ANTECEDENTES

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) definen a la prematurez como: el nacimiento que se produce entre las 22 y 36 semanas de gestación o al recién nacido con peso mayor o igual a 500 g.¹

La prematurez es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal. Se estima que cada año nacen 15 millones de prematuros (menos de 37 semanas de gestación), lo que hace que la tasa de prematurez se ubique entre 5 y 18%, y las complicaciones que se derivan son la principal causa de morbilidad y mortalidad en menores de 5 años (1 millón de muertes en 2015), muchas de éstas prevenibles con medidas costo-eficaces.^1-4 El parto prematuro representa, en países desarrollados, el 75% de la morbilidad neonatal y el principal factor de riesgo de alteraciones neurológicas a largo plazo.^4-8

En Uruguay, la tasa de prematurez es de 9% conforme a los datos del 2019;² es una de las más bajas de Latinoamérica y el Caribe, con variaciones en factores demográficos y en la complejidad del centro asistencial.^3-12

El American College Obstetrics and Gynecology (ACOG), en 2013, y la Obstetric Practice Society for Maternal-Fetal Medicine redefinieron al embarazo de término, para embarazos únicos, en virtud de las morbilidades elevadas encontradas en nacidos entre las 37 y 38 semanas, sobre todo respiratorias, y mayor labilidad metabólica entendiendo a estos como término temprano, término real entre 39 a 40 semanas y término tardío entre 41 semanas y 41 + 6 días. Conforme a esto se define el momento óptimo para el nacimiento en el verdadero término.^3,4,5

La frecuencia de desenlaces neonatales adversos es menor en embarazos sin complicaciones ocurridos entre las 39 y 40 semanas de gestación.^3,4 Por esta razón, los proyectos de mejora de la calidad se han centrado en la eliminación de los partos sin indicación médica en forma electiva antes de las 39 semanas de gestación.^4,5 Los principales desenlaces adversos observados son: mayor estancia hospitalaria, mayor ingreso a cuidados intensivos, complicaciones respiratorias, metabólicas, disionías y asfixia, entre otras.^3,4,5

El nacimiento prematuro carece de una clasificación ampliamente aceptada que combine las características de la presentación clínica con la patología placentaria. Ésta puede actuar como un factor causal de esta enfermedad y ser la causa directa o indirecta. La placenta desempeña un papel decisivo durante el embarazo, con importantes implicaciones para el recién nacido si su función se ve afectada; esto puede explicar los desenlaces adversos y revelar posibles lesiones recurrentes. También ha estado directamente vinculada como la principal causa de muerte fetal,^8,9 debido a que la causa más común en el periodo pretérmino es la hipoperfusión materna de la placenta en un embarazo generalmente complicado por enfermedad hipertensiva. La mayor parte de las enfermedades de la madre alteran el flujo sanguíneo materno fetal debido al mal desarrollo placentario.⁶

Los hallazgos histopatológicos placentarios pueden dividirse en procesos del compartimiento vascular, materno-placentarios, alteraciones vasculares fetales, procesos inmunitarios o inflamatorios, infección intrauterina ascendente-infección del líquido amniótico, inflamación linfocítica, lesiones inflamatorias infecciosas específicas o inespecíficas, entre otras lesiones.^13,14,15

En la bibliografía se describe que en los pretérminos extremos (menos de 28 semanas de gestación) los hallazgos más frecuentes son elementos inflamatorios en la placenta, seguidos de alteraciones en la perfusión vascular de la madre. En la población de pretérminos tardíos el hallazgo descrito con más frecuencia es la corioamnionitis crónica,¹³ y en los moderados la corioamnionitis aguda. En las placentas de pretérminos hay mayor prevalencia de corioamnionitis aguda, crónica y mal perfusión vascular materna con respecto a las de término, sin encontrarse diferencias en lesiones trombóticas fetales y villitis. Estos hallazgos no toman en cuenta la nueva clasificación conforme a las semanas de gestación de los de término.^12,13

En la República del Uruguay se reporta, como hallazgo principal, en pretérminos extremos la corioamnionitis; sin embargo, no se dispone de estudios en placentas de término precoz.^9,10

En 2011 se reportaron elementos de mal perfusión vascular materna como el principal hallazgo histológico patológico en placentas de pretérminos menores a 34 semanas de gestación, asociados con elementos de inflamación linfocítica e infección en el líquido amniótico, con hallazgos significativos en pacientes pretérmino con preeclampsia y con rotura prematura previa al inicio del trabajo de parto.¹⁵

En particular, la Maternidad del Hospital de Clínicas tiene características singulares debido a que posee servicios de maternidad con todas las especialidades médico-quirúrgica para la atención de la madre, lo que hace que la cantidad de embarazos de alto riesgo sea mayor que en el resto de las maternidades de salud pública del Uruguay. El análisis de las placentas de nuestra población de alto riesgo perinatal, con elevada prevalencia de patología obstétrica y fetal, es de gran relevancia, sobre todo en cuanto a las características histológicas de las placentas de pretérmino y término precoz, para la toma de conductas en el seguimiento del neonato y en la planificación de un futuro embarazo.

El objetivo de esta investigación fue: analizar las placentas de pretérmino y término precoz de pacientes atendidas en la Maternidad del Hospital Universitario para la valoración de los hallazgos histopatológicos en vistas a las semanas de gestación.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, observacional y descriptivo llevado a cabo en la Maternidad del Hospital de Clínicas entre agosto de 2015 y febrero de 2016. La población se seleccionó conforme a las semanas de gestación y se incluyeron todos los nacimientos entre las 22 y 38 semanas, más 6 a 7 días de gestación. Como criterio de exclusión se utilizaron el embarazo gemelar y las malformaciones fetales.

Las placentas se enviaron al servicio de anatomía patológica, y a cada historia clínica se le asignó una planilla de la que se obtuvieron, mediante encuesta personalizada y análisis de la historia clínica, datos relevantes de identificación: registro o cédula, edad de la paciente, factores de riesgo (hábitos tóxicos), antecedentes de prematurez, embarazos previos, malformaciones uterinas, cirugías uterinas previas, enfermedades vasculares previas, o actuales, enfermedades inmunitarias, medicación recibida, antecedentes de infecciones genitourinarias durante el embarazo actual, infecciones sistémicas, peso del neonato y vía de finalización del embarazo (sistema informático perinatal).

A cada paciente seleccionada se le informó del estudio y se solicitó su consentimiento informado, aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Clínicas.

Los hallazgos histológicos analizados fueron: elementos de mal perfusión materna (bajo flujo placentario, cordón fino, placenta con maduración acelerada, placenta chica, infartos, etc.) elementos de vellositis crónica y de inflamación e infección aguda, y trombosis vascular fetal, correlacionándolos con las semanas de gestación en pretérmino y término precoz. La finalización del embarazo se clasificó en espontánea o provocada.

Los resultados se expresaron en promedio; en las variables discretas se usó la cantidad de casos y frecuencia relativa. Las pruebas estadísticas aplicadas, según el tipo de variables, fueron: t de Student y χ² con corrección de Fisher para muestras pequeñas.

RESULTADOS

Se registraron 410 nacimientos: 130 de término precoz (solo se evaluaron 67) y 45 de pretérmino (solo se evaluaron 43). El Cuadro 1 muestra las características de la población estudiada (término precoz y pretérmino). En la Figura 1 se muestra la distribución de los casos para cada límite de semanas de gestación y la cantidad de placentas evaluadas. Se observa cómo el acceso a las placentas de los pretérmino fue del 100%, mientras que en las de término precoz no pudieron evaluarse todos los casos por diversos motivos. Del total de nacimientos, se obtuvieron 110 placentas, 67 de término precoz y 43 de pretérminos. De la población de término precoz se registraron un 40% de placentas inmaduras, con un 47.7% de placentas patológicas.

Figura 1 Distribución de la población de nacimientos en el período evaluado (n = 410). 

En esta población no se encontró asociación entre la madurez de la placenta, su patología o la patología de la madre (datos no mostrados).

Con respecto a la población de pacientes de pretérmino, la Figura 2 muestra cómo existe una asociación entre la patología de la madre y la placenta patológica. Es decir, todas las madres con patología tuvieron una placenta patológica. Sin embargo, hay una cantidad de pacientes sin patología, pero que sí mostraron, por lo menos, una afectación en la placenta.

Figura 2 Patología materna y placentaria (p < 0.05). 

La Figura 3 muestra la distribución de los hallazgos histopatológicos en ambas poblaciones. Con respecto a los de término precoz destacan 27 placentas inmaduras para las semanas de gestación (FR -0.4). Con respecto a los hallazgos histopatológicos se observó una frecuencia relativa de 0.81 para elementos de mal perfusión vascular materna, 0.18 vellositis y 0.09 trombosis y corioamnionitis. En este grupo hubo mayor cantidad de pacientes con patologías con respecto a las pacientes sanas, pero sin ser significativa.

Figura 3 Hallazgos histopatológicos en placentas de término precoz y pretérmino. 

En cuanto a los nacimientos pretérmino, en la Figura 3 se muestran los desenlaces; esta población se dividió en pretérmino leve, moderado y severo. Se obtuvieron 43 placentas, de las que 23 (FR 0.53) fueron de pretérmino leve, 11 moderado (0.26) y 9 severo (0.21). Solo en 7 placentas no hubo hallazgos patológicos (0.16). Para los tres grupos, la mala perfusión materna fue el hallazgo más frecuente (FR para los tres grupos, respectivamente), seguido de la corioamnionitis (FR). Entre los pretérmino severo no se encontraron placentas con vellositis y en los leves no hubo elementos de trombosis. No se encontraron diferencias significativas entre los grupos evaluados.

Por lo que se refiere a la finalización del embarazo en los de término precoz, no se encontraron diferencias significativas entre los médicamente indicados y los espontáneos. La principal causa de interrupción o de indicación de finalización fue la enfermedad vascular materna (estados hipertensivos del embarazo, nefropatías, lupus eritematoso sistémico, cardiopatías, trombofilias, diabetes) seguida de restricción del crecimiento fetal.

En cuanto a la finalización del embarazo de los nacidos pretérmino, en 17 el nacimiento fue espontáneo vs 25 provocado. La principal indicación de interrupción fue por patología materna (estados hipertensivos del embarazo) seguida de patología fetal (restricción de crecimiento fetal), al igual que lo encontrado en los de término precoz. No se encontró relación entre la madurez placentaria y el bajo peso al nacer, tanto en pretérminos como en los de término precoz (datos no mostrados).

DISCUSIÓN

El examen placentario permite al clínico conocer el ambiente intrauterino fetal y su reacción ante determinadas situaciones, proporciona información valiosa de la patogenia de los desenlaces adversos fetales y neonatales e información útil para el diagnóstico, tratamiento y cuidados de los recién nacidos.

Existen múltiples indicaciones del estudio placentario: semanas de embarazo, embarazo de pretérmino y postérmino, con la redefinición de término efectuada por organismos internacionales (ACOG, FIGO) desde hace unos años en respuesta a la mayor morbilidad y mortalidad neonatal del término precoz (37 a 38 semanas). Esto plantea la discusión obligada ante la finalización de embarazos de elección antes de las 39 semanas, en quienes debe aconsejarse el estudio placentario.^14-20

En el estudio aquí reportado se valoraron los hallazgos histopatológicos en placentas de pretérmino y término precoz en una maternidad de alto riesgo obstétrico, que es un centro de referencia de patología médica en el embarazo del Uruguay.

En Uruguay existen muy pocos trabajos en los que se haya evaluado la histología placentaria; las publicaciones de Gutiérrez y colaboradores¹⁰ son las más relevantes. En 2018 se publicaron los hallazgos de las autopsias de los mortinatos estudiados en la maternidad pública de mayor concentración nacional (Centro Hospitalario Pereira Rossell) que fueron: bajo flujo sanguíneo útero-placentario en 14.2%, corioamnionitis en 30.5% de las placentas y hematoma retroplacentario en 26.6% de las placentas.¹⁰

El estudio de la placenta de los nacimientos pretérmino es parte de la rutina en la mayor parte de las maternidades, en virtud de que muchas veces aporta datos de la causa y del pronóstico neonatal. En este sentido, en el ámbito internacional surgieron, como desenlace prevalente, los elementos histológicos de corioamnionitis seguido de cerca por isquemia, bajo flujo placentario (mala perfusión vascular materna) estos últimos vinculados, principalmente, con la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal.^18,20-23

En embarazos mayores de 20 semanas la causa infecciosa es lo que más se reporta, con mayor prevalencia a menos semanas de gestación.^19,20 Como principal hallazgo histológico patológico en placentas de pretérmino, menores de 34 semanas de gestación, se han reportado elementos de mala perfusión vascular materna asociados con corioamnionitis e infección en el líquido amniótico, y aún más relevantes en pacientes de pretérmino con preeclampsia y con rotura prematura previa al inicio del trabajo de parto.¹⁵

El principal hallazgo histológico placentario de este estudio fue la mala perfusión vascular materna en los nacimientos de pretérmino y en término, al igual que lo encontrado por Roescher y su grupo¹⁵ en embarazos de pretérmino entre las 28 y 34 semanas. Staneck²² analizó las placentas de embarazos de alto riesgo obstétrico teniendo en cuenta una gama más amplia de semanas de gestación: pretérmino, término precoz y término. En lo reportado en esa investigación se encuentra, también, la mala perfusión vascular materna como principal hallazgo histológico placentario, sobre todo en el tercer trimestre, al igual que en los datos de nuestra investigación.

En la población de nacimientos de término precoz se encontró un 40% de placentas inmaduras, lo que es congruente con la nueva clasificación en semanas de embarazo. En pacientes con patologías es más frecuente encontrar placentas patológicas sin asociación significativa.

En la Maternidad del Hospital de Clínicas, durante el periodo de estudio, se registraron 410 nacimientos y se analizaron 110 placentas (26.8%) por lo que la muestra es significativa, a pesar de la poca cantidad. Desde luego es necesario continuar con estudios posteriores con una muestra más grande.

CONCLUSIONES

La placenta, órgano de la interfase materno-fetal, es un elemento fundamental que aporta información de la fisiopatología del embarazo, con implicaciones a corto y mediano plazo. Esto es relevante para los nacimientos de pretérmino y para la atención de algunos embarazos particulares. El conocimiento de las características histopatológicas de este órgano puede aportar información para la atención médica de la embarazada y del recién nacido. En el ámbito mundial, el estudio de la placenta suele efectuarse en los embarazos que no llegan al término, en la búsqueda de elementos que orienten a las causas que llevaron a la interrupción o a la patología.²² Existen pocos estudios que analicen la placenta en embarazos de término sanos, lo que dificulta la interpretación de los desenlaces.

El estudio aquí reportado se efectuó en la Maternidad del Hospital Universitario del Uruguay, lo que hace que las características de la población sean especiales debido a que éste es el único centro público que cuenta con servicios de alta especialidad para las madres y especialistas en todas las áreas. Esto hace que se atiendan muchas pacientes de alto riesgo obstétrico y perinatal, con alta prevalencia de patología vascular. Esto se refleja en una mayor frecuencia de patologías, más allá de las semanas de embarazo.

El hecho de que muchas de las placentas de término precoz tuvieran hallazgos patológicos, incluso en madres sin enfermedades diagnosticadas, resulta relevante porque destaca la importancia de evaluar la placenta en esta población, sobre todo teniendo en cuenta que ello puede afectar al recién nacido y a su evolución. Esto podría, incluso, auxiliar al especialista que asiste al neonato a tomar decisiones en la asistencia. En este sentido, es relevante llevar adelante un estudio de la histopatología de las placentas de término precoz y la evolución de los recién nacidos, con el propósito de analizar asociaciones entre los hallazgos y la clínica de las pacientes.