Introducción

Las declaraciones de organismos multilaterales y sociedades científicas destacan la importancia de la leche humana (LH) para las personas y la sociedad. Es accesible, gratuita y presenta condiciones bromatológicas destacables, y además la lactancia materna establece fenómenos vinculares y garantiza protección a largo plazo¹. Sin embargo, existen impedimentos para su uso, como las enfermedades de transmisión vertical²,³. Muchas directrices sanitarias aconsejan a esas mujeres no amamantar y utilizar alimentación de reemplazo, como fórmulas debidamente preparadas o LH pasteurizada de una donante a un banco de leche humana (BLH), en ese orden⁴. La gran ausente es la nodriza. Para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), numerosas sociedades científicas legitiman el uso de fórmulas industriales o de LH procesada por un BLH acreditado como las únicas opciones seguras⁵,⁶.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha flexibilizado estas restricciones en sus guías para el VIH si se puede ofrecer tratamiento a madre e hijo con antirretrovirales durante el amantamiento⁷; si esto no puede cumplirse, recomienda sustitución, dando prioridad a la lactancia de una nodriza o la LH tratada por un BLH. Este orden incluye primero a una nodriza antes que otros formatos⁸.

Otras prohibiciones absolutas para la lactancia materna incluyen errores del metabolismo, tóxicos que se excretan con la LH, drogas de consumo problemático y sustancias radiactivas como el estroncio 89, el sodio fosfato P-32, el talio 201, el tecnecio 99m y los isotopos del yodo.

Nodrizaje es la práctica de amamantar a un niño que otra mujer gestó y que por diferentes razones no puede alimentarlo, y ha sido una herramienta fundamental a lo largo de la historia de la humanidad para proteger a la descendencia con la leche de otra mujer, un acto altruista y voluntario. Se diferencia de la lactancia mercenaria, que consiste en una mujer que amamanta a un niño a cambio de un estipendio, un sueldo, un beneficio económico o por condiciones de abuso, sometimiento y explotación; práctica que se mantuvo hasta avanzado el siglo xx, cuando perdió protagonismo debido al acceso a sucedáneos y a genuinos reclamos políticos y sociales en favor de los derechos de las mujeres.

Una instancia superadora de las fórmulas sucedáneas para reemplazo fue la creación de los BLH, próximos a las unidades de neonatología o los servicios de maternidad, con el objetivo de entregar LH libre de patógenos, acorde al volumen y las necesidades nutricionales del niño que la necesita. En nuestros días se reconoce la continuidad teleológica e histórica de las prácticas de nodrizaje con el desarrollo y la institucionalización de los BLH. Estas instituciones han permitido que LH donada llegue a niños vulnerables que mayormente se encuentran internados. Los BLH tienen importantes dificultades operativas y logísticas, y direccionan su esfuerzo hacia prematuros hospitalizados o pacientes intramuros. Se orientan a pasteurizar la LH de la propia madre o donada para objetivos especialmente nutricionales⁹, generando así otros problemas: se eliminan inmunoglobulinas, citocinas y factores de crecimiento, además de destruir la microbiota comensal y las lipasas que el recién nacido necesita¹⁰.

En este contexto aparecen en las redes sociales iniciativas particulares de donación, préstamo o venta de LH líquida, conocidas como milk sharing. Este neologismo de Internet que adiciona a la palabra milk (leche) el participio presente del verbo share (compartir) se refiere no a la LH, sino a compartir contenidos digitales en redes sociales y plataformas en línea a través de una variedad de organizaciones con y sin fines de lucro, práctica distante del nodrizaje¹¹.

La OMS, en sus recomendaciones globales para la alimentación del lactante y del niño pequeño, frente a las pocas situaciones de salud en las que estos no pueden o no deben ser amamantados, propone otras alternativas, priorizando la leche extraída de la propia madre pasteurizada o tratada, seguida de LH de una nodriza sana o de un BLH, y por último los sustitutos o fórmulas medicamentosas¹².

Si bien en la actualidad se conocen prácticas de nodrizaje en la comunidad y los equipos de salud perinatal están al tanto de ellas, pues diarios y revistas han publicado casos de niños generosamente amamantados por mujeres que no son sus madres¹³-¹⁵, para los sistemas de información científica la figura de la nodriza aparece confusa, imprecisa y perteneciente al pasado. Asimismo, desde una opinión experta con bajo nivel de evidencia, esta práctica no es recomendada por instituciones como la Asociación Europea de Bancos de Leche y la Asociación de Bancos de Leche Humana de América del Norte, que presentan al respecto argumentos bromatológicos¹⁶.

El objetivo de este estudio fue conocer la supervivencia de las prácticas de nodrizaje en Occidente, el contexto social donde esto ocurre y su aceptación o rechazo por parte de los profesionales y de los servicios que asisten a niños, mediante una revisión sistemática exploratoria de los trabajos publicados en revistas científicas indexadas en las bases de datos internacionales más utilizadas.

Método

Este trabajo se posiciona dentro de las revisiones sistemáticas exploratorias de la literatura indexada que utiliza un proceso de acumulación, carga de datos y selección de estudios, con la finalidad de recopilar y analizar documentos relacionados con el tema objeto de estudio e identificar tendencias siguiendo la guía PRISMA-ScR.

Se recurrió a las bases de datos SciELO, PubMed, Web of Science (WOS), ScienceDirect y Cochrane Library, utilizando filtros temporales limitados a publicaciones desde el cambio de siglo.

Para la búsqueda se manejaron las siguientes palabras clave: “nodriza”, “nodrizas”, “wet-nurse” y “wet-nurses”, aplicando los operadores booleanos “AND” y “OR” para aumentar la cobertura de los estudios. Se incluyeron estudios tanto cuantitativos como cualitativos con resúmenes en español o inglés, publicados desde el año 2001. Además, se realizó una búsqueda inversa en función de los estudios encontrados con consulta a las referencias citadas en ellos. Se excluyeron artículos duplicados y aquellos en los que el grupo de estudio no era en humanos, estudios históricos o de la práctica de nodrizaje en el pasado, en idioma distinto del inglés o el español, y anteriores al año 2001. La selección inicial se realizó utilizando títulos y resúmenes, posteriormente fueron evaluados los textos completos de los estudios relevantes, y los datos apreciables cargados se analizaron en forma cualitativa destacando patrones recurrentes.

En SciELO se rescataron 56 publicaciones, todas descartadas por ser estudios históricos, por desambiguación de referencias sobre formas de cría de peces o reptiles, referidos a técnicas de nodricismo vegetal, o por uso de las palabras clave con otro significado. En PubMed la búsqueda arrojó 48 resultados, de los que se descartaron 23 artículos recientes sobre historia del nodrizaje desde la antigüedad hasta el siglo XIX, 6 estudios sobre animales, 3 sobre guías para la práctica y 1 estudio epidemiológico. La búsqueda en ScienceDirect arrojó una publicación, que se descartó por ser un trabajo duplicado. En WOS y Cochrane Library no se rescató ningún trabajo. La búsqueda reversa fue negativa (Fig. 1). Los 15 trabajos restantes sobre nodrizaje¹⁷-³¹ fueron sintetizados y organizados por categorías de identificación temática con análisis del contenido.

Figura 1 Diagrama de flujo de la identificación de los artículos, los criterios de exclusión e inclusión utilizados, y el origen de los seleccionados. 

Resultados

Los 15 trabajos seleccionados sobre nodrizaje pudieron ser agrupados, según los patrones identificados, en «tensiones entre BLH y prácticas de nodrizaje en el islam» (7), «nodrizaje en situaciones de emergencia» (5), «prácticas de lactancia compartida entre particulares» (2) y «uso de nodrizas para tratamientos genéticos» (1). La mayoría de los trabajos eran de autores turcos (7), al que se agrega un estudio ibérico sobre las dificultades en las culturas musulmanas para implementar BLH con el modelo occidental (donación anónima y no vinculante). Las 5 publicaciones sobre la práctica de nodrizaje en situaciones de emergencia fueron efectuadas en Bangladesh, Australia, Alemania, Francia y Burkina Faso sobre poblaciones africanas. Solo 2 publicaciones hacen referencia a prácticas de nodrizaje en Occidente: un relato estadounidense de uso de las redes sociales y otro australiano de igualdad de criterio para seleccionar una nodriza antaño con las condiciones que exige hoy un BLH a una donante.

Discusión

La mayoría de los trabajos son de autores turcos, espejo de las dificultades culturales para implementar BLH institucionales en el país bajo el modelo occidental, allí donde la cultura predominante en el 95% de sus habitantes exige que se identifiquen donantes y receptores, sumados a trabajos sobre nodrizaje como vehículo de tratamiento de enfermedades génicas, también de autores turcos. En los países con cultura islámica sunní, la figura de la nodriza está muy presente y los BLH bajo el modelo occidental –que requiere donación anónima– encuentran dificultades, incluso en la secular Turquía. La nodriza es obligatoriamente una pariente del lactante, y de ahí la resistencia para alimentar con LH de una donante desconocida y anónima. El uso de nodrizas disminuyó con los años en Turquía, pero sigue siendo un método de alimentación aceptado para niños pequeños. La mayoría de las mujeres tienden a convertirse en nodrizas o compartir leche si es necesario, pero requieren la personalización de quien dona y quien recibe. Las madres que amamantan consideran a los BLH como problemáticos desde un punto de vista religioso y cultural. Solo se plantearían colaborar si se les proporcionara información sobre el destino personalizado de su leche o calostro. Consideran que un BLH de formato occidental causaría riesgos de incesto, debido a que los bebés que reciben leche de una misma mujer son considerados como hermanos de leche y ese parentesco de leche prohíbe la unión matrimonial, según las escuelas Maliki, Hanafi y Hanbali, mientras que la escuela Safií considera que solo se prohíbe con más de cinco tomas en los primeros 2 años de vida, y si son fuera de ese periodo no hay impedimentos; sin embargo, todas las escuelas y personas tenían una visión favorable de las nodrizas.

En apoyo de esta posición islámica aparece el trabajo también turco sobre las microvesículas de la leche materna que, absorbidas por el bebé amamantado, permitirían incorporar genómica materna en el material genético del neonato, para transferir señales genéticas de la madre al neonato durante la lactancia. Estas microvesículas, similares a los retrovirus que contienen transcripciones de ARNm, poseen actividad de transcriptasa inversa, transfieren a otras células por endocitosis su contenido de ARN y se transforman en funcionales en su nueva ubicación. Un porcentaje significativo del genoma de los mamíferos parece ser producto de este mecanismo, y uno de los trabajos seleccionados es un protocolo de tratamiento génico natural de la mucopolisacaridosis tipo VII mediante nodrizas para compensar la actividad deficiente de la beta-glucuronidasa de un niño afectado. Esta práctica requiere prudencia, ya que puede derivar en explotación, como ocurría con la lactancia mercenaria antaño.

La práctica de nodrizaje en situaciones de emergencia, considerada por las organizaciones de ayuda, es aceptada por las mujeres descritas en los trabajos realizados en Burkina Faso y Senegal, con población mayoritaria musulmana. Gran aceptación refirieron las mujeres refugiadas Rohingya, también musulmanas, mientras otras mujeres, ante la emergencia en Costa de Marfil, no mostraron interés por el nodrizaje, quizás reflejo de una gran variedad de expresiones religiosas en su población. Un trabajo de la Universidad Curtin, en Australia, sobre alimentación en desastres, refiere que para los bebés separados de sus madres la opción ética es una nodriza, frente a las fórmulas infantiles donadas por empresas productoras.

Solo dos publicaciones hacen referencia a prácticas de nodrizaje en occidente: una en la que una gran cantidad de madres compartirían leche por intermedio de las redes sociales, y otra sobre las semejanzas de los requisitos exigidos antaño para la selección de nodrizas y los requerimientos que hoy solicitan los BLH a una mujer donante voluntaria de LH.

Según organizaciones internacionales, como La Leche League International, el nodrizaje es una alternativa viable en la actualidad para los niños que no pueden ser alimentados por sus propias madres o no se les puede dar leche extraída de su propia madre, especialmente en situaciones de emergencia y desastres naturales³². La OMS menciona que «alimentar a los niños con leches artificiales en situaciones de emergencia debe considerarse solo como último recurso», señalando como opciones más seguras ayudar a las madres a la relactación, encontrar una nodriza o alimentar al bebé con LH pasteurizada de un BLH³³.

Esta revisión sistemática exploratoria tiene limitaciones. Para hacer la reseña no se pudo acceder más allá de los resúmenes en algunos artículos publicados en revistas de pago, lo que puede haber limitado la profundidad del análisis.

Conclusiones

Existen poco conocimiento y escasa información sobre la práctica del nodrizaje y sobre las nodrizas en la literatura científica indexada en las bases de datos internacionales más usadas, que se agrava para Latinoamérica, ya que no se identificó ninguna publicación de la región.

En las crisis humanitarias, el nodrizaje es una estrategia viable y aceptada para garantizar la alimentación de los bebés separados de sus madres, pero con pocas experiencias publicadas y predominio del uso de sucedáneos. Por los medios de comunicación sabemos que el nodrizaje se utilizada en ocasiones, por ejemplo en desastres y calamidades, y que ante el llanto de hambre de un bebé, policías, enfermeras, rescatistas y otras mujeres no han dudado en compartir la leche de su propio hijo con el semejante que lo requiere.

Por fuera de estas contingencias, y aunque ha disminuido con el tiempo, el nodrizaje sigue siendo una práctica aprobada, especialmente en poblaciones musulmanas en las que las mujeres aceptan compartir leche cuando pueden identificar a la donante y a la receptora, en contraste con el ocultamiento occidental, ya que algunas mujeres lo usan como un medio para ayudar a estimular la producción de LH, o en un arreglo de cuidado de niños, o como una expresión de amistad con otra mujer próxima. Esto no se refleja en la literatura científica indexada, con pocas evidencias a favor o en contra de la práctica de compartir el acto de amamantar.

No fue objeto de búsqueda si una nodriza se debe someter a revisiones médicas periódicas y estudios serológicos que garanticen la seguridad de su leche. En el cuidado perinatal actual, los riesgos de infección disminuyen con los controles obstétricos regulares, que permiten identificar y tratar, si es posible, a las embarazadas con enfermedades de transmisión vertical; para aquellas mujeres con pruebas negativas, la lactancia se recomienda de inicio inmediato, depositando en la responsabilidad materna la vigilancia de la seguridad de su leche en el largo plazo. No se solicita ningún otro control en personas razonables que actúan libremente y hacen un ejercicio prudente de su autonomía a lo largo del periodo de lactancia.

En cuanto a los estudios sobre contaminación bacteriana de la LH, las pruebas diagnósticas para descartar infecciones bacterianas y virales pasibles de ser transmitidas verticalmente y la presencia de metabolitos tóxicos u otras sustancias peligrosas o indeseables, y el tratamiento térmico del producto final de un BLH, son condiciones obligatorias previas a su administración a prematuros y recién nacidos de riesgo internados. Para los profesionales y técnicos responsables del BLH, es una obligación ética brindar un producto seguro. Trasladar estos requerimientos directamente a la población general, que ya fue tamizada durante la gesta, parecería una medicalización innecesaria.

Amamantar directamente a un niño no gestado –en forma altruista, no mercenaria– es una modalidad que se sigue practicando en muchas culturas, dentro de un grupo familiar o entre amigas en forma beneficiente y no maleficente, pero está poco o nada presente en las bases de datos científicas. Sabemos de la subsistencia de la práctica del nodrizaje –vigente, aunque invisibilizada– en la región de América Latina, pero esto no se refleja en las bases de datos internacionales, en las que no se rescató ninguna publicación sobre nodrizaje en la región. La práctica de nodrizaje en nuestros días merece ser objeto de investigación, con más numerosos y más profundos estudios que contribuyan a disminuir esta brecha de información y a producir conocimiento válido que hoy falta en las publicaciones indexadas.

Nota aclaratoria

Este trabajo es parte de las investigaciones en curso del Proyecto 80020230100027UM «Lactancia inducida, relactación, nodrizaje humano y lactancia mercenaria. Estudio sobre estas prácticas en el Área Metropolitana de Buenos Aires», de la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad de Morón (SeCyT-UM).