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ANTECEDENTES
Los extremos de la edad materna se relacionan con complicaciones y la muerte de la embarazada y el neonato. La International Federation of Gynecology and Obstetrics (IFGO) define, para fines reproductivos, a la edad materna avanzada como el embarazo que ocurre a los 35 años o más.1 Las complicaciones para el neonato representan del 1 al 2.5%.2 De acuerdo con una comunicación analizada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el 35% de las muertes de mujeres embarazadas debidas a complicaciones relacionadas con la COVID-19 correspondieron a las mayores de 30 años. Muchas de esas embarazadas experimentaron complicaciones perinatales: parto prematuro y recién nacidos con bajo peso.3
En el Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Perú, la frecuencia de edad materna avanzada representó alrededor del 19.5% de todas las embarazadas atendidas en el 2018.4 Las complicaciones en las primigestas añosas representaron 4 a 8% y hubo más casos de cesárea: 21.6 a 32.1%.5 En Perú, del 2020 al 2023 la muerte materna en mujeres de 35 años o mayores ocurrió en 28, 28.4, 25.8 y 25.5%, respectivamente.6
El retraso en la maternidad suele asociarse con mayores dificultades obstétricas y perinatales. Si bien en algunas investigaciones se reporta evidencia de esta relación, en otras no se ha logrado demostrarla, quizá debido a la diversidad de las poblaciones estudiadas o a la falta de control por factores confusores.7 En las primigestas de edad materna avanzada aumenta la posibilidad de complicaciones hipertensivas, diabetes gestacional, hemorragias, cesárea, peso bajo al nacer, entre otras. A pesar de ello, la probabilidad precisa de riesgo de cada uno de esos factores aún no se ha determinado con certeza, lo que resalta la necesidad de un análisis más detallado.8
Por lo anterior el objetivo del estudio fue: analizar si la edad materna avanzada en primigestas de una institución determinada constituye un riesgo de posibles complicaciones maternas y perinatales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio analítico, observacional, de cohorte retrospectiva, efectuado en pacientes primigestas atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Vitarte de Lima, Perú, entre enero 2014 y diciembre 2018. Criterios de inclusión: primigestas de edad avanzada (mayor o igual a 35 años), sin comorbilidades previas, con con finalización del embarazo en la institución. Criterios de exclusión: primigestas de 20 a 34 años atendidas en el mismo servicio y periodo de estudio. El plan de investigación fue evaluado y aprobado por el comité de ética y las autoridades del Hospital de Vitarte.
El cálculo del tamaño de muestra se procesó en el programa Epidat9 versión 4.2, con base en un riesgo de expuestas del 52% y 28.6% en las no expuestas para la variable cesárea.10 Esta variable se priorizó porque permite un equilibrio entre la relevancia clínica, factibilidad del estudio y la disponibilidad de datos comparables en la bibliografía. Se aplicó la corrección por continuidad de Yates y se consideró un 10% de posibles pérdidas. Se obtuvo una muestra de 86 pacientes para cada grupo. La obtención de la muestra fue probabilística, mediante selección aleatoria simple para cada grupo de primigestas, mediante una lista de números aleatorios. Se elaboraron dos bases de datos: una para expuestas y la otra para no expuestas, a partir de un registro de atención diaria de pacientes del servicio de Ginecoobstetricia.
Luego de la selección de las embarazadas se tuvo acceso a sus historias clínicas para su revisión. La información se registró en un formato diseñado, específicamente, para la recolección de los datos, que luego se ingresaron a una hoja de Excel (2019) para facilitar el control y calidad de la información.
El análisis de la base de datos se llevó a cabo mediante el lenguaje de programación R, versión 4.0.2 (R Foundation for Statistical Computing, Austria; http://www.R-project.org), con especial atención en las características de las variables categóricas. Éstas se describieron en tablas, promedio, frecuencias absolutas y relativas (%). Para el análisis comparativo bivariado se utilizaron las prueba de c2 o exacta de Fisher, según la frecuencia de eventos. Para examinar la relación entre la edad materna avanzada en primigestas y las complicaciones materno-perinatales, se emplearon modelos de regresión de Poisson con varianza robusta. Estos modelos proporcionaron los riesgos relativos crudos (RRc) del análisis bivariado y los riesgos relativos ajustados (RRa) del análisis multivariado, ingresaron al modelo los posibles factores de confusión tomando en cuenta la plausibilidad biológica y la significación estadística con p < 0.20. Las asociaciones de factores de riesgo se determinaron mediante el cálculo de riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95%, considerando un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo en los análisis.
La información recopilada se gestionó con estricta confidencialidad, preservando la privacidad y los derechos individuales de la paciente al no divulgar su información personal. Se garantizó la imparcialidad de los datos mediante la codificación de cada formato de recolección, lo que ha contribuido a mantener la neutralidad de la información obtenida.
RESULTADOS
Se registraron 13,185 partos, de los que el 4.8% (n = 643) correspondieron a primigestas con edad materna avanzada. Este hallazgo estableció el marco para el análisis de los riesgos asociados con la edad avanzada de la madre en el primer embarazo. En el Cuadro 1 se evidencia que la media de la edad materna avanzada fue 38 ± 2 años en comparación con 26 ± 4 años para las primigestas de 20 a 34 años. Para el resto, las variables fueron comparables, excepto el estado civil, donde predominó la unión libre en el grupo no expuesto. En ninguno de los grupos se encontró diferencia significativa con respecto al control prenatal (p = 0.745).
Cuadro 1 Características sociodemográficas y obstétricas por grupo de edad de la madre
| Edad de la madre | |||
|---|---|---|---|
| Variables | 35 años o más (n = 86) | 20-34 años (n = 86) | p § |
| n (%) | n (%) | ||
| Edad (años) | 38 ± 2* | 26 ± 4* | < 0.001** |
| Grado de escolaridad | 0.423 | ||
| Analfabeta | 1 (1.1) | 0 (0.00) | |
| Primaria | 15 (17.5) | 10 (11.6) | |
| Secundaria | 48 (55.8) | 58 (67.4) | |
| Superior técnico | 11 (12.8) | 11 (12.8) | |
| Superior universitario | 11 (12.8) | 7 (8.2) | |
| Estado civil | 0.001 | ||
| Casada | 14 (16.3) | 7 (8.1) | |
| Divorciada | 1 (1.16) | 1 (1.2) | |
| Soltera | 28 (32.6) | 11 (12.8) | |
| Unión libre | 43 (50.1) | 67 (77.9) | |
| Ocupación | 0.176 | ||
| Ama de casa | 73 (84.9) | 77 (89.5) | |
| Empleada | 5 (5.8) | 6 (6.9) | |
| Estudiante | 0 (0.0) | 1 (1.2) | |
| Independiente | 8 (9.3) | 2 (2.3) | |
| Controles prenatales | 0.745‡ | ||
| ≥ 6 | 59 (68.6) | 57 (66.3) | |
| < 6 | 27 (31.4) | 29 (33.7) | |
§ Prueba exacta de Fisher; ‡ χ2; * Media, desviación estándar; ** t de Student.
Las complicaciones con significación estadística durante el embarazo (Cuadro 2) incluyeron a los trastornos hipertensivos del embarazo (p = 0.002). Entre estos trastornos, la preeclampsia fue particularmente prevalente en el grupo de estudio, con una incidencia del 23.3%, en comparación con el 7.0% en el grupo no expuesto. Además, se identificó mayor riesgo en las distocias de presentación (p = 0.004), oligohidramnios (p = 0.036) y embarazo prolongado (p = 0.041). Las complicaciones relevantes en la finalización del embarazo fueron: cesárea (p < 0.001), trabajo de parto disfuncional (p = 0.017) y las distocias fetales de presentación (p = 0.004).
Cuadro 2 Complicaciones del embarazo, parto y puerperio por edad de la madre
| Variables | Edad de la madre | p § | |
|---|---|---|---|
| 35 años o más (n = 86) | 20-34 años (n = 86) | ||
| n (%) | n (%) | ||
| Hemorragia de la segunda mitad del embarazo | 0.856 | ||
| Desprendimiento prematuro de placenta | 2 (2.3) | 2 (2.3) | |
| Placenta previa | 3 (3.5) | 1 (1.2) | |
| Ninguna | 81 (94.2) | 83 (96.5) | |
| Trastornos hipertensivos del embarazo | 0.002 | ||
| Hipertensión crónica y preeclampsia | 6 (7.0) | 1 (1.2) | |
| Hipertensión gestacional | 9 (10.5) | 9 (10.5) | |
| Preeclampsia | 20 (23.3) | 6 (7.0) | |
| Síndrome HELLP | 1 (1.2) | 0 (0.0) | |
| Ninguno | 50 (58.0) | 70 (81.3) | |
| Anemia | 0.890‡ | ||
| Sí | 36 (41.9) | 32 (37.2) | |
| No | 50 (58.1) | 54 (62.8) | |
| Oligohidramnios | 0.021‡ | ||
| Sí | 19 (22.1) | 8 (9.3) | |
| No | 67 (77.9) | 78 (90.7) | |
| Diabetes | 0.072 | ||
| Sí | 7 (8.1) | 1 (1.2) | |
| No | 79 (91.9) | 85 (98.8) | |
| Embarazo prolongado | 0.041 | ||
| Sí | 13 (15.1) | 4 (4.7) | |
| No | 73 (84.9) | 82 (95.3) | |
| Cesárea | <0.001‡ | ||
| Sí | 61 (70.9) | 26 (30.2) | |
| No | 25 (29.1) | 60 (69.8) | |
| Trabajo de parto disfuncional | 0.011‡ | ||
| Sí | 38 (44.2) | 23 (26.7) | |
| No | 48 (55.8) | 63 (73.3) | |
| Distocias fetales de presentación | 0.002‡ | ||
| Cefálico | 67 (77.9) | 81 (94.2) | |
| No cefálico | 19 (22.1) | 5 (5.8) | |
| Parto pretérmino | 0.201‡ | ||
| Sí | 11 (12.8) | 6 (7.0) | |
| No | 75 (87.2) | 80 (93.0) | |
| Hemorragia posparto | 0.083 | ||
| Sí | 10 (11.6) | 3 (3.5) | |
| No | 76 (88.4) | 83 (96.5) | |
§ Prueba exacta de Fisher; ‡ χ2
Las complicaciones perinatales se muestran en el Cuadro 3. En el análisis bivariado, la macrosomía fetal tuvo mayor prevalencia (26.7%) en el grupo de primigestas de edad avanzada, porcentaje estadísticamente significativo (p = 0.006). Las principales complicaciones neonatales fueron: líquido amniótico teñido de meconio (23.3% en el grupo de expuestas y 8.1% en el de no expuestas), sepsis neonatal 12.8% en el grupo de primigestas de edad avanzada y 14% en el de no expuestas. Se evidenció la asociación estadísticamente significativa en las complicaciones del neonato (p = 0.018).
Cuadro 3 Complicaciones perinatales en las primigestas, según la edad
| Variables | Edad de la madre | p§ | |
|---|---|---|---|
| 35 años o más (n = 86) | 20-34 años (n = 86) | ||
| n (%) | n (%) | ||
| Sufrimiento fetal agudo | 0.154‡ | ||
| Sí | 18 (20.9) | 11 (12.8) | |
| No | 68 (79.1) | 75 (87.2) | |
| Apgar al minuto | 0.556‡ | ||
| Depresión moderada | 15 (17.4) | 11 (12.8) | |
| Depresión severa | 8 (9.3) | 6 (7.0) | |
| Sin depresión | 63 (73.3) | 69 (80.2) | |
| Prematuridad | 0.787‡ | ||
| Sí | 8 (9.3) | 7 (8.1) | |
| No | 78 (90.7) | 79 (91.9) | |
| Macrosomía fetal | 0.006‡ | ||
| Sí | 23 (26.7) | 9 (10.5) | |
| No | 63 (73.3) | 77 (89.5) | |
| Bajo peso | 0.533 | ||
| Sí | 4 (4.7) | 7 (8.1) | |
| No | 82 (95.3) | 79 (91.9) | |
| Óbito fetal | 0.621 | ||
| Sí | 3 (3.5) | 1 (1.2) | |
| No | 83 (96.5) | 85 (98.8) | |
| Malformaciones congénitas | 0.533 | ||
| Sí | 7 (8.1) | 4 (4.7) | |
| No | 79 (91.9) | 82 (95.3) | |
| Complicaciones del neonato | 0.018 | ||
| Membrana hialina | 3 (3.5) | 1 (1.2) | |
| Meningitis | 1 (1.2) | 2 (2.3) | |
| Neumonía | 1 (1.2) | 1 (1.2) | |
| Sepsis neonatal | 11 (12.8) | 12 (14.0) | |
| Líquido amniótico teñido de meconio | 20 (23.3) | 7 (8.1) | |
| Trastorno metabólico | 13 (15.0) | 7 (8.1) | |
| Ninguna | 37 (43.0) | 56 (65.1) | |
§ Prueba exacta de Fisher; ‡ χ2
En el Cuadro 4 se encuentran los resultados del análisis de los modelos de regresión de Poisson con varianza robusta. En el análisis bivariado se encontró vinculación con el aumento del riesgo de preeclampsia, cesárea, oligohidramnios, trabajo de parto disfuncional, embarazo prolongado, macrosomía fetal, distocias fetales y complicaciones neonatales. En el resultado del análisis multivariado permanecieron las complicaciones, excepto el embarazo prolongado y la macrosomía fetal. Entre otros, se observó 1.8 veces más riesgo de cesárea, 3.5 más veces riesgo de preeclampsia y de oligohidramnios (RRa: 2.2) y distocias de presentación (RRa: 3.9).
Cuadro 4 Modelo de regresión de Poisson con varianza robusta bivariada y multivariada para evaluar las complicaciones maternoperinatales en primigestas de edad materna avanzada
| Complicaciones maternoperinatales | Análisis bivariado a | Análisis multivariado b | ||
|---|---|---|---|---|
| RRc (IC95%) | p | RRa (IC95%) | p | |
| Cesárea2,4,6,7 | 2.24 (1.62 a 3.08) | <0.001 | 1.82 (1.34 a 2.46) | <0.001 |
| Preeclampsia5 | 3.33 (1.40 a 7.9) | 0.006 | 3.49 (1.48 a 8.27) | 0.004 |
| Oligohidramnios5 | 2.37 (1.09 a 5.14) | 0.028 | 2.22 (1.01 a 4.9) | 0.049 |
| Trabajo de parto disfuncional5 | 1.65 (1.08 a 2.52) | 0.006 | 1.61 (1.05 a 2.48) | 0.028 |
| Embarazo prolongado6,7 | 3.25 (1.10 a 9.60) | 0.033 | 1.62 (0.62 a 4.18) | 0.323 |
| Distocias de presentación5,6 | 3.8 (1.48 a 9.74) | 0.005 | 3.87 (1.52 a 9.87) | 0.004 |
| Macrosomía fetal5 | 2.56 (1.31 a 5.37) | 0.009 | 1.7 (0.89 a 3.59) | 0.102 |
| Hemorragia posparto1,3,4,6 | 3.33 (0.94 a 11.73) | 0.061 | 2.16 (0.58 a 7.9) | 0.194 |
| Complicación neonatal2,5,7 | 1.63 (1.15 a 2.30) | 0.005 | 1.53 (1.06 a 2.20) | 0.021 |
a Regresión de Poisson simple con varianza robusta.
b Regresión de Poisson múltiple con varianza robusta; modelo ajustado por: 1Cesárea. 2THE: Preeclampsia. 3Oligohidramnios. 4Trabajo de parto disfuncional. 5Embarazo prolongado .6Macrosomía fetal. 7 Distocias fetales de presentación.
RRc: riesgo relativo crudo. RRa: riesgo relativo ajustado.
DISCUSIÓN
En las últimas cuatro décadas se ha registrado un aumento global en la edad materna, que se considera avanzada cuando la mujer concibe más allá de los 35 años.11 Este fenómeno se ha tornado en un desafío social que el sistema de salud peruano, al igual que el de otros países en desarrollo, deberá afrontar en los próximos años. La tendencia a retrasar el embarazo se asocia con una reducción en la tasa global de fecundidad y, al mismo tiempo, con un incremento de las complicaciones durante el embarazo, el parto y puerperio, circunstancias que repercuten negativamente en la salud de la madre, feto y neonato. Este riesgo se incrementa aún más en mujeres que experimentan su primer embarazo a una edad avanzada.
En este estudio, de cohorte retrospectiva, se identificaron las complicaciones asociadas con la edad avanzada de la madre: preeclampsia, oligohidramnios, trabajo de parto disfuncional, distocias fetales, líquido amniótico teñido de meconio y cesárea. Estos desenlaces son consistentes con lo señalado por Torres,12 quien identificó que la edad materna avanzada representa un factor de riesgo asociado con desenlaces adversos maternos (p = 0.011; OR = 2.3). AlJahdali y AlSinani13 encontraron que la edad materna avanzada, independientemente de otros factores, se asoció con un mayor riesgo de líquido amniótico meconial (p < 0.001; OR = 2.3), cesárea (p < 0.001; OR = 1.9) y un puntaje de Apgar bajo al nacer (p < 0.001; OR = 3.5).
La edad promedio de las primigestas de edad avanzada fue de 38 ± 2 años, mientras que en las primigestas más jóvenes fue de 26 ± 4 años. Esto difiere de los reportes de Morón,14 quien encontró promedios de 36.3 y 23.5 años, respectivamente. El estudio de Barahona15 determinó que las embarazadas tuvieron promedios de 38.7 y 25.4 años, respectivamente. En el análisis aquí publicado se observó una mayor prevalencia de desenlaces adversos en comparación con estudios previos.16,17 La preeclampsia (23.3%), cesárea (70.9%), sufrimiento fetal agudo (20.9%), macrosomía fetal (26.7%) y el líquido amniótico meconial (23.3%) fueron más frecuentes en la muestra aquí reportada. Esta mayor proporción de complicaciones podría ser consecuencia del hecho de que el hospital en donde se efectuó el estudio es un centro de referencia para la zona de la provincia de Lima, lo que podría resultar en una concentración de pacientes con mayor complejidad y riesgo.
En esta investigación, luego del ajuste por confusores, se encontró una asociación con significación estadística entre la edad materna avanzada en primigestas y la aparición de diversas complicaciones. En particular, se observó una relación entre la edad materna avanzada y la preeclampsia (p = 0.004), así como con el oligohidramnios (p = 0.021). La investigación de Singh18 reportó que a mayor edad de la madre la prevalencia de embarazo prolongado aumentaba. En el estudio de Quenaya19 se informó que la enfermedad hipertensiva del embarazo se relacionó, significativamente, con la edad materna avanzada (p < 0.05).
En cuanto a las complicaciones maternas durante el parto, se encontró una alta prevalencia de cesáreas (70.9%; p < 0.001), sufrimiento fetal, macrosomía, distocias de presentación, trabajo de parto disfuncional y preeclampsia, todas ellas fueron factores que contribuyeron a la necesidad de finalizar el embarazo mediante cesárea. Ben-David20 encontró una mayor proporción de cesáreas (91.8%; p < 0.001) en madres mayores de 44 años. El trabajo de parto disfuncional (p = 0.028) fue más frecuente en edad avanzada de la madre quizá por las contracciones uterinas ineficientes debido a la disminución de los receptores de oxitocina y la incapacidad del miometrio envejecido para contraerse.21 Entre las distocias de presentación, la podálica fue significativa (p = 0.004). De manera similar, Anozie22 reportó una mayor incidencia de desproporción cefalopélvica y cesáreas en pacientes de edad materna avanzada. Asimismo, Quenaya19 corroboró que la distocia de presentación y la cesárea se relacionaron con la edad avanzada (p < 0.05). Mehari23 sostiene que la edad materna avanzada se asocia, estrechamente, con la cesárea (p < 0.001).
En el análisis de las complicaciones maternas del puerperio no se encontró asociación significativa entre la edad materna avanzada y la incidencia de hemorragia posparto (p = 0.19) u otros desenlaces adversos posparto. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Quenaya,19 quien tampoco encontró una asociación significativa entre la edad materna avanzada y la hemorragia posparto (p > 0.05).
En relación con las complicaciones perinatales no se encontró una relación significativa entre la edad materna avanzada y la macrosomía fetal (p = 0.102), luego de ajustar por confusores, lo que difiere de los hallazgos de Quenaya19 quien encontró que la edad avanzada de la mujer se asocia con mayor peso al nacer (p < 0.05), quizá porque solo hizo un análisis bivariado. En cambio, Singh18 documentó una asociación estadísticamente significativa entre la edad materna avanzada y el peso bajo al nacer (p < 0.05), lo que resalta la disparidad en los hallazgos de efectos de la edad materna en el peso del recién nacido. En asociación con las complicaciones neonatales, nuestro estudio encontró una asociación con significación estadística entre la edad materna avanzada y el líquido amniótico teñido de meconio (p = 0.021). Este hallazgo es consistente con investigaciones previas, como la de Ayala,4 quien informó que la frecuencia de líquido amniótico teñido de meconio aumentaba con la edad materna avanzada. Tochie y colaboradores24 observaron una relación entre la edad materna avanzada y la insuficiencia respiratoria neonatal.
Si bien este estudio aporta evidencia relevante acerca de la asociación entre la edad avanzada de la madre y las complicaciones en primigestas en un contexto específico, la generalización de los resultados se ve limitada por el diseño unicéntrico, efectuado en el Hospital de Vitarte, y la naturaleza retrospectiva de la investigación, basada en la revisión de historias clínicas. La potencial inexactitud de los diagnósticos registrados y la ausencia de auditorías de las historias clínicas representan limitaciones adicionales. Si bien se hizo un ajuste de una serie de confusores conocidos, es posible que otros factores no medidos hubieran influido en las asociaciones observadas, particularmente en los casos donde la significación estadística desapareció en el análisis multivariado. La pérdida de significación luego del ajuste sugiere una complejidad en las relaciones, con la posibilidad de que las asociaciones iniciales fueran mediadas por los confusores.
A pesar de lo anterior, este estudio constituye el primer análisis observacional analítico de primigestas de edad mayor efectuado en este hospital, que atiende a un sector relevante de la población de Lima. Además, contribuye al conocimiento de la repercusión de la edad avanzada de la madre en la salud materno-perinatal en este contexto. El uso de un modelo de regresión múltiple permitió controlar las posibles variables confusoras y fortaleció la validez interna del estudio.
CONCLUSIÓN
La edad avanzada de las madres primigestas constituye un factor de riesgo de diversas complicaciones materno-perinatales. El análisis multivariado mediante regresión de Poisson identificó una asociación independiente entre la edad avanzada de la madre y el mayor riesgo de cesárea, preeclampsia, oligohidramnios, trabajo de parto disfuncional, distocias de presentación y complicaciones neonatales. A pesar de ello no se encontró asociación estadísticamente significativa con el embarazo prolongado, la macrosomía fetal o la hemorragia posparto.
