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INTRODUCCIÓN
La pandemia de COVID-19 colocó, en todo el mundo, a la partería como una acción perinatal emergente.1 La atención de partos en hospitales se modificó: hubo más, con menos inducciones y cesáreas.2 Debido a la urgencia de salud se descongestionaron los hospitales mediante servicios de partería en la comunidad a embarazadas de bajo riesgo.
El desarrollo de la partería profesional es incipiente, las egresadas aún carecen de reconocimiento y de espacio de trabajo definido en el sistema de salud.3 En México, la partería tiene un largo trasfondo histórico, anclado a un pasado prehispánico.4 Con la partería tradicional marginada surgió la partería profesional con formación universitaria o en casas de parto supervisadas por el Estado y como parte del paradigma médico.5 Las enfermeras obstetras, parteras técnicas y tradicionales capacitadas son personal calificado para la atención del parto de bajo riesgo de término. Con la inclusión de las parteras profesionales se fomenta el parto respetuoso y, aunque no son reconocidas como trabajadoras de la salud, sus prácticas son avaladas en diferentes normativas.6,7 En Chilpancingo, Guerrero, la Unidad de Partería Alameda promueve la partería profesional con enfoque de interculturalidad. Cuenta con personal médico de Obstetricia, incluidas parteras profesionales, y en los primeros tres años de funcionamiento han atendido más de 3500 partos.3,8
En México están registradas más de 20 mil parteras tradicionales, 100 parteras profesionales y 16,684 licenciadas en Enfermería y Obstetricia.4,9 En 2018 se registraron en el estado de Guerrero 75,530 nacimientos, de los que el 9% fueron atendidos por enfermeras o parteras.5,10 En el área rural del estado, la frecuencia de parto es mayor que en la urbana, 20% tuvo un parto atendido por partera tradicional y 9% por partera profesional.6,11
La atención por parteras profesionales tiene mayor frecuencia de parto normal.12,13 La atención prenatal por parte de una partera profesional se asocia con menos intervenciones durante el parto, menor proporción de cesáreas y mayor satisfacción de las mujeres.12,13,14
La inclusión de parteras profesionales a las unidades hospitalarias reduciría la atención de partos de bajo riesgo por médicos especializados. No se encontraron estudios cuantitativos de preferencia de atención del parto por parteras profesionales en México. Este artículo está basado en la tesis para obtener el grado de Maestría en Ciencias en Epidemiología de Norma Luz Solano González en la Universidad Autónoma de Guerrero.15
El objetivo de esta investigación fue: estimar la frecuencia de satisfacción con la atención del parto y posparto inmediato y la predilección de atención del parto por parteras profesionales en dos hospitales de la Secretaría de Salud de Acapulco, Guerrero, México, mediante una encuesta y aplicación de un cuestionario estructurado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de encuesta, transversal, efectuado en mujeres atendidas de parto de bajo riesgo entre los meses de julio a septiembre del 2018, usuarias de los Hospitales General de Acapulco y Donato G Alarcón de la Secretaría de Salud en Acapulco. El tamaño de muestra se calculó con el programa Epi Info 7.2, con nivel de confianza de 95%, poder del estudio de 80%, razón de expuestos y no expuestos de 1:1, con frecuencia esperada de 85%16 en los expuestos y 70% en no expuestos. Se obtuvo un tamaño de muestra de 291 observaciones, que se completó a 300 para compensar las encuestas incompletas. Las participantes se seleccionaron en forma consecutiva de acuerdo con horas y fechas laborales.
Criterios de inclusión: usuarias con parto eutócico, con feto único, en puerperio fisiológico, sin complicaciones de la madre ni del recién nacido, y que aceptaran participar en el estudio. Criterios de exclusión: usuarias con discapacidad para contestar la encuesta. Criterios de eliminación: encuestas con más del 20% de datos faltantes.
El instrumento de medición fue un cuestionario estructurado, diseñado por ronda de expertos en metodología Delphi, que incluyó: obstetras, médicos generales, enfermeras con licenciatura en Obstetricia y parteras profesionales. La aplicación del cuestionario estuvo a cargo de tres encuestadoras: dos con licenciatura en Psicología y una en Educación, capacitadas previamente para este proyecto. Las participantes respondieron el cuestionario dentro de las instalaciones, después del alta hospitalaria.
Con ese instrumento se recabaron datos sociodemográficos, personales y gineco-obstétricos de las participantes: edad, escolaridad, estado civil, municipio de procedencia, trabajo remunerado, afiliación a la seguridad social, apoyo económico de programas sociales, pertenencia a un grupo indígena y si hablaba una lengua indígena. Los datos ginecoobstétricos recabaron los embarazos, partos, abortos y cesáreas; institución y personal responsable del control prenatal del último embarazo.
Se investigó la percepción de la privacidad que tuvo la usuaria durante el trabajo de parto, los tactos vaginales practicados y si consideró que fueron demasiados. Se evaluó, además, la percepción del trato recibido por parte del personal de enfermería y médicos durante el trabajo de parto. Se registró si se practicó episiotomía, si hubo desgarro vaginal, si lloró el hijo al nacer y si lo amamantó en los primeros 30 minutos.
Se preguntó el sexo de quien atendió el parto y cómo consideraron las usuarias la atención recibida. La satisfacción con la atención del parto se clasificó en una escala tipo Likert con las categorías: muy satisfecha, satisfecha, regular, insatisfecha y muy insatisfecha.
Se indagó si las usuarias sabían qué era una partera profesional, si preferirían ser atendidas por una en un parto futuro y si recomendarían a sus familiares o amigas embarazadas que fueran atendidas por una partera profesional.
Para el análisis de datos se utilizó el programa Epi Info 7.2. Se obtuvieron frecuencias simples y se efectuó un análisis bivariado para identificar asociaciones entre las variables. Se calculó la razón de momios RM con el procedimiento de Mantel y Haenszel17 e intervalos de confianza de 95% IC95% propuestos por Martinez.18
Definiciones operacionales de satisfacción
La definición conceptual de satisfacción es: “la medida en que la atención de la salud y el estado resultante de la misma cumplen con las expectativas del usuario. La satisfacción representa la vivencia subjetiva derivada del cumplimiento o incumplimiento de las expectativas que tiene un sujeto con respecto de algo.”19
La definición operacional utilizada para satisfacción fue: la opinión que la paciente en posparto tiene de la atención hospitalaria recibida durante el parto y el posparto inmediato, medida a través de un instrumento que incluye la pregunta sobre cómo cataloga la satisfacción con la atención recibida, clasificada con las siguientes opciones: muy satisfecha, satisfecha, regular, insatisfecha y muy insatisfecha.
Se llevó a cabo una prueba piloto para validar el cuestionario de acuerdo con las recomendaciones de Hernández B y colaboradores20 mediante dos grupos focales con mujeres atendidas en el parto en ambos hospitales. Se discutieron algunos resultados de la investigación con la finalidad de obtener su opinión al respecto. Las participantes se reclutaron en el área de tamiz neonatal. Siete personas participaron en el primer grupo focal y diez en el segundo, con una duración aproximada de una hora. La discusión fue conducida por una facilitadora y una reportera que grabó en audio las opiniones. La guía de discusión del grupo focal abarcó ocho temas, con un resultado de la encuesta cuantitativa para cada pregunta como desencadenante de la discusión. Los puntos discutidos fueron: la satisfacción con la atención del parto, las causas de satisfacción, calidad y cantidad de tactos vaginales, la expectativa de atención, la atención recibida por parte del personal médico y de enfermería y la comodidad durante la estancia en el hospital.
El análisis multivariado inicial incluyó los factores con significación en el análisis bivariado. Se eliminaron del modelo, uno por uno, los factores con un criterio de significación del 95% hasta obtener el modelo final. Se estimó el efecto independiente de cada factor acerca de la preferencia de atención del parto con partera profesional en la unidad hospitalaria.
Antes de la encuesta se explicó a las participantes el objetivo del estudio y se corroboró su consentimiento informado. Se insistió que podían no contestar preguntas que no desearan, finalizar la encuesta cuando lo determinaran y que la información proporcionada sería confidencial y anónima. El protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la Secretaría de Salud del Estado de Guerrero, con número 06080518.
RESULTADOS
Se incluyeron 300 mujeres con edad promedio de 23.8 años límites 14 y 46. El 58% n = 174 de ellas tenían entre 20 y 35 años; el 66% n = 198 con escolaridad básica, el 34% n = 102 recibía un apoyo gubernamental. Otras características sociodemográficas de las usuarias se muestran en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características sociodemográficas de usuarias con parto de bajo riesgo
| Características | Categorías | n = 300 | % |
|---|---|---|---|
| Edad | 14-19 años
20-35 años 36-46 años |
103
173 24 |
34
58 8 |
| Estado civil | Casada
Unión libre Soltera |
122
131 47 |
41
44 15 |
| Escolaridad | No estudió
Primaria Secundaria Preparatoria Licenciatura |
10
66 123 83 18 |
2
22 42 28 6 |
| Tiene trabajo remunerado | Sí
No |
72
228 |
24
76 |
| Es usuaria del Seguro Popular | Sí
No |
290
10 |
97
3 |
| Recibió apoyo del programa Prospera | Sí
No |
102
198 |
34
66 |
| Tiene casa propia | Sí
No |
165
135 |
55
45 |
| Pertenece a un grupo indígena | Sí
No |
11
289 |
4
96 |
| Municipio de procedencia | Acapulco
Otro municipio |
238 62 |
79
21 |
De los datos ginecoobstétricos destacan que el 37% n = 81 eran primigestas, el 46% n = 138 primíparas, el 11% n = 33 con una cesárea previa. El 95% n = 285 llevó control prenatal en su último embarazo y de ellas, 285 en centros de salud de la Secretaría de Salud del Estado. El 40% n = 120 de las usuarias solicitó los servicios de una partera en su último embarazo. Cuadro 2
Cuadro 2 Características ginecoobstétricas de las usuarias con parto de bajo riesgo
| Características | Categorías | N = 300 | % |
|---|---|---|---|
| Antecedentes gineco-obstétricos | Primíparas
Primigestas Cesáreas Abortos |
140
112 32 25 |
47
37 11 8 |
| Control prenatal en el último embarazo | Sí
No |
284 16 |
95 5 |
| Control prenatal en: | Secretaría de Salud
Otras instituciones Médico particular Sin control |
271 6 7 16 |
90 2 3 5 |
| Consultó al médico particular durante el último embarazo | Sí
No |
129
171 |
43 57 |
| Consultó a la partera tradicional durante el último embarazo | Sí No |
118 182 |
39 61 |
| Número de tactos vaginales durante el trabajo de parto | 0 - 4
5 - 12 No sabía |
156
142 2 |
52
47 1 |
| Tuvo episiotomía en el último parto | Sí
No No sabía |
187
111 2 |
62 37 1 |
| Tuvo desgarre vaginal durante el último parto | Sí
No No sabía |
68
230 2 |
23
77 1 |
Los tactos durante el trabajo de parto reportados por la usuaria fueron cinco, en promedio, con límites de 0 y 12. El 89% n = 267 de las usuarias reportó buen trato por parte del personal de enfermería durante el trabajo de parto, y 91% n = 273 percibió buen trato por parte de los médicos. El 93% n = 279 de las usuarias refirió buen trato por parte de las enfermeras durante el parto, y 94% n = 282 percibió igual buen trato de los médicos en el parto. El 57% n = 171 de los partos los atendió personal médico del sexo masculino. El 93% reportó que el recién nacido lloró enseguida del alumbramiento y el 89% n = 267 lo amamantó en los primeros 30 minutos.
El 16% n = 48 de las usuarias sabía qué es una partera profesional. El 33% n = 298 preferiría ser atendida en la unidad de salud por una partera profesional en un parto futuro, y de ellas 94% recomendaría a una familiar o amiga embarazada atender su parto en la unidad de salud con una partera profesional.
El análisis bivariado identificó varios factores asociados con la satisfacción de la atención del parto. La mayoría corresponden a la atención que recibieron las usuarias durante el parto, otro se refiere a la atención recibida al ingreso al hospital y uno más tiene que ver con el control prenatal. Cuadro 3
Cuadro 3 Análisis bivariado de factores asociados a la preferencia de atención del parto con partera profesional
| Factor | Preferencia de atención por partera profesional | % | RMa | IC95% |
|---|---|---|---|---|
| Recibir apoyo económico del programa PROSPERA Sí No |
24/101
76/197 |
29
39 |
0.50 | 0.29-0.85 |
| Antecedente de cesárea previa
Sí No |
96/257
4/41 |
37 10 |
5.52 | 2.10-14.47 |
| Antecedente de abortos
Sí No |
82/267
18/31 |
31 58 |
0.32 | 0.15-0.67 |
| Referencia al hospital para la atención del parto Sí No | 39/91 61/204 |
43 30 |
1.76 | 1.06-2.93 |
| Percepción de tiempo normal de trabajo de parto Sí No | 56/126
44/172 |
44 26 |
2.33 | 1.43-3.79 |
| Menos de 5 tactos vaginales Sí No | 64/156 36/142 |
41 25 |
2.05 | 1.25-3.35 |
| Muchas revisiones vaginales en el trabajo de parto Sí No | 34/159 66/139 | 21 47 |
0.30 | 0.18-0.49 |
| Buen trato de las enfermeras antes del parto Sí No | 95/264 5/34 |
36
15 |
3.26 | 1.28-8.33 |
| Buen trato de los médicos antes del parto Sí No | 97/271
3/27 |
36
11 |
4.46 | 1.44-13.85 |
| Desgarro vaginal durante el parto Sí No | 36/68
64/230 |
53
28 |
2.92 | 1.68-5.04 |
| Atención del parto por una mujer médica Sí No | 51/127 49/171 |
40 29 |
1.67 | 1.03-2.71 |
| Buen trato de las enfermeras en el posparto Sí No | 93/253 6/43 |
37 14 |
3.58 | 1.52-8.43 |
| Sabe qué es una partera profesional Sí No | 30/47 70/251 |
64 28 |
4.56 | 2.45-8.50 |
1 Razón de momios cruda.
2 Intervalo de confianza de 95%.
En el análisis multivariado solo cuatro factores mantuvieron la asociación con efecto independiente. El factor "saber qué es una partera profesional" RMa = 4.74; IC95%: 2.55-8.83 tuvo mayor fuerza de asociación, mientras que el factor “reportar muchas revisiones vaginales durante su trabajo de parto” RMa = 0.24; IC95%: 0.14-0.41 desalentó esta preferencia. Cuadro 4
Cuadro 4 Análisis multivariado de factores asociados a la preferencia de atención del parto con partera profesional
| Factor | RMc1 | RMa2 | IC95%3 | χ2 het 4 | P5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Recibir apoyo económico del programa PROSPERA | 0.50 | 0.36 | 0.20-0.66 | 11.13 | 0.5773 |
| Muchas revisiones vaginales | 0.30 | 0.24 | 0.14-0.41 | 25.85 | 0.5269 |
| Saber qué es una partera profesional | 4.56 | 4.74 | 2.55-8.83 | 24.08 | 0.1127 |
| Desgarro vaginal en el último parto | 2.92 | 2.46 | 1.40-4.35 | 9.67 | 0.2656 |
1 Razón de momios cruda.
2 Razón de momios ajustada.
3 Intervalo de confianza de 95%.
4 χ2 de heterogeneidad.
5 Valor de p.
DISCUSIÓN
En este estudio se encontró que casi el 20% de las participantes sabían qué es una partera profesional y el 33% preferiría ser atendida por una partera profesional en un parto subsecuente. El estudio pretendió conocer la preferencia de atención del parto por partera profesional en dos instituciones de salud y los factores asociados con la preferencia.
La formación de parteras profesionales en México se inició en el siglo pasado y se pensó sustituir a las parteras tradicionales.21 El ejercicio de la partería profesional paulatinamente ha encontrado apertura en las asociaciones médicas;22 en la actualidad en países en desarrollo es común la asistencia del parto mediante parteras profesionales.23 La Organización Mundial de la Salud promueve la integración de las parteras profesionales a los sistemas de salud.24 La mayoría del personal médico y usuarias desconocen las habilidades y capacidades de las parteras profesionales.25 Es necesario promover la partería profesional, la mayoría de las participantes del estudio desconocía que se encontraban en el hospital.
Una de cada tres usuarias entrevistadas reportó que preferiría la atención de parto futuro con una partera profesional. No se encontraron otros estudios que cuantifiquen esta preferencia. Es posible que la baja cobertura de atención de partos por partera profesional limite investigar la preferencia. Aún predomina la atención de partos por parteras tradicionales, quienes atienden el doble de partos que las parteras profesionales.11 Quizá en el imaginario de las usuarias no diferencien la partería tradicional de la profesional.
El conocimiento de qué es una partera profesional se asoció con la preferencia de atención del parto con ella. Un estudio cualitativo reveló que las usuarias están satisfechas con la atención de las parteras profesionales y tradicionales.26 Los partos de bajo riesgo en Estados Unidos, atendidos por parteras profesionales certificadas, se asociaron con bajas tasas de intervención médica y mayor porcentaje de satisfacción materna.24,27 Las parteras profesionales promueven el parto normal, detectan y derivan al obstetra los partos complicados y son capaces de atender en cualquier entorno, como el hogar u hospitales,28 esto aumenta la preferencia de las usuarias.
En el estudio aquí publicado el reporte de desgarro vaginal en el parto fue un factor que se asoció con la preferencia de atención del parto por partera profesional. En partos atendidos por personal médico son mayores los desgarros perineales,29 y en partos con posición libremente escogida por la usuaria es menor la frecuencia de éstos.30 Tanto la partera profesional como la tradicional permiten que la usuaria elija la posición del parto, lo que disminuye las lesiones perineales.31 En México, 80% de los partos son atendidos por personal médico en formación que, en general, no está familiarizado con el concepto de parto respetado y buscan que sea en posición horizontal.32
Se encontró asociación negativa a la preferencia de atención del parto con partera profesional si la usuaria tuvo muchas revisiones vaginales durante el trabajo de parto. Las participantes reportaron, en promedio, cinco revisiones, más de esta cifra se asocia con endometritis33 y puede generar insatisfacción en las pacientes.31 En este estudio no se indagó quién hizo las revisiones vaginales, ni la técnica aplicada. Este tema requiere investigación más detallada.
Se encontró efecto negativo a la preferencia de atención del parto con partera profesional si la paciente recibió apoyo económico de un programa gubernamental. En México, el programa gubernamental vigente durante el estudio ofrecía remuneración monetaria periódica a las mujeres si cumplían con el control prenatal y atención del parto en una unidad de salud oficial.34 Es posible que la usuaria percibiera que, si fuera atendida por una partera profesional, perdería la oportunidad de que el médico extendiera el comprobante por la atención recibida, y con ello la pérdida del apoyo económico.
En México se carece de estudios de la preferencia de atención del parto por partera profesional, por lo que es muy difícil hacer un comparativo con este estudio. La partería profesional es una opción de atención segura, respetuosa, con pertinencia intercultural y en instalaciones confortables, que genera la satisfacción de las usuarias y sus familias.35 Por lo general, el personal médico es quien controla la evolución del parto y expone a la usuaria a intervenciones médicas innecesarias que interfieren con el proceso natural del mismo.24 El acompañamiento del embarazo, parto y posparto de bajo riesgo con partera profesional incrementa la autoconfianza de la mujer y contribuye a sanar experiencias negativas anteriores.36
Las principales razones de la preferencia de atención del parto con partera profesional son las barreras económicas para la atención hospitalaria, la tradición y conveniencia que la partera representa.16 Otras mujeres prefieren la atención del parto por personal médico por mayor sensación de seguridad, ante la posibilidad de complicaciones en el parto. Esta sensación de seguridad hace que den menos prioridad a otras necesidades de atención, a pesar de las afectaciones emocionales en el parto.25
La inversión en la capacitación de parteras profesionales para la atención de la salud materna y reproductiva es de alto beneficio en relación con el costo.36,37 Un sistema de salud con inclusión de parteras profesionales mejoraría la experiencia de las mujeres recién paridas, reduciría la queja de conductas inadecuadas por parte de los obstetras y desaturaría el sistema hospitalario de la atención de partos de bajo riesgo.38 Las parteras profesionales liberarían carga de trabajo a los ginecoobstetras para la atención de partos complicados.
En este estudio, 3 de cada 5 usuarias entrevistadas reportaron la episiotomía, 1 de cada 4 tuvo desgarro vaginal, y la mitad de ellas refirió más de 5 revisiones vaginales. Dos de estos procedimientos se asociaron con la preferencia de partera profesional. El estudio incluyó a usuarias con parto de bajo riesgo, por lo que se esperaría que estos eventos no fueran tan frecuentes. El desgarro y muchas revisiones vaginales son factores que se reportan vinculados con conductas inadecuadas.39
Este estudio, por su carácter transversal, tiene las limitaciones del sesgo de temporalidad entre las variables explicativas y la variable resultado.40 Todos los factores asociados reportados anteceden a la respuesta de preferencia de partera profesional en el hospital. El sesgo de cortesía coexiste por tratarse de entrevistas efectuadas al interior del hospital.41 Es probable que la entrevista realizada una vez que la usuaria fue dada de alta del hospital haya disminuido el sesgo. Además, el personal que hizo las entrevistas tenía experiencia, era consciente del sesgo y condujo el cuestionario con interrogatorio neutral en preguntas que pudieran contenerlo.
CONCLUSIONES
El conocimiento de los alcances de una partera profesional habrá de ser de gran ayuda para la paciente, el obstetra y la institución. Para la primera puede resultar en una preferencia, para el obstetra una gran ayuda en relación con la experiencia que pueda trasmitir a los residentes y en la confianza que la paciente pueda tenerle como preferencia de sexo y a la institución por el desahogo de la carga de trabajo.
