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Introducción
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) forma parte de los trastornos del neurodesarrollo y se caracteriza por hiperactividad, impulsividad y facilidad para distraerse. Es una condición que más comúnmente se presenta en la infancia, aunque puede persistir en la adolescencia y hasta la vida adulta.1
En la mayoría de los casos, el tratamiento farmacológico para el manejo de los síntomas del TDAH continúa siendo el metilfenidato (MPH), seguido de la atomoxetina.2 Los efectos del MPH se ejercen por bloqueo de los transportadores de dopamina y a la desinhibición de los autorreceptores D2 en áreas corticales y subcorticales, las cuales están implicadas en la regulación de la conducta motriz y la atención. Esto conduce a un aumento de estos neurotransmisores en la hendidura sináptica, con traducción en la mejora del déficit de atención y la hiperactividad motora.3,4 Mientras que sus efectos adversos más comunes son la falta de apetito, palpitaciones, inquietud, agitación y enlentecimiento de la velocidad de crecimiento.5 Sin embargo, el uso de MPH se ha relacionado con disminución en la densidad mineral ósea (DMO) especialmente en columna lumbar, zona clave para detectarla.6 Los niños y adolescentes manejados con estimulantes reducen significativamente el contenido mineral óseo en la columna lumbar, la pelvis y el cuerpo total.7 Esta situación se ha atribuido al aumento de liberación de catecolaminas que resulta en hiperactividad osteoclástica y desequilibrio en la resorción y formación ósea, conduciendo a menor masa ósea.8 Además, se ha documentado que los niños con TDAH tienen proporcionalmente mayor deficiencia de vitamina D, en comparación con la de sus pares sanos.9 A su vez, esta deficiencia incrementa los niveles de hormona paratiroidea con pérdida ósea y defectos en la mineralización del hueso.10
El objetivo de este estudio es comparar la DMO en pacientes con TDAH que reciben y no reciben tratamiento con MPH, además de determinar si existe relación entre el tiempo de tratamiento con la disminución de la densidad ósea.
Material y métodos
Estudio observacional, transversal y comparativo, realizado en un hospital de tercer nivel de atención, el cual pertenece al Instituto Mexicano del Seguro Social y está ubicado en la ciudad de Puebla, México. Se incluyeron pacientes de 6 a 16 años con diagnóstico de TDAH, con y sin tratamiento con MPH, que aceptaron participar mediante consentimiento informado de sus padres. Se formaron dos grupos: el grupo A, con tratamiento con MPH; y el grupo B, no tratados con MPH o con menos de un mes de este tratamiento. Se evaluó edad, estatura, peso, índice de masa corporal (IMC) y la DMO.
Evaluación de la densidad ósea
La DMO se midió mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA). Previo retiro de los objetos metálicos y joyería, los pacientes fueron colocados en decúbito supino, con piernas anguladas a 90 grados para rectificar la columna lumbar (L1 y L2). Se les colocó un cojinete para mejor estabilidad y una rectificación intencionada de la lordosis lumbar. El láser se colocó de 2.5 a 5 cm por debajo de la cresta iliaca.
El aparato utilizado fue un osteodensitómetro marca Hologic, modelo Horizon WI, y con software del fabricante (APEX). Este modelo mantiene la precisión de los resultados gracias a su calibración automática, lo cual asegura la exactitud de las mediciones. Permite analizar el cuello femoral, fémur total y de las vértebras L1-L4, las cuales son las zonas críticas para evaluar la DMO. Para los propósitos de este estudio sólo se realizaron mediciones de cadera y fémur.
Los puntajes del z-score se clasificaron de 0 a −2 como DMO normal, mientras que los puntajes menores a −2 se clasificaron como DMO baja.
Análisis estadístico
Las variables continuas se presentan con promedio y desviación estándar, y las cualitativas con frecuencias y porcentajes. La comparación entre grupos independientes fue con las pruebas exacta de Fisher y U de Mann-Whitney; además, se llevó a cabo análisis de correlación con la prueba de rho-Spearman. Valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. El análisis estadístico se realizó mediante el software Statistical Package for Social Sciences versión 25, IBM Inc.
Resultados
Las características generales de los 32 pacientes incluidos (17 sin y 15 con MPH) se resumen en la Tabla 1. La edad de los participantes osciló entre los 6 y 16 años, con un promedio de 11 años; en cuanto a la distribución por sexo, hubo leve predominio de masculinos (n = 18, 56.3%), lo cual fue similar en la comparación de los dos grupos. En general, las medidas antropométricas fueron similares entre ambos grupos (p > 0.05).
Tabla 1: Características de los pacientes incluidos y su comparación de acuerdo con uso de metilfenidato.
| Variables | Total N = 32 |
Metilfenidato | |
|---|---|---|---|
| Sin tratamiento N = 17 |
Con tratamiento N = 15 |
||
| Sexo, n (%) | |||
| Masculino | 18 (56.3) | 10 (58.8) | 8 (53.3) |
| Femenino | 14 (43.8) | 7 (41.2) | 7 (46.7) |
| Peso (kg), media ± DE | 44.4 ± 14.3 | 44.1 ± 16.8 | 41.9 ± 11.5 |
| Estatura (cm), media ± DE | 142.1 ± 16.3 | 140.0 ± 18.3 | 143.8 ± 14.0 |
| IMC (kg/m2), media ± DE | 19.9 ± 3.3 | 20.6 ± 3.8 | 20.1 ± 2.6 |
DE = desviación estándar. IMC = índice de masa corporal.
El tiempo promedio de tratamiento de MPH en los 15 pacientes fue de 3 años 2 meses, con un mínimo de 12 meses y máximo de nueve años, pero la mayoría tenían más de tres años.
El z-score de la DMO varió de -0.40 a -4.20 y, de acuerdo con la clasificación, siete pacientes (21.8%) tuvieron DMO baja y 25 (78.1%) DMO normal. Como se muestra en la Tabla 2, la proporción de DMO baja fue similar entre los grupos sin y con tratamiento con MPH (23.5 vs 20%, p = 0.80). Lo mismo ocurrió al comparar las medianas de z-score de la DMO (p = 0.55).
Tabla 2: Comparación de la densidad mineral ósea (DMO) entre pacientes con trastorno por déficit de atención/hiperactividad con y sin tratamiento con metilfenidato.
| Grupo | Metilfenidato | |
|---|---|---|
| Sin tratamiento N = 17 n (%) |
Con tratamiento N = 15 n (%) |
|
| z-score DMO bajo | 4 (23.5) | 3 (20.0) |
| z-score DMO normal | 13 (76.5) | 12 (80.0) |
Por último, como se observa en la Figura 1, no se encontró correlación entre el tiempo de tratamiento y el z-score de DMO (rho-Spearman -0.05, p = 0.77).
Discusión
Algunos estudios previos han sugerido una asociación entre el tratamiento con MPH y alteraciones en la DMO y el volumen óseo;11,12 sin embargo, en este estudio no se observó dicha asociación.
Los datos antropométricos de nuestro estudio no mostraron diferencias entre ambos grupos, a pesar de que, en algunos estudios, los pacientes tratados con MPH muestran menor estatura, peso e IMC.12 Al respecto, debemos señalar que, debido a la naturaleza transversal y al número limitado de pacientes evaluados en este estudio, impiden evaluar con mayor precisión los cambios antropométricos en el tiempo.
Se ha sugerido que el tratamiento con MPH retrasa ligeramente la maduración ósea, con aumento posterior tras 24 meses de tratamiento.13 En el presente estudio, aunque hubo pacientes con menor tiempo de tratamiento, la mayoría emplearon MPH por más de tres años, lo cual pudo haber influido en los resultados del presente estudio.
Se ha sugerido que la alta actividad física puede mejorar la DMO,14 por lo cual valdría la pena considerar esta variable en otras investigaciones. También parece necesario considerar a las fracturas óseas, ya que existen estudios que han encontrado un menor riesgo de fractura en pacientes con TDAH tratados con MPH.15,16
Conclusión
Los resultados de este estudio no mostraron diferencias en la DMO entre los pacientes pediátricos diagnosticados con TDAH tratados con o sin MPH. Se requiere mayor investigación para confirmar estos resultados, mediante estudios a largo plazo, con evaluaciones seriadas y con grupos más homogéneos.
