de confianza del 95% y error del 5%.
El análisis estadístico, de acuerdo con la distribución de la muestra, fue univariado con medidas de tendencia central. Mediante el análisis bivariado se determinó la asociación de los factores de riesgo con la disfunción renal. Se incluyeron pruebas t para variables continuas con distribución normal, pruebas de U de Mann-Whitney para variables continuas con distribución no normal y pruebas de c2 o pruebas exactas de Fisher para variables categóricas; una p < 0.05 se consideró significación estadística. Para identificar los factores pronósticos independientes asociados con la disfunción renal se hizo un análisis multivariado mediante modelos de regresión logística. Los resultados se expresan en términos de razón de momios (odds ratios OR) con intervalos de confianza del 95%.
A partir de las variables identificadas mediante el modelo multivariado en pacientes con lupus durante el tercer trimestre del embarazo, se estableció un modelo predictivo para la disfunción renal. Posteriormente, en el mismo grupo de pacientes, con y sin disfunción renal, se evaluó el desempeño del modelo y, a continuación, se calcularon los valores predictivos de la prueba diagnóstica utilizando diferentes puntos de corte.
RESULTADOS
El tamaño de muestra calculado fue de 99 pacientes y se incluyeron 118, en quienes se evaluó la actividad lúpica mediante SLEDAI-P; 82 de ellas (69.5%) resultaron con disfunción renal.
El grupo de embarazadas con lupus eritematoso sistémico con y sin disfunción renal se integró con 82 y 36 pacientes, respectivamente. Los grupos solo mostraron diferencia significativa en el antecedente de hipertensión arterial crónica. Cuadro 2
Cuadro 2 Comparación de las pacientes con y sin disfunción renal
| Con disfunción renal (n = 82) | Sin disfunción renal (n = 36) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años), media ± DE
Embarazos, media ± DE Partos, media ± DE Cesáreas, media ± DE Abortos, media ± DE Abortos en los 12 meses previos al embarazo, media ± DE IMC al inicio del embarazo (kg/m2), media ± DE Duración de la enfermedad (meses), media ± DE SLEDAI primer trimestre, media ± DE Anti-ADN primer trimestre, media ± DE Creatinina sérica en el primer trimestre, media ± DE Creatinina sérica en el tercer trimestre, media ± DE Antecedente de hipertensión arterial crónica, n (%) Anticuerpos antifosfolipídicos en el primer trimestre, n (%) Antimaláricos, n (%) Prednisona, n (%) Azatioprina, n (%) Nadroparina, n (%) Antimalárico y corticoide, n (%) Antimalárico y anticoagulante, n (%) Antimalárico corticoide, n (%) Antimalárico e inmunosupresor convencional, n (%) Antimalárico, inmunosupresor convencional y corticoide n %) Antimalárico, inmunosupresor convencional, corticoide y anticoagulante, n (%) Corticoide e inmunosupresor convencional, n (%) 5 o más distintos, n (%) Corticoide e inmunosupresor de alta potencia, n (%) Ningún inmunosupresor, n (%) Inmunosupresores, n (%) 0 1-2 3 o más |
28.01 ± 5.83
2.00 ± 1.15 0.46 ± 0.80 0.94 ± 0.65 0.59 ± 0.98 0.59 ± 0.98 27.51 ± 4.27 45.87 ± 20.67 2.76 ± 3.51 49.52 ± 101.78 0.59 ± 0.06 1.23 ± 0.24 11 (13.4) 13 (15.9) 23 (28.0) 1 (1.2) 2 (2.4) 1 (1.2) 14 (17.1) 0 (0.0) 16 (19.5) 6 (7.3) 13 (15.9) 5 (6.1) 1 (1.2) 2 (2.4) 3 (3.7) 8 (9.8) 9 (11.0) 50 (61.0) 23 (28.0) |
29.92 ± 6.30
2.06 ± 1.37 0.56 ± 0.73 0.94 ± 1.04 0.56 ± 1.16 0.56 ± 1.16 26.70 ± 4.49 45.39 ± 22.00 3.33 ± 3.78 35.65 ± 69.37 0.59 ± 0.06 0.46 ± 1.11 4 (11.1) 9 (25.0) 9 (25.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (11.1) 0 (0.0) 6 (16.7) 2 (5.6) 8 (22.2) 6 (16.7) 2 (5.6) 1 (2.8) 1 (2.8) 1 (2.8) 1 (2.8) 20 (55.6) 15 (41.7) |
0.114
0.821 0.558 0.973 0.886 0.886 0.349 0.910 0.423 0.458 0.746 0.001 1.000 0.305 0.824 1.000 1.000 1.000 0.580 - 0.802 1.000 0.439 0.089 0.220 1.000 1.000 0.273 0.193 |
En el tercer trimestre del embarazo se identificaron factores independientes relacionados con la disfunción renal, con una asociación con la edad de ORa 0.931; IC95%: 0.867-0.999, p < 0.04 y ningún inmunosupresor ORa 11.582 ; IC95%: 1.120-119.754, p < 0.04. Cuadro 3
Cuadro 3 Análisis de factores independientes asociados con disfunción renal en el tercer trimestre del embarazo en pacientes con lupus eritematoso sistémico
| Factor | B | ORa (; IC95% ) | p |
|---|---|---|---|
| Edad
Ningún inmunosupresor 1-2 inmunosupresores Anti-ADN en el primer trimestre SLEDAI en el primer trimestre |
-0.072 2.449 0.500 0.005 -0.131 |
0.931(0.867-0.999)
11.582(1.120-119.754) 1.649(0.652-4.171) 1.005(0.999-1.012) 0.877(0.761-1.011) |
0.047 0.040 0.291 0.114 0.070 |
ORa = Odds Ratio ajustado.
Con los siguientes cuatro parámetros se determinó el puntaje e interpretación: 1) edad, 2) cantidad de inmunosupresores, 3) actividad de la enfermedad (SLEDAI) en el primer trimestre y 4) factor directamente relacionado con la fisiopatología de la enfermedad (anti-ADN en el primer trimestre). El índice predictivo se diseñó con los factores independientes con p < 0.200. Cuadro 4
Cuadro 4 Modelo para predicción de disfunción renal en embarazadas con lupus eritematoso sistémico
| Variable | Puntos |
|---|---|
| Edad | |
| Menor de 25 años | 0 |
| 25-30 años | -3 |
| 31-35 años | -7 |
| Mayor de 35 años | -10 |
| Cantidad de inmunosupresores | |
| 0 inmunosupresores | +15 |
| 1-2 inmunosupresores | +5 |
| 3 o más inmunosupresores | 0 |
| Anti-ADN en el primer trimestre | |
| Negativo (0) | 0 |
| Positivo bajo (1-50) | +3 |
| Positivo moderado (51-100) | +5 |
| Positivo alto (>100) | +7 |
| SLEDAI en el primer trimestre | |
| 0-2 (inactividad) | 0 |
| 3-4 (actividad leve) | -2 |
| 5-7 (actividad moderada) | -4 |
| ≥8 (actividad alta) | -6 |
Interpretación del modelo de riesgo de disfunción renal:
Riesgo muy alto (≥ 20 puntos): más del 80% de probabilidad.
Riesgo alto (15 a 19 puntos): 60 a 80% de probabilidad.
Riesgo moderado (10 a 14 puntos): 40 a 60% de probabilidad.
Riesgo bajo (5 a 9 puntos): 20 a 40% de probabilidad.
Riesgo muy bajo (menos de 5 puntos): menos de 20% de probabilidad.
Para las pacientes que resultaron con la complicación, el desempeño del modelo del índice clínico predictivo para disfunción renal en el tercer trimestre fue de: 16.2 ± 1.62 y 14.1 ± 4.2, sin la complicación (p < 0.02).
Los valores predictivos del modelo con diferentes puntos de corte se encuentran en el Cuadro 5.
Cuadro 5 Valores predictivos del modelo de predicción de insuficiencia renal en el tercer trimestre en embarazadas con lupus eritematoso sistémico
| Punto de corte | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | VPP (%) | VPN (%) | Exactitud (%) | Youden |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ≥ 5 | 100.0 | 0.0 | 69.5 | 0.00 | 69.5 | 0.000 |
| ≥ 9 | 92.7 | 13.9 | 71.0 | 45.4 | 68.6 | 0.066 |
| ≥ 10 | 89.0 | 22.2 | 72.3 | 47.1 | 68.6 | 0.112 |
| ≥ 11 | 89.0 | 22.2 | 72.3 | 47.1 | 68.6 | 0.112 |
| ≥ 12 | 78.0 | 33.3 | 72.7 | 40.0 | 64.4 | 0.114 |
| ≥ 13 | 74.4 | 38.9 | 73.5 | 40.0 | 63.6 | 0.133 |
| ≥ 14 | 71.9 | 41.7 | 73.7 | 39.45 | 62.7 | 0.136 |
| ≥ 15 | 70.7 | 50.0 | 76.3 | 42.9 | 64.4 | 0.207 |
DISCUSIÓN
La prevalencia de 69.5% de disfunción renal encontrada en el tercer trimestre de las embarazadas lúpicas del estudio es superior en casi tres veces a la de otras series (25%).18 El alto porcentaje pudiera atribuirse a la diferencia en los criterios diagnósticos.
Los factores independientes encontrados en el estudio, con OR y significación estadística fueron, en primer lugar, la edad. A menor edad mayor riesgo de disfunción renal. La falta de tratamiento inmunosupresor tiene mayor riesgo de disfunción; resultado coincidente con el de otras publicaciones.15
Las concentraciones de anti-ADN y el puntaje del SLEDAI comparten la relevancia clínica de otros estudios, como el PROMISSE, en donde la actividad lúpica en el embarazo, medida con anticuerpos elevados, se relaciona con desenlaces materno-fetales adversos y menos en la función renal.19
Los desenlaces al nacimiento de las semanas de gestación, peso y Apgar, al igual que lo registrado en la bibliografía, no mostraron diferencia entre los grupos con y sin disfunción renal, quizá debido al tratamiento clínico oportuno y adecuado.16
La construcción del índice clínico representa un método fácil de aplicar, de bajo costo y que establece parámetros clínicos en diferentes puntos de corte. A diferencia de otros métodos, el índice clínico está diseñado para predicción de disfunción renal, a diferencia de los que se enfocan en la predicción de brotes de lupus eritematoso sistémico y desenlaces adversos, como el modelo de Clowse.17
Las limitaciones del estudio estriban, obviamente, en su carácter retrospectivo. El modelo desarrollado tiene su principal fortaleza en la detección temprana que permite la toma de decisiones para la mejoría de la función renal. Sin duda que se requieren más estudios, sobre todo prospectivos, para validar y evaluar la eficacia clínica y fortalecer los valores predictivos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con esta publicación. El estudio fue aprobado por el comité local de investigación, clasificado sin riesgo y respeto al anonimato.
CONCLUSIONES
El estudio propone un índice clínico de predicción de disfunción renal en pacientes con lupus eritematoso sistémico, embarazadas, basado en la edad, el tratamiento con inmunosupresores, anticuerpos anti-ADN y actividad lúpica. Su aplicación puede mejorar el seguimiento perinatal y apoyar decisiones clínicas en poblaciones vulnerables, una vez que esté validado.
