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ANTECEDENTES
La realización de estudios ultrasonográficos en la paciente embarazada tiene un enorme potencial; cuando se efectúan siguiendo los estándares recomendados por el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) proporcionan información muy valiosa de la anatomía, fisiología, crecimiento y bienestar fetal.1
En México, la Norma Oficial Mexicana para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio recomienda la toma de un ultrasonido por trimestre (semanas 11-13.6, 18-22 y 29-30).2 El primero permite estimar la edad gestacional, visualizar el saco gestacional intrauterino a partir de la quinta semana, identificar los ecos fetales y la actividad cardiaca a la sexta semana.3,4 En el segundo y tercer trimestres ofrece la posibilidad de evaluar la anatomía fetal para la detección de anomalías estructurales, vigilar el crecimiento y estado de salud del feto, volumen de líquido amniótico y grado de madurez placentaria.5,6
Instituciones como la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecología y Obstetricia (ISOUG), los colegios americanos de Radiología (ACR), Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU), todos adheridos a la AIUM, han publicado guías que señalan los parámetros a evaluar en el segundo y tercer trimestres de la gestación, además de proponer formatos para la elaboración del reporte escrito.1,7-14
Entre las 18 a 22 semanas de gestación es posible detectar gran parte de las alteraciones estructurales, su diagnóstico permite la referencia oportuna a unidades especializadas en donde puede resolverse de la mejor manera la anomalía coexistente.15,16,17
Uno de los estudios más reconocidos respecto de la utilidad del ultrasonido en el segundo trimestre de la gestación es Eurofetus, que tuvo como propósito evaluar la precisión en la detección prenatal de defectos congénitos mediante ecografía. Ese ensayo incluyó a mujeres embarazadas, asignadas al azar, a médicos especializados en ecografía de segundo nivel para evaluación de la anatomía fetal. Esa investigación tuvo una sensibilidad de 61.4% cuando el cribado se efectuó antes de las 24 semanas (73% para defectos mayores y 45.7% para defectos menores).18
El estudio RADIUS (The Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound) incluyó a mujeres de bajo riesgo y personal con capacitación diversa en la realización de ultrasonidos. Se evaluaron dos grupos: el primero incluyó pacientes con cribado ultrasonográfico en las semanas 15-22 y el segundo a las 31-35 semanas; además, un grupo control con pacientes a las que se realizó ultrasonido por indicación médica. Las ecografías se efectuaron en centros de primer y segundo nivel de atención que arrojaron una sensibilidad de 15 y 35%, respectivamente.19
En el segundo trimestre es difícil detectar algunos defectos debido al tipo de desarrollo de la anormalidad, historia natural, coexistencia de patógenos que afectan al feto y dificultad para evaluar ciertas estructuras.20,21 La evaluación de la anatomía fetal en el tercer trimestre permite identificar anomalías de aparición tardía, con lo que aumenta la tasa de detección en 15 a 20% y, sobre todo, aporta información útil para la asistencia posnatal.11
Hoy día es posible afirmar que la calidad de los estudios depende de variables que incluyen el periodo de gestación en que se realizan, número de exámenes, experiencia y capacitación del médico, equipo utilizado, políticas de salud, severidad y tipo de anomalía anatómica.
En México no existe información respecto del número y calidad de los estudios ecográficos efectuados durante el embarazo. Esta situación se hace evidente en nuestra institución, que atiende a población abierta, a muchas pacientes de primera vez para recibir atención obstétrica relacionada con la terminación del embarazo. Esto implica que la gran mayoría de las pacientes tenga un control prenatal inadecuado y con múltiples estudios ecográficos efectuados en gabinetes privados que no cumplen con los estándares sugeridos. Esta práctica implica problemas en la toma de decisiones, respecto de la atención médica proporcionada a este grupo de pacientes.
El ensayo aquí reportado se efectuó con el objetivo de cuantificar el número de ecografías realizadas durante la gestación y evaluar la calidad de los estudios del segundo y tercer trimestres en pacientes de bajo riesgo del área metropolitana de la Ciudad de México.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, observacional y descriptivo efectuado en mujeres en puerperio fisiológico inmediato o mediato, atendidas en el Hospital de la Mujer de la Ciudad de México, que cursaron con embarazos de bajo riesgo, control prenatal, ecografías del segundo y tercer trimestres de la gestación realizadas fuera de nuestra institución entre el 1 de febrero y el 30 de junio de 2015. Se excluyeron las pacientes sin control prenatal o con control prenatal y estudios ecográficos efectuados en el Hospital de la Mujer, pacientes con nacimiento pretérmino o que no tuvieron reportes de las ecografías que les realizaron en otros gabinetes externos. Previo consentimiento informado, se entrevistó a cada paciente para recabar información respecto del control prenatal, número de ultrasonidos y edad gestacional a la que se los hicieron. Se revisaron los reportes escritos y las imágenes de los estudios ecográficos y, en una hoja de recolección de datos que incluyó una lista de cotejo basada en las guías internacionales, se evaluó cada ultrasonido para determinar su calidad.
La evaluación de las ecografías incluyó 32 parámetros en el segundo trimestre y 15 en el tercero, equivalentes al 100%, respectivamente. A la suma de estos se otorgó un porcentaje que permitió establecer la calidad de cada estudio e identificar el grado de preparación del personal que llevó a cabo el estudio, para correlacionarlo con la calidad del mismo.
El análisis de datos incluyó medidas de tendencia central, porcentajes y frecuencias.
RESULTADOS
Se incluyeron 199 pacientes de edad promedio de 23.7 ± 5.9 años. El 51.2% eran primigestas y 48% multigestas. La edad gestacional a la terminación del embarazo fue de 39.1 ± 1.25 semanas y recibieron 6.52 ± 2.94 consultas prenatales.
El promedio de ultrasonidos realizados durante el embarazo fue de 3.37 ± 1.14. En 80% de las pacientes (n = 160) se efectuaron tres o más ecografías. Figura 1
En el segundo trimestre del embarazo se efectuó un estudio ecográfico a 70.9% (n = 141) de las pacientes y dos a 25.1% (n = 50). La edad gestacional promedio al momento del estudio fue de 20.6 ± 2.01 semanas.
En el tercer trimestre se tomó un estudio ecográfico a 49.3% (n=98) de las pacientes, dos a 40.7% (n=81). La edad gestacional promedio al momento del estudio fue de 34.6 ± 2.34 semanas.
Por lo que se refiere a la calidad de los estudios ecográficos en el segundo trimestre, el promedio de parámetros evaluados fue de 13.8 ± 4.6, con 43% de apego a los 32 rubros incluidos. Las principales estructuras omitidas en la revisión de la anatomía fetal fueron el cavum del septum pelúcido, cisterna magna, cerebelo, ventrículos laterales, plexos coroides, labio superior, conductos de salida, intestino y extremidades; descritas en menos del 10% de los estudios. Órganos como el corazón, riñones y vejiga se evaluaron en menos del 30% (Cuadro 1).
El promedio de los parámetros evaluados en las ecografías del tercer trimestre fue de 10.01 ± 2.09, equivalente a 66.7% de apego. La mayor parte de los rubros se enfocaron en la biometría fetal; las principales estructuras anatómicas omitidas fueron los conductos de salida del corazón y el intestino, descritos en menos de 10%. Pese a la importancia de su exploración, órganos como el corazón en corte de cuatro cámaras (32.2%), estómago (29.6%), vejiga (28.1%) y riñones (19.1%) alcanzaron un bajo porcentaje en este trimestre (Cuadro 2).
El 65.3% de las ecografías del segundo trimestre las efectuaron médicos ultrasonografistas, 24.1% por médicos radiólogos, 7% otros (personal en el que no especifica el grado académico), 2.5% por ginecoobstetras y 1% por médicos especialistas en medicina materno fetal.
El mayor porcentaje de apego a los estándares se observó en los médicos materno fetales (85.94%), los médicos ultrasonografistas obtuvieron el menor porcentaje (41.5%). No hubo diferencia significativa en la calidad de los estudios efectuados por los médicos radiólogos, ginecoobstetras y ultrasonografistas.
El 53.8% de los estudios del tercer trimestre los llevaron a cabo médicos ultrasonografistas, 35.7% radiólogos, ginecoobstetras 3% y médicos materno fetales 2.5%.
Los especialistas en medicina materno fetal también obtuvieron el mayor porcentaje de apego (73%), seguido de los médicos en los que no se especifica el grado académico (otros) con 72% y los ginecoobstetras (69%), el resto se detalla en el Cuadro 3.
DISCUSIÓN
Debido a que nuestro hospital atiende a población abierta y es un centro de referencia, un gran porcentaje de las pacientes no llevan control prenatal en nuestra unidad y solo acuden para atención de la terminación del embarazo. Estos hechos limitaron la posibilidad de contar con los estudios efectuados en medio externo para evaluar su calidad e incluir mayor número de pacientes.
Los resultados de la muestra ponen de manifiesto que en las pacientes del área metropolitana el acceso al estudio ecográfico durante la gestación no es un problema porque el promedio de ultrasonidos realizados fue de 3.37. En el artículo de O´Keeffe y colaboradores22 señalan que en Estados Unidos el promedio de estudios ecográficos efectuados a las embarazadas es de 4 a 5.
Pese a que el número de estudios llevados a cabo en la muestra aquí reportada excede la recomendación de la Norma Oficial Mexicana,2 no hubo apego a la cronología recomendada porque a 60.8 % de las pacientes no se les efectuó la ecografía del primer trimestre.
Los estudios del segundo y tercer trimestres los realizó un grupo heterogéneo de médicos con distinto nivel de adiestramiento, de ahí la importancia de conocer la calidad en su ejecución.
El porcentaje de apego a los lineamientos en los estudios del segundo trimestre alcanzó, apenas, 43%, en tanto que en los del tercer trimestre fue de 66.7%. A pesar de que los médicos ultrasonografistas efectuaron el mayor número de ecografías en la población estudiada obtuvieron el menor porcentaje en la evaluación en ambos trimestres (41.5 y 66%, respectivamente). Este hecho repercute directamente en la calidad y contrasta con los datos publicados por O´Keeffe y su grupo, quienes resaltan que en su población los estudios los llevaron a cabo profesionales competentes y en gabinetes que cumplían con estándares de acreditación.23,24
En virtud de la importancia que reviste la adecuada ejecución de los estudios de ultrasonido en el segundo trimestre, se ha señalado la idoneidad de los médicos que los realizan. Smith y otros autores25-28 destacan que los profesionales deben contar con una formación de seis meses en una institución que realice 2000 ultrasonidos del segundo trimestre al año, con una capacitación de 500 ultrasonidos detallados y para certificarse, realizar un promedio de 200 estudios al año.
Nuestros resultados muestran grandes deficiencias en la exploración de la anatomía fetal porque estructuras como el cavum del septum pelúcido, cisterna magna, cerebelo, ventrículos laterales, plexos coroides, labio superior, conductos de salida, intestino y extremidades se documentaron en menos de 10% de los estudios. Otros órganos importantes, como el corazón, los riñones y la vejiga se evaluaron en menos de 30% de los fetos, lo que repercute negativamente en la capacidad de detección de defectos congénitos en nuestra población.
Si bien se observó mejoría en el porcentaje de apego en las ecografías del tercer trimestre, (66.7%) persistieron deficiencias relacionadas con la exploración de la anatomía fetal, pues órganos como el corazón en corte de cuatro cámaras (32.2%), estómago (29.6%), vejiga (28.1%) y riñones (19.1%) alcanzaron un bajo porcentaje en su evaluación.
La importancia de la realización de ultrasonidos en el tercer trimestre no solo radica en evaluar el crecimiento fetal, líquido amniótico y grado de madurez placentaria, sino también en la posibilidad de detectar malformaciones de aparición tardía que permita ofrecer información adecuada para la asistencia postnatal.28,29,30
CONCLUSIONES
Este estudio representa uno de los primeros esfuerzos por evaluar el número y la calidad de los estudios de ecografía durante la gestación en nuestro país. A la luz de los resultados obtenidos puede concluirse que: el acceso a los estudios de ecografía en el transcurso del embarazo no representa un problema para la población atendida en el área metropolitana de la Ciudad de México. El problema más grave estriba en su calidad porque las principales fallas se registraron en la exploración de regiones anatómicas de suma importancia, como las estructuras del sistema nervioso central, áreas cardiaca y renal, lo que repercute negativamente en la capacidad de detección de los defectos congénitos.
El grupo de profesionales que intervienen en la ejecución de los estudios es heterogéneo, con excepción de los especialistas en medicina materno-fetal, sin diferencia significativa respecto de la calidad de los estudios ecográficos efectuados por médicos ultrasonografistas, radiólogos o ginecoobstetras.
Es importante insistir en la necesidad de implementar programas de capacitación a los profesionales que participan en la ejecución de los estudios de ecografía de la mujer embarazada, con el propósito de lograr un uso racional y adecuado de este recurso, elevar la calidad de los estudios, lo que sin duda repercutirá en la calidad de la atención otorgada a la madre y a su hijo en la etapa prenatal y posnatal.
Estamos conscientes de que el tamaño de muestra y la evaluación de los estudios de ecografía a través de las imágenes y el reporte escrito puede proporcionar información parcial respecto de su calidad por lo que quizá deban considerarse otras alternativas que permitan mejorar la evaluación de los profesionales dedicados a esta área de la medicina.
