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ANTECEDENTES
La insuficiencia placentaria es un proceso que conduce al deterioro progresivo de la función de la placenta,1,2 a una disminución de la transferencia transplacentaria de oxígeno y nutrientes al feto y a alteraciones en el crecimiento3 o desencadenamiento de estados hipertensivos del embarazo. 4,5
Los trastornos hipertensivos son la complicación médica más común del embarazo, con una incidencia de 5 a 10% y una causa común de mortalidad materna en el entorno mundial. 6,7 Por su parte, la restricción del crecimiento intrauterino afecta de 3 a 9% de los embarazos. 1,8 Es una causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal y un marcador de salud y enfermedad en la vida adulta. 9,10
La placenta suele recibir poca atención posterior a la finalización del embarazo. Ahora se reconoce la importancia que aporta su estudio histopatológico a la restricción del crecimiento intrauterino, la preeclampsia, la muerte fetal y la diabetes mellitus, 11 entre otras. Por esta razón se llegó a un consenso que describe, morfológicamente, y clasifica la severidad de las lesiones placentarias en diferentes afecciones y afectaciones: 1) malperfusión vascular materna, 2) malperfusión vascular fetal, 3) maduración vellosa retardada, 4) infección intrauterina ascendente y 5) villitis de causa desconocida. 12,13
Por lo anterior, el objetivo del estudio fue: determinar las diferencias morfológicas macro y microscópicas en las placentas de pacientes con preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino con las de pacientes sanas.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles, retrospectivo, observacional y comparativo. Se revisaron las bases de datos del servicio de Medicina Materno Fetal del Instituto Nacional de Perinatología (INPer) de febrero de 2018 a marzo de 2020 en busca de pacientes con embarazo único y diagnóstico de preeclampsia temprana o restricción del crecimiento temprano. Criterios de inclusión: expedientes con datos completos, fetos sin cromosomopatías, sin defectos estructurales o infección intraamniótica, estudio histopatológico placentario y finalización del embarazo en el INPer.
El estudio histopatológico se llevó a cabo en el Departamento de Patología del INPer conforme a la clasificación del Amsterdam Working Group 2016, 14 lineamiento implementado en el Instituto a partir del 2018.
El análisis de los datos se efectuó en el programa estadístico SPSS versión 25. Las variables categóricas se compararon entre grupos con χ2 y los resultados se representaron en porcentajes. Para la evaluación estadística analítica se utilizó ANOVA para una muestra independiente para contrastar las asociaciones entre las diversas variables.
RESULTADOS
Se incluyeron 52 pacientes que se dividieron en: grupo 1: preeclampsia temprana sin restricción del crecimiento intrauterino (n = 13), grupo 2: preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino temprano (n = 13), grupo 3: restricción del crecimiento intrauterino temprano (n = 13) y grupo 4 (control) pacientes sanas (n = 13).
En el Cuadro 1 se encuentran los datos demográficos de las pacientes de cada uno de los grupos. En el Cuadro 2 se exponen los desenlaces perinatales de los cuatro grupos (las pacientes con restricción del crecimiento intrauterino o preeclampsia finalizaron el embarazo antes) que se compararon con el grupo control. En la mayoría de las pacientes la vía de nacimiento fue por cesárea. Hubo una diferencia estadísticamente significativa en el volumen de sangrado (p = 0.04), peso del feto (p = < 0.05), talla del feto (p= < 0.05) y en el desenlace de Capurro (p = 0.01), el destino neonatal (p = 0.002) y los días de hospitalización de los neonatos (p = 0.001). En los tres primeros grupos la estancia de los neonatos fue más prolongada debido a las semanas de gestación al nacimiento, la estancia más larga fue de 114 días.
Cuadro 1 Datos demográficos por grupo
| Variable |
Preeclampsia (n = 13) |
Preeclampsia y restricción
del crecimiento intrauterino (n = 13) |
Restricción del crecimiento intrauterino (n = 13) |
Controles (n = 13) |
| Media ± DE | Media ± DE | Media ± DE | Media ± DE | |
| Edad de la madre (en años) | 26.7 ± 7.6 | 31.8 ± 7.8 | 28.6 ± 9.8 | 21.1 ± 6.2 |
| Lugar de origen | ||||
| Ciudad de México Estado de México Oaxaca Hidalgo Michoacán |
8 (61.5%) 4 (30.8%) 1 (7.7%) 0 0 |
7 (53.8%) 5 (38.5%) 0 1 (7.7%) 0 |
6 (46.2%) 5 (38.5%) 0 1 (7.7%) 1 (7.7%) |
10 (76.9%) 3 (23.1%) 0 0 0 |
| Diabetes mellitus pregestacional | 1 (7.7%) | 0 | 0 | 0 |
| Hipertensión arterial sistémica crónica | 0 | 0 | 1 (7.7%) | 0 |
| Lupus eritematoso sistémico | 0 | 0 | 1 (7.7%) | 0 |
| Hipotiroidismo | 0 | 0 | 2 | 0 |
| Antecedente de preeclampsia | 1 | 1 | 2 | 0 |
Cuadro 2 Desenlaces perinatales
| Preeclampsia (n = 13) | Preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino (n = 13) | Restricción del crecimiento intrauterino (n = 13) | Controles (n =13) | p (χ 2) | |
| Media ± DE | Media ± DE | Media ± DE | Media ± DE | ||
| Semanas de gestación al ingreso | 29.3 ± 4.8 | 22.2 ± 9 | 22.1 ± 6.8 | 22.9 ± 9.4 | 0.06 |
| Semanas de gestación a la finalización del embarazo |
31.3 ± 2.6 | 31.4 ± 1.2 | 32.5 ± 3.6 | 36.3 ± 2.9 | <0.05 |
|
Vía de nacimiento Parto Cesárea |
0 13 (100%) |
0 13 (100%) |
2 (15.4%) 11 (84.6%) |
6 (46.2%) 7 (53.8%) |
0.01 |
|
Indicación de cesárea Preeclampsia con datos de severidad Desprendimiento Prematuro de placenta normoinserta Preeclampsia con datos de severidad y restricción del crecimiento intrauterino |
12 (92.3%) 1 (7.7%) |
4 (30.8%) 7 (53.8%) 2 (15.4%) |
9 (69.2%) 2 (15.4%) |
1 (7.7%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) |
<0.05 |
| Sangrado en el procedimiento mL (media) | 433 ± 124.9 | 392 ± 151.1 | 419 ± 211.6 | 261 ± 151.5 | 0.04 |
| Talla del feto en cm (media) | 40.2 ± 4.2 | 37.8 ± 2.5 | 39.3 ± 4.9 | 46.1 ± 5.3 | <0.05 |
| Peso del feto (media) en gramos | 1611 ± 533 | 1232 ± 260 | 1502 ± 546 | 2663 ± 705 | <0.05 |
| APGAR 1 min 5 min |
6 8 |
6 8 |
6 8 |
7 9 |
0.1 0.3 |
| Silverman 0 1 2 3 4 5 NV |
2 (15.4%) 5 (38.5%) 4 (30.8%) 2 (15.4%) |
2 (15.4%) 4 (30.8%) 2 (15.4%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) 2 (15.4%) |
2 (15.4%) 3 (23.1%) 3 (23.1%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) 2 (15.4%) |
1 (7.7%) 5 (38.5%) 5 (38.5%) 2 (15.4%) |
0.5 |
| Capurro Media |
32.8 ± 1.9 | 32.3 ± 1.9 | 34.1 ± 4 | 36.8 ± 3 | 0.01 |
|
Destino neonatal Unidad de cuidados intensivos neonatales Unidad de cuidados intermedios neonatales Alojamiento conjunto Cunero de transición Patología |
4 (30.8%) 7 (53.8%) 0 2 (15.4%) 0 |
2 (15.4%) 10 (76.9%) 0 1 (7.7%) 0 |
2 (15.4%) 6 (46.2%) 2 (15.4%) 1 (7.7%) 2 (15.4%) |
1 (7.7%) 4 (30.8%) 8 (61.5%) 0 0 |
0.002 |
| Días hospitalizados Mínimo Máximo |
34.9 4 97 |
52 17 109 |
25 0 114 |
9.5 1 34 |
0.001 |
| Preeclampsia con datos de severidad | 12 (92.3%) | 12 (92.3%) | 0 | 0 | <0.05 |
| Eclampsia | 1 (7.7%) | 0 | 0 | 0 | 0.3 |
| Síndrome de HELLP | 3 (23.1%) | 0 | 0 | 0 | 0.03 |
| Lesión renal aguda | 2 (15.4%) | 1 (7.7%) | 0 | 0 | 0.3 |
Se demostró una diferencia estadísticamente significativa en el peso de la placenta, con un valor de p < 0.05 pero sin diferencia en el diámetro del cordón umbilical entre los cuatro grupos. Cuadro 3
Cuadro 3 Características macroscópicas placentarias
| Preeclampsia (n = 13) | Preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino (n = 13) | Restricción del crecimiento intrauterino (n = 13) | Controles (n = 13) | p (χ2) | |
| Peso placentario (g) Mínimo Máximo |
320 160 460 |
251 160 335 |
277 130 440 |
441 320 560 |
< 0.05 |
| Diámetro del cordón umbilical | 0.8 ± 0.2 | 1.3 ± 1.3 | 0.8 ± 0.3 | 1.2 ± 0.4 | 0.1 |
En el Cuadro 4 se detallan las características de la mala perfusión vascular de las madres en cada uno de los grupos: hipoplasia vellosa, maduración vellosa acelerada, nodos sincitiales e infartos placentarios. Se encontró más de una característica de mala perfusión vascular materna en 16 pacientes; por lo tanto, las características se agruparon para su cálculo estadístico, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.01).
Cuadro 4 Malperfusión vascular materna
| Preeclampsia |
Preeclampsia con restricción del crecimiento intrauterino |
Restricción del crecimiento intrauterino |
Controles | Total | |
| Hipoplasia vellosa | 1 (7.7%) | 0 | 1 (7.7%) | 0 | 2 (3.8%) |
| Maduración vellosa acelerada | 1 (7.7%) | 2 (15.4%) | 1 (7.7%) | 1 (7.7%) | 5 (9.6%) |
| Nodos sincitiales | 2 (15.4%) | 0 | 3 (23.1%) | 0 | 5 (9.6%) |
| Infartos placentarios | 1 (7.7%) | 1 (7.7%) | 1 (7.7%) | 0 | 3 (5.8%) |
| Maduración vellosa acelerada y nodos sincitiales |
2 (15.4%) | 7 (53.8%) | 1 (7.7%) | 1 (7.7%) | 11 (21.2%) |
| Maduración vellosa acelerada e infartos placentarios |
1 (7.7%) | 0 | 0 | 0 | 1 (1.9%) |
| Hipoplasia vellosa y maduración vellosa acelerada y nodos sincitiales |
0 | 2 (15.4%) | 0 | 0 | 2 (3.8%) |
| Hipoplasia vellosa y nodos sincitiales |
0 | 0 | 2 (15.4%) | 0 | 2 (3.8%) |
| Ninguna | 5 (38.5%) | 1 (7.7%) | 4 (30.8%) | 11 (84.6%) | 21 (40.4%) |
| Total | 13 (100%) | 13 (100%) | 13 (100%) | 13 (100%) | 52 (100%) |
En el Cuadro 5 se enlistan las pacientes con reporte placentario de malperfusión vascular fetal (vellosidades fibrosas, fibrinoide o fibroesclerosis de la gran vasculatura de la placa coriónica), sin diferencia estadísticamente significativa. En el estudio no se encontró diferencia significativa en la arteriopatía decidual entre los cuatro grupos (p = 0.63).
Cuadro 5 Malperfusión vascular fetal
| Preeclampsia |
Preeclampsia con restricción del crecimiento intrauterino |
Restricción del crecimiento intrauterino |
Controles | Total | |
| Vellosidades fibrosas | 1 (7.7%) | 0 | 1 (7.7%) | 0 | 2 (3.8%) |
| Fibrinoide | 5 (38.5%) | 6 (46.3%) | 3 (23.1%) | 3 (23.1%) | 17 (32.7%) |
| Fibroesclerosis de la gran vasculatura de la placa coriónica |
1 (7.7%) | 1 (7.7%) | 2 (15.4%) | 0 | 4 (7.7%) |
| Ninguno | 6 (46.2%) | 6 (46.2%) | 7 (53.8%) | 10 (76.9%) | 29 (55.8%) |
| Total | 13 (100%) | 13 (100%) | 13 (100%) | 13 (100%) | 52 (100%) |
DISCUSIÓN
Se estudiaron las características morfológicas, macro y microscópicas de las placentas de pacientes clasificadas en cuatro grupos: 1) con diagnóstico de preeclampsia temprana, 2) con diagnóstico de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino tempranos, 3) solo con diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino temprano y 4) un grupo control.
Desde el inicio, la placentación anómala produce isquemia. La placenta con un efecto hipóxico libera productos antiangiogénicos: endoglina soluble y sFLT-1 hacia la circulación materna, que reduce las concentraciones del factor de crecimiento placentario y del factor de crecimiento del endotelio vascular15,16 que causan inflamación sistémica, lo que puede desencadenar preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino. 17 Estos fenómenos son evidentes en los cambios placentarios ampliamente descritos por el Workshop de Amsterdam (2016). 14
Los hallazgos estadísticamente significativos de este estudio fueron: el peso placentario y la malperfusión vascular materna en los cuatro grupos. Los desenlaces perinatales más relevantes fueron: las semanas de gestación a la finalización del embarazo, el peso y la talla de los fetos, el Capurro, la vía de nacimiento, el sangrado durante el procedimiento, el destino de los neonatos y los días de hospitalización. No se encontraron diferencias significativas en el diámetro del cordón, malperfusión vascular fetal o la arteriopatía decidual.
En el estudio de Aviram y colaboradores, 18 a diferencia de lo aquí publicado, evaluaron las placentas de pacientes con embarazo único y gemelar bicorial biamniótico con trastornos hipertensivos del embarazo (incluida la hipertensión gestacional y la preeclampsia) con base en la clasificación del Placental Workshop Group de Amsterdam, tal como se efectúa en el INPer a partir del 2018. Al comparar sus desenlaces (con respecto a los embarazos únicos y preeclampsia únicamente) encontraron que el peso estimado de los fetos, en su grupo de pacientes con preeclampsia, fue de 1740 gramos, y en nuestro estudio fue de 1611 gramos.
Los ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales fueron en el 72.8% de los neonatos en el estudio de Aviram18 y en el nuestro representaron el 30.8%. El ingreso a la unidad de cuidados intermedios del recién nacido representó el 53.8%. Por su parte, los hallazgos de malperfusión vascular de la madre se clasificaron en ≥ 1, ≥ 2 y ≥ 3 hallazgos de malperfusión vascular (en el Placental Workshop Group de Amsterdam la descripción corresponde a hipoplasia vellosa, maduración vellosa acelerada, nodos sincitiales, infartos placentarios y aglutinación vellosa). En su estudio, el 77.5% tuvo un hallazgo de malperfusión vascular materna o más, el 50.7% dos o más hallazgos de malperfusión vascular materna, mientras que el 24% resultó con 3 o más de estos hallazgos y el 15.1% tuvo vasculopatía decidual. 18 Al comparar con nuestro estudio resulta que el 38.5% tuvo, al menos, un hallazgo de malperfusión vascular materna: hipoplasia vellosa (7.7%), maduración vellosa acelerada (7.7%), nodos sincitiales (15.4%), infartos placentarios (7.7%), mientras el 23.1% tuvo dos o más hallazgos (maduración vellosa acelerada y nodos sincitiales e infartos placentarios). Los hallazgos de malperfusión vascular fetal en nuestro estudio representaron el 53.9%, en el estudio de Aviram18 fueron el 28.5%.
Una de las características de la malperfusión vascular materna es la maduración vellosa acelerada. En el estudio de Christians y colaboradores19 se reporta que este hallazgo se asoció con mejores desenlaces perinatales (peso del feto y puntuación Apgar al minuto), a diferencia del estudio de Weiner y su grupo, quienes describieron que los desenlaces perinatales adversos (menor peso, mayor porcentaje de ingreso a cuidados intensivos y días de hospitalización) se relacionaron directamente con los hallazgos de preeclampsia temprana con datos de severidad y malperfusión vascular materna en la placenta (OR 2.13, IC95%: 1.05-4.39; p = 0.041). 20 En nuestro estudio la maduración vellosa acelerada no se relacionó con mayor peso fetal o puntuación Apgar.
Por lo que se refiere a los hallazgos de malperfusión vascular fetal y materna, se han descrito diferentes investigaciones. Kovo y colaboradores estudiaron a 140 mujeres, 34 con preeclampsia, 25 con hipertensión crónica, 28 con hipertensión gestacional y 54 sin trastornos hipertensivos. Similar a nuestro estudio, ellos encontraron diferencia significativa en los hallazgos de malperfusión vascular materna, sin diferencia significativa en malperfusión vascular fetal. 21
En los hallazgos de vasculopatía decidual no existió diferencia significativa al comparar los cuatro grupos, distinto a lo publicado por Chan y coautores, quienes estudiaron 76 placentas de pacientes con diferentes afecciones y un hallazgo en común: vasculopatía decidual, que la reportaron en 28.9% las pacientes con preeclampsia y 23.7% con restricción del crecimiento intrauterino. 22 En nuestro estudio se encontró vasculopatía decidual en las placentas de las pacientes con preeclampsia en 30.8%, restricción del crecimiento intrauterino en 38.5% y restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia en 30.8%. En el estudio de Chan y su grupo la vasculopatía decidual se asoció con cambios isquémicos, necrosis y hematoma retroplacentario.
En la bibliografía se encuentran varios artículos publicados en relación con la malperfusión vascular fetal, materna y arteriopatía decidual y su asociación con preeclampsia;7,19-24 sin embargo, son escasos los estudios que describen estos mismos hallazgos en relación con la restricción del crecimiento intrauterino. Kovo y su grupo reportaron los cambios morfológicos placentarios en pacientes con preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino. Describieron que las lesiones placentarias más frecuentes en las pacientes con preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino en comparación con las que solo tenían diagnóstico de preeclampsia (47.8 en comparación con 7%, p < 0.01). 25 En nuestra investigación las lesiones placentarias de malperfusión vascular materna fueron más frecuentes en las pacientes con preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino. El 92.3% de las pacientes tuvo malperfusión vascular materna, caracterizada por hipoplasia vellosa, maduración vellosa acelerada o nodos sincitiales (en el 53.8% se encontró maduración vellosa acelerada y nodos sincitiales). A diferencia de las pacientes solo con preeclampsia o restricción del crecimiento intrauterino, los hallazgos de malperfusión vascular materna fueron 61.5 y 69.2%, respectivamente. 25
CONCLUSIONES
El estudio histopatológico placentario es, sin duda, una oportunidad para obtener información detallada de la base fisiopatológica de la enfermedad y, así, ofrecer una asesoría y seguimiento preciso a la paciente y al neonato.
El seguimiento de la madre, por el riesgo de recurrencia de insuficiencia placentaria y aparición de enfermedades a largo plazo, como la hipertensión arterial sistémica crónica o el infarto agudo de miocardio asociados con la enfermedad de base iniciada durante el embarazo, amerita atención y seguimiento por parte de los especialistas en Medicina interna o Cardiología.
Con respecto al neonato, el seguimiento neurológico es decisivo porque se ha demostrado que la insuficiencia placentaria se asocia con asfixia e hipoxia. Hay aumento del riesgo de diabetes, alteraciones renales o cardiacas a lo largo de la vida. Por lo tanto, la atención médica en la etapa pediátrica, adolescencia y edad adulta no debe pasarse por alto.
La necesidad de que los patólogos utilicen la misma terminología para describir los hallazgos placentarios (basada en la clasificación del Workshop de Amsterdam) de las placentas de madres con preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino u otras enfermedades: lupus, diabetes y obesidad cobra importancia en el momento de integrar los diagnósticos y, de esta manera, los ginecólogos, médicos materno fetales, neonatólogos y pediatras podremos ofrecer una asesoría dirigida más integral a las pacientes.
La malperfusión vascular de la madre es de importancia clínica porque se relaciona, directamente, con la placentación anormal, desencadena preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino temprano, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, y, a su vez, con parto pretérmino y ruptura prematura de membranas.
