¿Qué "universalidad"?

El concepto de "universalidad" ha sido considerado como el más poderoso que la salud pública puede ofrecerle al mundo. Sin embargo, existe una brecha amplia entre lo que este concepto significa para aquellos que toman las decisiones y lo que puede llegar a significar para el resto de los ciudadanos. Para aquellos que no se encuentran inmersos en la toma de decisiones de modo directo, dicho concepto tiene la connotación de una demanda; una urgencia por mejorar los servicios y hacerlo pronto.

Durante la campaña presidencial de Enrique Peña Nieto no se discutió la situación actual de la salud y seguridad social en los mexicanos. Se aludió a un "sistema de seguridad universal", así como de una agenda externa a las necesidades sectoriales por parte de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD), la Secretaria Mercedes Juan y los intereses legítimos de la arena de la política pública.

A partir de los acontecimientos en Ayotzinapa, Guerrero, se detonó una crisis de representación, derechos humanos, justicia e impunidad en torno al gobierno de Enrique Peña Nieto. Lo anterior colocó en tela de juicio la forma en que se trataron muchos otros temas nacionales.

Inmediatamente después de que Mercedes Juan fuera designada Secretaria de Salud, el 1 de diciembre de 2012, la SSA activó una agenda que desplazó tanto la oferta de campaña de Peña Nieto como la de la "universalidad" previamente mencionada. Esa agenda emergente operó como el centro de las tareas de la SSA-Juan durante todo el año 2013, y con ajustes que la fueron diluyendo durante 2014.

La agenda emergente original — publicitada entre diciembre 2012 y abril 2014 — era extremadamente ambiciosa y contemplaba: fondo único, financiamiento vía impuestos generales, principio de capitación, competencia entre prestadores — incluido el sector privado con clara presencia del sector asegurador —, subrogación de servicios, libertad de elección y priorización de intervenciones y padecimientos bajo la forma rústica de "paquetes", entre otros (^{FUNSALUD, 2013}).

Este trabajo no examina la propuesta de "seguridad social universal" de Enrique Peña Nieto en su sentido amplio. Dicho examen puede encontrarse en la serie La "universalidad" de la administración Peña Nieto.¹ Sin embargo, se concentra exclusivamente en el componente de salud de esta propuesta. Y en este caso, la pregunta pertinente sería: ¿por qué la Secretaria Mercedes Juan y el Presidente Enrique Peña Nieto activaron una propuesta de "universalidad" no universal?

La reforma que no cuajó y sus ajustes

Poco después de la elección 2012, en agosto, la primera presentación para conformar un "fondo único" corrió del cargo al exsecretario foxista Julio Frenk, también de FUNSALUD, quien sostuvo:

podemos empezar por un Seguro Universal de Salud que sea el fondo que conjunte el financiamiento de los distintos seguros públicos, dándoles los espacios a cada institución. No un modelo de fusión de instituciones, pero sí un fondo común con políticas homologadas.²

En marzo de 2013, Frenk estimó que "urgía" una reforma financiera en salud para sustituir los actuales sistemas de financiamiento, provenientes de fondos y cuotas obrero-patronales, por una "contribución social generalizada". Se crearía un fondo único de aseguramiento contra gastos catastróficos, un paquete de intervenciones de alta especialidad y un paquete común de beneficios al que todo mexicano tendría derecho bajo cualquier esquema de aseguramiento público con independencia de quien sea el prestador de servicios.

Ojalá sea tema central de la reforma hacendaria. Hacer una transición de eliminar cuotas obrero-patronales a cambio de una contribución social que fuera mezcla de impuestos al consumo, ingreso y riesgos a la salud. Esto podría ejecutarse en la vida de la actual administración. La parte financiera puede ir más rápido — con un etiquetamiento suave —, porque la parte de prestar servicios es más compleja,³ aclaró entonces.

Por su parte, ya como Secretaria de Salud y siguiendo a Frenk, Mercedes Juan manifestó, desde un principio, que para consolidar la universalidad de los servicios tomaría "como referencia el estudio que realizó al frente de FUNSALUD planteando un fondo único de impuestos generales". Para ella,

lo que queremos es que una persona pueda elegir a dónde se quiere atender, y si llegáramos a esto, permitiría aumentar la competencia entre los servicios de salud y, de esta manera, mejoraría la calidad. Incluso, días antes de la presentación de la reforma hacendaria, Juan comunicó que ella se basaría en "un fondo único de salud.⁴

El primer ajuste de la Secretaria Mercedes Juan ocurrió el 25 de abril de 2014, teniendo como escenario la Semana de Seguridad Social que organiza actualmente la Comisión de Seguridad Social del Senado de la República. Dicho ajuste consistió en la renuncia del contenido extenso del ambicioso proyecto original con el pretexto de motivos presupuestales. A partir de ahí, ya no habría un fondo único y desaparecerían las cuotas obrero-patronales debido a que "las reformas fiscales no dieron para un solo paquete de impuestos generales que unificara la atención a la salud" (^{Senado de la República, 2014}). Estas capitulaciones confirmaban que su reforma quedaba comprimida a la creación de un "padrón único que impacte en la eficiencia del gasto y el ahorro de los recursos" (^{Senado de la República, 2014}) y a degradar el "derecho" a la salud.

Además, Mercedes Juan optaba por una reforma que necesariamente modificara el artículo 4 constitucional para degradar el Derecho a la salud. Con esta nueva base constitucional, pretendía introducir en IMSS, ISSSTE, SEDENA, SEMAR y PEMEX:

Se impone la realidad

Mientras ocurría el primer ajuste y la última versión de la reforma estalló —en junio 2014— la más firme movilización médica de que se guarde registro desde el movimiento médico de 1964. El hashtag #soymédico17 se cristalizó en vastas movilizaciones y una refrescante respuesta juvenil. Y en septiembre 2014 siguió el hondo movimiento de la rama de enfermería. Después de todo, este último sector (el de los jóvenes) es uno de los que se presenta mayormente afectado por la reforma laboral de Enrique Peña Nieto.⁵ Ambos liderazgos expresaron oportunidades y tiempos de acción política frente al proyecto de "modernización" excluyente de Peña. Y describieron estrategias diferentes, con impactos también distintos (^{Leal, 2015}), en torno a un asunto crucial para la política pública de salud y seguridad social: los así llamados parámetros de suficiencia de personal sanitario capacitado y motivado, así como los medios disponibles para brindar la debida atención. Parámetros que promueven las más recientes definiciones de "cobertura sanitaria universal" de ^{OMS (2012)} y de ^{OPS (2014)}. Todo ello confirmaba la distancia estructural que priva entre el proyecto de FUNSALUD y las necesidades reales del sector que, como ya se dijo, Peña Nieto intentó esquivar con su demagógico sistema de seguridad social "universal" y su sociedad de "derechos".

Más ajustes y el desplome

El segundo ajuste consistió en la pretensión de establecer una "instancia para la vigilancia y calidad de los establecimientos". Dicho ajuste tuvo lugar el día 24 de septiembre de 2014, precisamente dos días antes de la tragedia de Ayotzinapa. Dicha instancia ya se contemplaba en las modificaciones a la Ley General de Salud (^{DOF, 2014}), que recentralizan autoritariamente los recursos del Seguro Popular. Una "instancia", según Mercedes Juan, para "la regulación y vigilancia de la calidad de los servicios en los establecimientos de salud, así como de la práctica médica donde la Comisión Nacional de Arbitraje Médico asumirá facultades de autoridad en la ley para la protección de los usuarios de los servicios" (^{Senado de la República, 2014}).

En suma: "universalizar" para Mercedes Juan equivalía a "institucionalizar la priorización", seguir racionando tecnocráticamente a la baja los paquetes básicos con los que apenas se compromete el Estado como nuevo "derecho" degradado pero "exigible". Es decir: una "universalidad" no universal.

El desplome ocurrió después de 26 meses de publicitarla como la "reforma que sigue". Escudándose en el profundo recorte que el sector de la salud recibiría durante el año fiscal 2015, el 27 de febrero, Mercedes Juan comunicó que "por el momento no habrá reforma al sistema de salud. Ello implica posponer proyectos como la creación del sistema universal, portabilidad y la creación de un fondo único".⁶ Arrastrando en la temeraria empresa al IMSS, ISSSTE y PEMEX, la SSA-Peña había consumido — en la frustrada reforma — la tercera parte del sexenio. 26 meses perdidos para que Mercedes Juan terminara sólo declarando que "posiblemente el proyecto que se envíe al Congreso sea para modificar la Ley General de Salud a fin de crear la Comisión para la regulación y vigilancia de los servicios de salud y aumentar las atribuciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico".⁷ El sector se quedaba con las manos vacías y cuatro años por delante para apenas administrar inercialmente — por la serie de descentralizaciones fallidas — el más que comprometido y maltrecho despacho de la SSA.

Reformas Peña al Seguro Popular

En los 26 meses perdidos, Peña Nieto exclusivamente reformó y para peor; es decir, centralizando los vastos recursos del Seguro Popular que, desde 2004, inundan las arcas de los gobernadores con escaso impacto sanitario y marcada opacidad. Esta reforma del Dr. O'Shea (^{DOF, 2014} y ^2014a), comisionado del Seguro Popular, hunde el anhelo federalista (^{Cabrero, 2008}) y fractura autoritariamente, sin superar, las fallidas descentralizaciones de Soberón (1987), De la Fuente y Narro (1997) y Frenk con el Seguro Popular (2004).⁸

Migajas del mito de la salud "universal"

Después de que la Secretaria Mercedes Juan enterrara en definitiva la iniciativa inviable para instaurar un demagógico seguro de salud "universal", desarmado, el subsecretario de la SSA, Eduardo González Pier, apenas pudo reconocer que "la universalidad se construye en distintos frentes".⁹ Todo lo contrario de lo que, durante 26 meses, propaló la Secretaria Mercedes Juan.

Para González Pier, ahora, la agenda mínima de la reforma consistía en "transformación: esa es la meta de la SSA".¹⁰ Pero de ¿qué? Según él, "no sirven los cambios al marco jurídico, ni presupuestal si antes no existe el andamiaje administrativo, de infraestructura y recursos humanos que garantice a prestación de servicios".

¿Y por qué, entonces, no empezaron por ahí su reforma Peña Nieto y Mercedes Juan? ¡Los pacientes y equipos de salud que brindan la atención, se hubieran ahorrado 26 meses perdidos! Eso fue, justamente, lo que Peña esquivó en su campaña presidencial y primeros dos años de gobierno. Al ignorar las dos demandas ciudadanas más robustas: ¡mejorar servicios ya! y ampliar el catálogo de prestaciones a la altura del ciudadano del siglo XXI, para todo propósito, gracias a Peña, la política pública, se ubica, pues, ¡en el año 2012!

Por ello mismo, con 26 meses de retraso, ahora González Pier estima que se requiere la suma de voluntades que permita "con paciencia" unir esfuerzos y construir, en el mediano y largo plazos, un nuevo esquema para la atención de los pacientes.¹¹

Según González Pier, "para esto no se requiere cambiar la ley, sino que las instituciones logren convenios administrativos y económicos. Obviamente se llega a un punto donde se requieren nuevos marcos jurídicos; pero aunque no se tengan, se puede avanzar en la universalidad". La necesidad de atender las enfermedades y la forma de prestar los servicios "empuja" el cambio; y si al final los esfuerzos se concentran en resolver la necesidad de los pacientes, "todo lo demás se debería acomodar y se acomoda".

Si ésta es la nueva "meta" de la SSA, ¿por qué Peña y Mercedes Juan optaron por el cambio jurídico que, siguiendo al ministro José Ramón Cossío, necesariamente degradaba ese "derecho" a los paquetes mínimos del Seguro Popular? 26 meses después, la "universalidad" de Mercedes Juan, resumida por el subsecretario González Pier, apenas aspiraba a establecer parámetros de suficiencia de personal sanitario capacitado y motivado, dotado de los medios disponibles para brindar la debida atención. Por ahí debió empezar Peña Nieto desde su campaña presidencial. Pero como, según él, no se trataba de "administrar, sino de transformar"; de fijar un "piso mínimo" de bienestar creando una relación "de derechos y obligaciones" entre la población y el Estado", 26 meses después descubre que, su final, estaba al principio!

Para González Pier, esas "garantías explícitas" (o paquetes mínimos) iniciarían con un grupo específico de enfermedades: corazón, diabetes, transplantes renales, VIH-Sida y hemophilia, para "fiscalizar el acceso a la atención médica. Estar seguro de que si no te atendieron vayas a una entidad, como funcionan los servicios financieros o como funciona la Procuraduría Federal del Consumidor, cuando no te dan el servicio y lo haces exigible".¹²

Por tanto, para Mercedes Juan, "universalizar" equivalía a "institucionalizar la priorización", seguir racionando tecnocráticamente a la baja los paquetes básicos con los que apenas se compromete el Estado como nuevo "derecho" degradado pero "exigible".

La "universalidad" programática de Peña Nieto

El día 7 de abril de 2015, celebrando el Día Mundial de la Salud, Enrique Peña Nieto insertó en su discurso una oscura afirmación:

el Gobierno de la República tiene varias metas por delante, las que señalamos desde el principio de esta Administración, para las que hemos construido distintos medios, formas a través de reformas, a través de políticas, a través de programas (^{Presidencia de la República, 2015}).

¿Qué significa "formas a través de reformas"? Significa una ruta para "universalizar" de facto, sin cambio legal, ciertamente no clandestina, pero sí donde todo se vale, para cumplir los "programas invocados desde el principio de esta administración".

Peña se refiere a los convenios de intercambio de servicios IMSS-Prospera-Seguro Popular en Chiapas, Oaxaca y la Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas; al Convenio Marco IMSS-ISSSTE-SS-Baja California Sur, que homologa y habilita el intercambio de 819 servicios interinstitucionales (2013); Querétaro y Durango (2014); al convenio de colaboración para que IMSS-Oportunidades asuma el Seguro Médico Siglo XXI con recursos del Seguro Popular (2013); a la modificación por el Consejo Técnico para cobro de cuotas del Seguro de Salud para la Familia (2013); al Convenio General de Colaboración Interinstitucional para la Atención de Emergencias Obstétricas (2012), y el Acuerdo General de Colaboración para el Intercambio de Servicios SSA-IMSS-ISSSTE (2011) (^{IMSS, 2014}).

La asociaciones público-privadas, para sustituir el Hospital General Gonzalo Castañeda de segundo nivel del ISSSTE en Tlatelolco, con costo de mil 200 MP y el Hospital Regional de Mérida, así como la oferta del entonces Director del ISSSTE, Lerdo de Tejada, para que el Instituto "se incorpore" a la propuesta de Peña para "iniciar" la integración funcional del sector: "por ahora no está en los planes construir más hospitales", sino aprovechar "al máximo los recursos disponibles en el país y que pueda haber intercambio de servicios entre las diferentes instituciones".¹³

Para decirlo en el lenguaje de Lerdo de Tejada, director del ISSSTE:

la dilación en la prestación de servicios, principalmente en las operaciones quirúrgicas, es una queja recurrente, que ha existido durante años y no se ha resuelto por falta de planeación y de organización administrativa interna. No existe justificación y es inhumano que el médico le diga a un paciente que requiere una cirugía, pero que se la realizará en los siguientes cuatro o cinco meses. Si en la clínica que le toca al derechohabiente no se puede, hay mil 300 unidades médicas en el país. Se puede trasladar a cualquiera para que el procedimiento se realice en un plazo máximo de 15 días. En caso de incumplimiento, se fincarán responsabilidades y las sanciones que correspondan. Habrá consecuencias internas si hay quejas.¹⁴

Lo que Mercedes Juan fracasó en imponer por vía legal, Peña Nieto lo ordena, de facto, vía "programas, proyectos y metas". Con esta "universalidad" programática, los impactos sobre pacientes y equipos de salud son inmediatos: hacer más con menos. El costó lo pagará el triunfador de la elección 2018: empezará de cero. Como en otras áreas de la vida social, el proyecto de "modernización" excluyente de Peña se hundió estrepitosamente con altos costos para las mayorías nacionales.

La verdadera agenda social-electoral de Peña Nieto

A la par de estos periplos del proyecto que degrada el "derecho" a la salud y sus avatares, durante los primeros dos años de gobierno el equipo de Peña Neto operó una sistemática estrategia, en rigor, su verdadera política social-electoral desde SEDESOL. En materia de salud y seguridad social, ella abarca: la pensión no universal (Programa 65 y más) (^{Leal, 2014f}), las Estancias Infantiles (^{Leal, 2014g}), el Seguro para Jefas de Familia (^{Leal, 2014h}) y la ampliación de los catálogos racionantes de la componente Salud del Programa Prospera.

La Secretaria Mercedes Juan precisó que de los 7.4 millones de mexicanos que están incluidos en la Cruzada Nacional contra el Hambre, alrededor de la mitad no cuenta con Seguro Popular, por lo que se buscará su incorporación a ese sistema. Con la universalidad de los servicios de salud se debe lograr que "en el futuro, si se hacen los cambios legislativos que nos proponemos, el usuario pueda elegir dónde atenderse". Agregó que la Cruzada está dirigida a 7.4 millones de personas; de ellas, "hay 3.8 millones de mexicanos que no están afiliados al Seguro Popular".¹⁵

Discusión

La "universalidad" Mercedes Juan-Peña Nieto ha estado sujeta a diferentes interpretaciones. Es un hecho que el trabajo interpretativo serio y de impacto social consiste en organizar y sistematizar cada uno de los diferentes momentos de la propuesta, con atingencia, alta profesionalidad y la debida comunicación para amplias audiencias más que familiarizadas con los grandes pendientes de la política, pero no con el rebuscado lenguaje que reviste el mensaje reformista gubernamental. Este ejercicio debe revisar, en cada caso y una por una, las repercusiones, consecuencias y alternativas que abren los diferentes momentos que han estructurado la propuesta. Caso contrario se dispara con mosquetón o rifles de perdigón; es decir, con escasa puntería.

Hasta ahora, dicho trabajo interpretativo no ha sido del todo exitoso, la falta de profesionalidad interpretativa frente a la propuesta ha provocado la existencia de generalizaciones fuera de ella y, peor aún, que se proceda alegremente al trabajo laborioso pero no lo suficientemente profundo de comparar lo que no es comparable.

Un ejemplo de lo anterior es la comparación que se ha realizado con otros países de América Latina para sólo extraer de ese "análisis" conclusiones generales.¹⁶ Dichas conclusiones no son necesariamente viables para la contra-operación política que muestra, requiere y demanda el estado maduro del debate sobre el asunto público en México.

Otro ejemplo de lo previo es el "análisis" que concluye que la entera propuesta reformista ya "estaba anticipada". Ello es falso. Si la propuesta ya se encontraba anticipada, entonces es posible preguntarse sobre la calidad de dicha propuesta. ¿Acaso las reformas del sexenio de Ernesto Zedillo son iguales a las de Enrique Peña Nieto?

Otra cómoda salida o interpretación es la de una pretensión a enfrentar la organicidad de la propuesta reformista gubernamental por medio de alternativas que se contentan con continuar adhiriendo determinantes sociales, llamando al fortalecimiento de la Atención Primaria "en el primer nivel" para culminar clamando por una "universalidad" al "alza", como la que, según ellos, hoy priva en el IMSS (^{Muñoz, 2012}).

La "universalidad" del IMSS, como se desarrollará a continuación, es hoy el problema por debatir. Exactamente lo que Peña eludió. Tal y como se encuentra hoy día esa noble institución, sólo un gran desconocimiento de su comprometida situación puede, sin los debidos matices y aclaraciones, situarlo como una referencia y punto de partida. Hay muchos casos que dan cuenta de lo previamente mencionado tal y como son algunos de los trabajos elaborados por diferentes instituciones (^{Muñoz, 2012}): una suma de comodidades cuyo propósito final era intentar salvar a toda costa algo del caos manufacturado por Santiago Levy en el remoto año del ²⁰⁰⁸.

En adición, existen algunas otras participaciones que se limitan en el debate sólo a recrear visiones civiles de un único actor como, por ejemplo, las que creen conocer desde la no muy vasta producción de cierta academia pura y sin aportar nada propio (^{Doyle, 2008}).

Otras que intentan criticar únicamente al Poder Legislativo, predicando el sinfín de incumplimientos presupuestales del Seguro Popular, sin ocuparse suficientemente de las fallas estructurales de su diseño y que determinan este mismo comportamiento presupuestal (^{FUNDAR, 2008}; ^{Flamand y Moreno, 2014}).

Por su autorestringida vocación de cierta academia y su manufactura desde el gabinete (escritorio), desvinculados del acontecer de carne y hueso en la arena de la política pública, aun por sobre sus credenciales y trabajo indiscutible, estos procederes interpretativos son insuficientes para alcanzar, inyectar inteligencia estratégica y, sobre todo, simultáneamente aprender de la madurez del debate nacional en curso.

Si algo comparten con la propuesta gubernamental, ese algo es su vocación cupular; no parten de lo que anima el músculo de la arena de la política pública, ni de las necesidades reales de sus múltiples actores, manifiestamente los equipos responsables del proceso de la atención: médicos, enfermeras, profesiones afines, aunque aquí se trata de todos los actores. Antes bien, parten de su previo diagnóstico de gabinete (escritorio), creyendo que en él ya está suficientemente claro el contenido, destino y curso de esa política, cuando en verdad en muchos casos casi se lo desconoce.

Así, la agenda "alternativa" de los intérpretes corre el riesgo de ser tan externa como la de FUNSALUD. Ninguna propuesta de política pública puede escapar a la sombra que irradian los problemas que transportan todos los actores que la animan. Intentar escapar, desde el gabinete (escritorio) a la realidad que mueve al sector, es una tentación peligrosa. Se abren oportunidades cuando en vez de dictar una realidad virtual, se opta por comprender, junto y desde los actores, el precipicio en que encuentra la salud y la seguridad social. Y desde ahí viabilizar alternativas.

Problematizando alternativas

Para enriquecer sus abordajes, por supuesto, problematizándolos, los intérpretes podrían considerar el siguiente grupo de opciones viables hoy.

a) ¿Y la prestación?

Llama la atención que en la cadena que estructura el financiamiento de los sistemas de salud, recaudación, mancomunamiento y prestación de servicios, suelan privilegiar la crítica de los dos primeros factores. Lamentablemente, tal y como sucede con la propuesta Peña-Mercedes Juan, el factor prestación es el menos atendido. Ello confirma el alejamiento de los reclamos ciudadanos más sentidos y robustos: ¡mejorar servicios ya!; actualización del catálogo de prestaciones (titularidades) a la altura de la ciudadanía del siglo XXI;¹⁷ suficiencia de personal sanitario capacitado y motivado, así como de los medios para brindar la atención (tal y como declara el más reciente concepto de la ^{OMS (2012)} sobre la "cobertura sanitaria universal") y, finalmente, operación integral de la Atención Primaria.

b) Demandas más sentidas y atención primaria a la salud

Estas dos últimas son, por cierto, las demandas más requeridas por los equipos de salud como encargados directos del servicio. En el caso de la Atención Primaria, el reclamo de los profesionales de la salud está directa y estrechamente vinculado con la carga laboral: la operación integral de la atención primaria "nos desinfla la demanda", pero adecuadamente instrumentada contribuye a la resolutividad y efectividad, entre otras (^{Calderón, 2009}).

Respecto a la operación integral de la Atención Primaria, llama igualmente la atención que las alternativas de los intérpretes la confisquen exclusivamente al primer nivel de atención (^{Muñoz, 2012}; ^{Fundación Colosio, 2014}), lo cual obligadamente desatiende el horizonte nosológico del entero ciclo de vida (^{Calderón, 2009}; ^{Lock, 2002}).

Esa Atención Primaria no puede ser "básica", como pretende la OIT neoliberal (para América Latina y el Caribe, ^{Tinoco, 2012}), con sus iniciativas de "pisos" básicos de protección social. Ellos son, más bien, "sótanos" básicos (^{Leal-Sánchez Pérez, 2014}b).

Por contraste, la demanda por un diseño de la prestación que integre en todos los niveles esa intervención primaria escalonada (en la visión ^{LeavellClark, 1958}), constituye la principal demanda entre los equipos de salud responsables de la prestación, después del de la suficiencia.¹⁸

c) Redes integradas con eje clínico

El más reciente concepto de la OMS sobre la "cobertura sanitaria universal" no deja de despertar interrogantes. La directora general Margaret Chan sostiene que:

A mi modo de ver, la cobertura sanitaria universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer. La cobertura universal atañe a todos. Permite unificar los servicios y prestarlos de manera integral e integrada sobre la base de la atención primaria de salud (^{OMS, 2012}).

La mejor manera de desplegar la Atención Primaria Integral es incorporándola a lo que hoy día resume el más completo modelo de prestación: el de los servicios integrados o las así llamadas RISS: Redes Integradas de Servicios de Salud, en el lenguaje de la ^{Representación OPS-OMS Chile (2011)}.¹⁹ En ellas se despliega ordenadamente el ciclo de vida asumiendo los desafíos de la dinámica demográfica con y desde un eje clínico.

Operar la Atención Primaria en este modelo es, efectivamente, el reto. Tal y como lo desarrolla la experiencia del Gobierno Vasco (2010) y el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido (NHS) (^{The Economist, 2014}, ²⁰¹⁵, ^2015b). Por el contrario, el modelo de "sociedad participativa" que ya promueve y opera el gobierno de Holanda (^{El País, 2015}) constituye una severa amenaza al contenido clásico del Estado de Bienestar.

Muy poco o nada de ello se aprecia en la cómoda y hueca invocación al fortalecimiento de la Atención Primaria "en el primer nivel", aunque siempre resulta conveniente precisar el reto de gran envergadura que su cabal operación conlleva.²⁰

d) ¿Y el sector privado?

¿Qué y cómo el sector privado podría integrarse adecuadamente regulado a la prestación? ¿Bajo qué modalidades de colaboración? ¿Es anatema? No se registra un solo apunte sobre esta línea fuga de la política pública, que permea el debate mundial (^{The Economist, 2015a}). Ahora, sobre todo, en el cuadro de la propagación de los servicios integrados, ¿qué y cómo de la oferta privada cabe en un proyecto efectivo de universalidad (^{Santamaría, 2012})?

La ausencia de reflexión, diseminación y debate estructural sobre el subtema, exhibe una agenda casi clandestina. Y revela que tanto las primeras propuestas de ^{FUNSALUD (2013)}, como las del ^{Centro Estudios Espinosa Yglesias (2013)} y finalmente las del Sector Asegurador (^{Presidencia de la República, 2013}),²¹ han sido incapaces, hasta el momento, de ponerlo sobre la mesa, permear a la opinión pública otros intereses en la arena de la política pública y, sobre todo, a la ciudadanía. Tampoco hay pronunciamiento de partido político alguno.

e) ¿Y las Tecnologías de la Información y Comunicación?

¿Qué nuevas tecnologías para qué procesos? ¡Otro gran faltante! El completo tema de las Tecnologías de Información y Comunicación en el sector salud (TIC's) brilla por su ausencia. Casi como si no existieran las soluciones informáticas en el ámbito de manejo de datos, interoperabilidad y comunicaciones; el expediente clínico electrónico; las agendas en línea; telemedicina; utilización de dispositivos móviles para mantener contacto entre los centros de atención y los usuarios, entre otros. Todos estos recursos pueden representar apoyos reales cuando se los integra correctamente, es decir, desde las personas, a los procesos de atención (^{Leal-Vélez, 2015}). Ellas facilitan los procesos que están previamente bien diseñados, pero no integran mágicamente, sin un adecuado modelo clínico de atención como su soporte original.²² Además, para los equipos de salud y en términos de la operación integral de la Atención Primaria, su integración constituye un severo desafío.²³

f) ¿Y el humanismo en la prestación?

Frente al proyecto FUNSALUD cabe preguntar: ¿operan los sistemas sanitarios con la fría exactitud de los relojes suizos? ¿Tienen alma? ¿Quién los mueve? ¿Autómatas? Resulta alarmante la ausencia redonda de aquello que los hace posible en su misión humana. Tanto en proponentes como en intérpretes, el énfasis en el financiamiento no abre aún espacio para prospectivas que fortalezcan el demandado humanismo, también, integral a lo largo de toda la cadena horizontal del servicio integrado. No sorprende que frente a este ominoso silencio, apenas se escuchen aisladas notas ecuménicas²⁴ (^{Juan Pablo II, 1985}, ^{Benedicto XVI, 2009}).

g) Frente operativo y administradores del servicio

Sebastián Lerdo de Tejada, director del ISSSTE, reconoció que la dilación en la prestación de servicios, principalmente en las operaciones quirúrgicas, es una queja recurrente de los derechohabientes, la cual ha existido durante años y no se ha resuelto por falta de planeación y de organización administrativa interna. No existe justificación y es inhumano que el médico le diga a un paciente que requiere una cirugía, pero que se la realizará en los siguientes cuatro o cinco meses. Si en la clínica que le toca al derechohabiente no se puede, hay mil 300 unidades médicas en el país. Se puede trasladar a cualquiera para que el procedimiento se realice en un plazo máximo de 15 días. En caso de incumplimiento se fincarán responsabilidades y las sanciones que correspondan. Habrá consecuencias internas si hay quejas de los derechohabientes.²⁵

Finalmente, en proponentes e intérpretes falta la tematización de un algo sin cuya presencia es prácticamente imposible explicar, comprender y, sobre todo, superar la situación de penuria que priva en los servicios de salud. Ese algo es la pérdida de poder absoluto — en el ciclo 1982-2014 — del frente operativo ante el imperio de la así llamada "administración".

Ella está constituida por la alta administración del IMSS-ISSSTE-SSA responsable de la normatividad y del flujo de recursos a la operación. Por supuesto, no hay que confundirla con los directivos de la operación que se encuentran al frente de las unidades hospitalarias y que, al igual que los equipos de salud que engrosan el frente operativo, padecen las mismas carencias.

La fuerza de esta casta decisoria es directamente proporcional a su capacidad para administrar la no prestación de servicios en la esfera pública y el encuadre de precios sombra en el sector privado, a pesar del sensible incremento en la demanda.

Una versión consumada de la incapacidad gubernamental que consagra — en detrimento de pacientes y equipos de salud — la realidad laboral de ese frente operativo, es la lectura "estratégica" de la SSA (^{García-Saisó, 2015}).

En la derrota del frente operativo pesa también la renuencia cómplice de las dirigencias (que no de los trabajadores) de los tres grandes sindicatos nacionales de la salud para modernizar sus propuestas sindicales: SNTSS-SNTISSSTE-SNTSSA (^{Leal, 2014k}; ²⁰⁰⁶; ^2006a; ^2006b; ²⁰⁰⁷). Con un ostensible y ya muy costoso retraso gestor, todas esas dirigencias están hoy día incapacitadas para cohesionar (junto y de la mano de sus "representados") un diálogo que impida asociar cualquier ajuste con una demanda de más pago.

Estas renuencias del "dirigente" se traducen en un alto costo de atención para los pacientes, usuarios de la red sanitaria y los equipos de salud, toda vez que esa renuencia alcanza lo no actualización de los profesiogramas de una materia de trabajo correspondiente a una realidad laboral dinámica que, como "dirigentes", los rebasa por minuto.

No es casual que la última modalidad de esta complicidad de las dirigencias con la no prestación de servicios coincida con su sumisión al proyecto de reforma Peña-Mercedes Juan.²⁶ Paradójicamente, por su parte, los entusiastas propulsores de la reforma no los respetan y, desde su olimpo tecnocrático virtual, apenas les otorgan, a regañadientes, la identidad de posibles "resistencias" al cambio que "urge" en el sector.²⁷

También es cierto que, recientemente, se escucha cada vez con más fuerza la demanda levantada por los equipos de salud responsables del frente operativo, por una mayor participación en el debate sanitario de los diferentes Colegios de las ramas médicas y de enfermería, junto con especialistas en el diseño de políticas públicas. Ello confirma que las profesiones sanitarias tienden a sentirse mejor representadas en el ámbito de esos Colegios y agrupaciones de especialistas, más que en sus respectivas organizaciones sindicales. Ello indica que las "dirigencias" sindicales se encuentran virtualmente desvinculadas de la defensa de la materia de trabajo de "sus" equipos de salud, estructuralmente alejados de los liderazgos naturales que surgen de la operación y muy lejos de ser parte de soluciones viables. Por su parte, en los Colegios y agrupaciones de especialistas en la temática, palpita una masa crítica de estudiosos con amplio reconocimiento técnico y dilatada experiencia laboral en la operación de los servicios públicos y privados. No puede sorprender, entonces, que el alineamiento de las demandas de los equipos de salud con Colegios y agrupaciones de especialistas al margen de las "dirigencias" sindicales, anuncie una nueva forma de presencia de los equipos de salud en la defensa de sus derechos laborales sin considerar las prioridades institucionales (reforma Peña-Mercedes Juan), personales y partidarias de las actuales "dirigencias" sindicales y cuya nota característica es la cerrazón frente a las demandas de sus "representados".

7.- Final. Un ¡sí! y dos ¡no! En la mesa: todos los actores