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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es una alteración progresiva e irreversible de la función renal, caracterizada por la incapacidad del riñón para eliminar productos de desecho, así como para mantener el equilibrio ácido-base, de líquidos y electrolitos.1-3
En la población pediátrica, la etiología de la ERC difiere de la observada en adultos; se ha descrito que hasta el 57% tiene malformaciones congénitas del riñón y tracto urinario, destacando la uropatía obstructiva (21%), la displasia/hipoplasia renal (18%) y la nefropatía por reflujo vesicoureteral (8%), mientras que la enfermedad glomerular representa el 17%.4-6 En población norteamericana, el 24% corresponde a anomalías congénitas del riñón y tracto urinario, seguido de enfermedad glomerular primaria (23%), nefropatías hereditarias (14.3%) y vasculitis (12.4%).7
La progresión de la ERC varía según su etiología, siendo más lenta en los niños con malformaciones congénitas, en comparación con aquellos con enfermedad glomerular. Además, suele acelerarse durante la pubertad debido a diferentes factores, como el aumento de la presión arterial y la mayor demanda de filtración glomerular por la aceleración del crecimiento.3,8
En varios estudios que han evaluado la progresión de la ERC en niños, se ha descrito que, en promedio, anualmente la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye en 5 mL/min/1.73 m².9,10 Por su parte, Staples y colaboradores, al analizar niños con ERC en estadios 2 a 4, observaron que 17% progresó a ERC terminal en el primer año, lo cual aumentó a 39% a los tres años.10 Otro estudio realizado en México con pacientes en ERC en estadios 3 y 4 encontró una mediana de deterioro anual de la TFG de 6 mL/min/1.73 m².
Los principales factores asociados con la progresión de la ERC pediátrica son la hipertensión arterial sistémica (HAS) y la proteinuria.10-14 Pero también se ha identificado otros factores de riesgo, como la anemia, hipoalbuminemia, hiperfosfatemia, obesidad y las infecciones del tracto urinario. Por etiología, se ha observado que los niños con enfermedad glomerular tienen mayor disminución anual de la TFG que aquéllos con anomalías congénitas (4.3 vs 1.5 mL/min/1.73 m²).12,13
Para ampliar la información, se requieren de mayor investigación sobre el deterioro de la función renal en pacientes pediátricos con ERC en estadios tempranos. En países en vías de desarrollo, como el nuestro, la mayoría de los estudios se han centrado en pacientes con ERC avanzada o en terapia de reemplazo renal. Además, se pueden identificar factores que puedan ser modificables, a fin de aplicar estrategias terapéuticas y preservar la función renal durante mayor tiempo, lo cual podría retrasar la necesidad de terapia de reemplazo renal.3,8
Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue describir la velocidad de progresión del deterioro de la función renal a un año de seguimiento en pacientes pediátricos con ERC en estadios 2 a 4, así como identificar los factores de riesgo asociados con la disminución de la TFG.
Material y métodos
Se trata de un estudio de cohorte. La información se obtuvo de manera retrospectiva de pacientes que iniciaron su atención en el servicio de nefrología pediátrica de un hospital pediátrico de tercer nivel de atención, entre enero de 2014 a diciembre de 2018. Se incluyeron niños de dos a 16 años con diagnóstico reciente de ERC y que se encontraban en estadios 2, 3 y 4. Se excluyeron pacientes que se encontraban en terapia de sustitución renal (diálisis peritoneal o hemodiálisis), o pacientes con antecedente de trasplante renal. A todos los pacientes se les dio seguimiento por un año.
De un universo de 128 pacientes con ERC en estadios 2 a 4, se excluyeron un total de 58: 41 por encontrarse fuera del rango de edad, 10 por evolución a ERC terminal, y siete pacientes porque la información del expediente clínico era incompleta. El total de pacientes incluidos fue de 70.
La ERC se clasificó de acuerdo con la guía KDIGO 2012, tomando en cuenta el aclaramiento de creatinina con la fórmula de Schwartz o cistatina C en estadios: 1 (TFG ≥ 90 mL/min/1.73m²),2 (TFG 60-89 mL/min/1.73 m²), 3 (TFG 30-59 mL/min/1.73 m²) y 4 (TFG 15-29 mL/min/1.73 m²).2
Del expediente se obtuvieron los datos antropométricos, así como de los factores de riesgo estudiados. Se consideró deterioro de la función renal cuando hubo disminución de la TFG ≥ 5 mL/min/1.73 m² a los 12 meses después de haber iniciado el seguimiento.
Definición de los factores de riesgo
Proteinuria: cuando el índice urinario proteína/creatinina fue > 0.2 mg/mg; proteinuria significativa ≥ 0.2 mg/mg, pero menor 2 mg/mg y como proteinuria en rango nefrótico con índice urinario ≥ 2 mg/mg.
HAS, presencia de presión arterial sistólica y diastólica mayor al percentil 95 de acuerdo con sexo, edad y talla para menores de 13 años o ≥ 130/80 mmHg para mayores de 13 años.
Anemia: hemoglobina < 11 g/dL en niños de 2 a 5 años; hemoglobina < 11.5 g/dL en niños de 5 a 12 años; hemoglobina < 12 g/dL en niños entre 12 a 15 años; y, en mayores de 15 años, hemoglobina < 13 g/dL en varones y < 12 g/dL en niñas, así como valor de hematocrito < 33%.
Hiperfosfatemia: fósforo sérico > 6.5 mg/dL para niños entre 2 y 5 años; > 5.8 mg/dL para niños de 6 a 12 años; y > 4.5 mg/dL para niños mayores de 13 años.
Infección de tracto urinario recurrente, si en un año hubo dos o más episodios de pielonefritis aguda, un episodio de pielonefritis aguda y uno o más de cistitis, o bien, tres episodios o más de cistitis.
La etiología de la ERC se clasificó en anomalías congénitas del riñón y tracto urinario (CAKUT), glomerulopatía, enfermedad vascular, asociado a neoplasia, nefropatía cicatrizal o infección de vías urinarias de repetición, y en otras causas.
Análisis estadístico
Las pruebas de Kolmogorov-Smirnov revelaron que las variables cuantitativas tenían una distribución no paramétrica, por lo que se expresan en mediana, y valores mínimo y máximo. Las variables cualitativas se presentan como proporciones y frecuencias. Para comparar las variables cualitativas entre dos grupos se utilizó χ² o prueba exacta de Fisher, y para las variables cuantitativas U Mann-Whitney. La comparación de las variables cuantitativas al inicio y al final del seguimiento fue con la prueba de Wilcoxon. Para el control de las variables de confusión se realizó un análisis multivariado, tipo regresión logística. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. El paquete STATA v.14.0 se utilizó para todos los análisis estadísticos.
Resultados
Descripción de la población
Las características clínicas y de los resultados de laboratorio al inicio del seguimiento de los 70 pacientes, se muestran en la Tabla 1. La mediana de edad fue de 11 años, predominando pacientes del sexo masculino (58.6%). El z-score del IMC tuvo una mediana de −0.03, pero el 14.3% presentó sobrepeso u obesidad. La causa principal fue CAKUT en 34 pacientes (48.6%). Dentro de este grupo, el diagnóstico más frecuente fue el reflujo vesicoureteral con 14 pacientes (41.2%). La mediana de edad al diagnóstico de ERC fue a los 3.6 años.
Tabla 1: Características generales al inicio del seguimiento de 70 pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
| Variables | Mediana [mínimo-máximo] |
|---|---|
| Edad (meses) | 133 [46-192] |
| Sexo, n (%) | |
| Masculino | 41 (58.6) |
| Femenino | 29 (41.4) |
| Peso (kg) | 26.7 [8.9-62.4] |
| Talla (cm) | 127 [78-172] |
| Z score IMC | −0.03 [−3.26-2.46] |
| Estado de nutrición, n (%) | |
| Desnutrición/adecuado | 60 (85.7) |
| Sobrepeso/obesidad | 10 (14.3) |
| Edad al diagnóstico de la ERC (meses) | 44 [1-180] |
| Tiempo de evolución de la enfermedad (años) | 5 [1-15] |
| Tasa de filtrado glomerular (mL/min/1.73) | 42 [16-89] |
| Estadio de la ERC, n (%) | |
| 2 | 26 (37.1) |
| 3 | 20 (28.6) |
| 4 | 24 (34.3) |
| Etiología de la ERC, n (%) | |
| CAKUT | 34 (48.6) |
| Glomerulopatía | 12 (17.1) |
| Enfermedades vasculares | 2 (2.9) |
| Neoplasia | 8 (11.4) |
| Nefropatía cicatrizal/ITU recurrente | 9 (12.9) |
| Otro | 5 (7.1) |
| Características bioquímicas | |
| Cistatina C (mg/L) | 1.74 [0.98-4.19] |
| Creatinina (mg/dL) | 1.01 [0.46-5.00] |
| Proteinuria (mg/m2/h) | 7.4 [1.41-156] |
| Índice proteína/creatinina (mg/mg) | 0.51 [0.10-4.76] |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 105 [70-130] |
| Presión arterial diastólica (mmHg) | 65 [48-89] |
| Hemoglobina (g/dL) | 13.5 [7.8-17.1] |
| Hematocrito (%) | 39.9 [22-51] |
| Fósforo sérico (mg/dL) | 5.11 [1.52-6.6] |
CAKUT = Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (anomalías congénitas del riñón y tracto urinario). IMC = índice de masa corporal. ITU = infección de tracto urinario.
Al inicio del seguimiento, la mayoría de los pacientes (37.1%) se encontraban en estadio 2. De los 20 pacientes con ERC en estadio 3, 10 estaban en estadio 3A y otros 10 en estadio 3B.
Evolución de la ERC a un año de seguimiento
En la Tabla 2 se compara la TFG al inicio del seguimiento y a los 12 meses, de acuerdo con el estadio de la ERC; como se observa, en los tres estadios hubo disminución significativa (p < 0.05).
Tabla 2: Comparación de la tasa de filtrado glomerular al inicio y a un año de seguimiento, en 70 pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica (ERC).
| Estadio inicial de la ERC | Tasa de filtrado glomerular (mL/min/1.73 m2) | p | |
|---|---|---|---|
| Basal Mediana [mínimo-máximo] |
Un año después Mediana [mínimo-máximo] |
||
| 2 (n = 26) | 77 [62-89] | 67 [23-81] | < 0.001 |
| 3 (n = 20) | 44 [31-59] | 40 [18-58] | 0.013 |
| 4 (n = 24) | 21 [16-27] | 15 [8-27] | < 0.001 |
Al considerar la definición de deterioro de la función renal (TFG ≥ 5 mL/min/1.73 m2), se observó que el 70% (n = 49) de los pacientes la presentaron. Es importante destacar que los 12 pacientes con ERC secundaria a glomerulopatía presentaron deterioro de la función renal.
La mediana de la velocidad de progresión anual de la tasa de filtrado glomerular fue de 6 mL/min/1.73 m2 para todos los pacientes con ERC estadio 2 a 4. Pero en pacientes con ERC en estadio 2, la velocidad de deterioro de progresión fue mayor que la de los pacientes en estadios 3 y 4 (11.5 vs 8 y 6 mL/min/1.73 m2, respectivamente). La mediana de disminución de la TFG fue de 8 mL/min/1.73 m2 en pacientes con deterioro de la función renal.
Factores asociados al deterioro de la funcional renal
En la Tabla 3 se muestra la comparación de los factores entre quienes presentaron y no presentaron deterioro de la función renal. Aunque la proporción de anemia y obesidad fue mayor en pacientes que progresaron, la proteinuria, HAS e hiperfosfatemia fueron los factores que se asociaron estadísticamente a la progresión de la disminución de la TFG. También se observa que hubo diferencia en las causa de ERC: solo hubo pacientes con glomerulopatía y enfermedad vascular entre quienes hubo deterioro.
Tabla 3: Comparación de los factores de riesgo asociados con el deterioro de la función renal a 12 meses de seguimiento en pacientes con enfermedad renal crónica (N = 70).
| Variables | Deterioro de la función renal | p | |
|---|---|---|---|
| Con (N = 49) n (%) |
Sin (N = 21) n (%) |
||
| Proteinuria | 44 (89.8) | 14 (66.6) | 0.006 |
| Hipertensión arterial sistémica | 22 (44.9) | 3 (14.3) | 0.012 |
| Anemia | 16 (32.6) | 3 (14.3) | 0.096 |
| Hiperfosfatemia | 22 (44.9) | 1 (4.8) | 0.001 |
| ITU recurrente | 7 (14.3) | 7 (33.3) | 0.068 |
| Obesidad | 9 (18.4) | 1 (4.8) | 0.129 |
| Etiología | 0.056 | ||
| Glomerulopatía (n = 12) | 12 (24.5) | 0 (0.0) | |
| CAKUT (n = 34) | 22 (44.9) | 12 (57.1) | |
| Enfermedades vasculares (n = 2) | 2 (4.0) | 0 (0.0) | |
| Asociada a neoplasias (n = 8) | 3 (6.1) | 5 (23.8) | |
| Nefropatía cicatrizal/ ITU (n = 9) | 6 (12.2) | 3 (14.3) | |
| Otra causa (n = 5) | 4 (8.2) | 1 (4.8) | |
| Estadio inicial de la ERC | 0.460 | ||
| 2 (n = 26) | 20 (40.8) | 6 (28.6) | |
| 3 (n = 20) | 12 (24.5) | 8 (38.0) | |
| 4 (n = 24) | 17 (34.7) | 7 (33.3) | |
CAKUT = Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract (anomalías congénitas del riñón y tracto urinario). ERC = enfermedad renal crónica. ITU = infección de tracto urinario
Para el análisis multivariado, se excluyeron pacientes con glomerulopatía y enfermedad vascular, por lo que se analizaron 56. Como se observa en la Tabla 4, los factores que se asociaron al deterioro de la función renal fueron: proteinuria (OR 15.6; IC95% 1.42-171.68, p = 0.024) y la hiperfosfatemia (OR 132.76; IC95% 4.37-4032.11, p = 0.005).
Tabla 4: Análisis de regresión logística para identificar los factores relacionados con el deterioro de la función renal en niños con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 2, 3 y 4 (N = 56).
| Variables | OR | IC95% | p |
|---|---|---|---|
| Proteinuria | 15.65 | 1.42-171.68 | 0.024 |
| Hipertensión arterial sistémica | 2.41 | 0.31-15.47 | 0.359 |
| Anemia | 2.32 | 0.26-20.20 | 0.445 |
| Hiperfosfatemia | 132.76 | 4.37-4,032.11 | 0.005 |
| ITU recurrente | 1.91 | 0.30-11.91 | 0.485 |
| Obesidad | 4.95 | 0.36-66.46 | 0.227 |
| Estadio inicial de la ERC | 0.35 | 0.12-1.03 | 0.057 |
ERC = enfermedad renal crónica. IC95% = intervalo de confianza 95%. ITU = infección de tracto urinario. OR = Odds Ratio (razón de momios).
Discusión
Mientras no se realicen intervenciones para modificar las causas, la ERC en pacientes pediátricos conduce inevitablemente a la pérdida progresiva de la función renal, lo cual, a menudo, culminará en la necesidad de terapia de sustitución renal. Si bien existe abundante información sobre la ERC en su etapa terminal, los detalles sobre las primeras fases y la velocidad de progresión en niños aún son limitados. Un estudio seminal de Wingen y colaboradores, proporcionó uno de los primeros marcos conceptuales para entender la progresión de la ERC en niños, definiendo como indicativo de progresión a un deterioro de ≥ 3 mL/min/1.73 m2, por año, observando un promedio de disminución en la TFG de −5.3 mL/min/1.73 m2 por año en pacientes que progresaron el deterioro de la función renal, principalmente asociada a proteinuria e HAS.15
En nuestro estudio, el 70% de los pacientes (n = 49) experimentaron deterioro en la función renal en el primer año de seguimiento, a partir de la TFG inicialmente registrada. Para los 70 pacientes estudiados, la mediana de progresión anual fue de −6 mL/min/1.73 m2, y de −8 mL/min/1.73 m2 para aquéllos que progresaron a un deterioro significativo de la función renal. Notablemente, al clasificar por estadios de la enfermedad, la progresión fue más pronunciada en el estadio 2, con una media de −11.5 mL/min/1.73 m2, mientras que los estadios 3 y 4 mostraron medias de −8 y −6 mL/min/1.73 m2, respectivamente.
La etiología de la ERC en niños es variable; en los estudios NAPRTCS y el USRDS han documentado que las principales causas son las anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario, que incluyen a las uropatías obstructivas, displasia o hipoplasia renal, así como la nefropatía por reflujo vesicoureteral, seguido de las enfermedades glomerulares primarias.6,7 El registro español pediátrico de ERC no terminal (REPIR II) y el proyecto ItalKid han proporcionado información similar, donde también destacan las anomalías estructurales y enfermedades renales hereditarias.3,5
Por otro lado, en diferentes estudios se ha demostrado que la progresión de la ERC en niños está influenciada por algunos factores de riesgo. La proteinuria, un marcador temprano de daño renal, ha sido consistentemente asociada con una mayor tasa de deterioro de la función renal. Al respecto, parece ser que entre mayor sea la proteinuria, la disminución de la función renal será más rápida, incluso en niños con nefropatías no glomerulares.12,13,16 Esto lo pudimos corroborar en nuestro estudio, ya que la mayoría de los pacientes que mostraron progresión también presentaron niveles elevados de proteinuria (Tablas 3 y 4).
Asimismo, la HAS se ha identificado como un factor que contribuye al deterioro renal en niños con ERC en diversos reportes de investigación. En el presente reporte, como se mostró en la Tabla 4, no fue un factor asociado al deterioro, sin embargo, en el análisis bivariado sí fue identificado (Tabla 3); es probable que esta diferencia se debiera al tamaño de la muestra.12,17
Otros factores como la hiperfosfatemia y las infecciones del tracto urinario también se han relacionado con una progresión más rápida del deterioro de la función renal. En este estudio, la prevalencia de anemia y el nivel elevado de fósforo sérico también demostraron ser factores de riesgo independientes para una progresión acelerada, implicando que la gestión de estos elementos podría influir considerablemente en la progresión de la enfermedad.6,18
Con la información presentada en este artículo, esperamos que, la identificación de los factores de riesgo en pacientes pediátricos con ERC podría ser de utilidad para brindar intervenciones dirigidas, como controlar la proteinuria y la regulación de la fosfatemia, los cuales retrasarían el avance hacia la insuficiencia renal terminal.
Conclusión
Los factores de riesgo asociados con la disminución de la tasa de filtrado glomerular a un año de seguimiento en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica estadio 2 a 4 fueron la proteinuria y la hiperfosfatemia. La etiología de la ERC secundaria a glomerulopatía y enfermedad vascular fue un factor de riesgo para deterioro de la función renal.
