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Introducción
A 17 años después de 2003 y de la epidemia por síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave (SARS, por sus siglas en inglés), un nuevo coronavirus, el virus del síndrome de insuficiencia respiratoria aguda grave 2 (SARS-CoV-2) fue aislado en el lavado bronquioalveolar de varios pacientes con neumonía de origen desconocido en Wuhan, China,1 lo que ocasionó una gran cantidad de infecciones e importante número de muertes, llevando a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar a la enfermedad del coronavirus (COVID-19) como una emergencia de preocupación. Para el 20 de febrero de 2020 ya habían sido reportados un total de 81,109 casos confirmados por laboratorio.2 Agregado a lo anterior, se empezaron a reportar casos de transmisión nosocomial entre el personal de salud, algunas graves y con alta mortalidad.3),(4 Obviamente el personal de salud fue la primera línea de respuesta a la COVID-19, estando en muy alto riesgo de adquirir la enfermedad, exponiendo a los mismos pacientes y a la comunidad.
En este contexto, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas (INER), Ciudad de México, ante la inminente llegada del virus, inició los preparativos de conversión hospitalaria para la atención de pacientes afectados por COVID-19 con la capacitación al personal de la adecuada utilización del equipo de protección personal, sobre todo debido a que hubo una contratación importante de personal para enfrentar la contingencia.
Debido a la preocupación por mantener al personal de salud resguardado y protegido de la enfermedad, se creó la Coordinación de Salud Ocupacional y Preventiva; y así, en medida de lo posible, poder controlar la transmisión en el personal de salud, detectar complicaciones tempranas y no desgastar al personal por falta del mismo por aislamientos.
Este reporte es el resultado de la cohorte de pacientes prospectiva de lo ya publicado previamente por nuestro equipo y completa los años 2020-2023.5
Material y métodos
En abril de 2020, se inició el programa de control de atención al personal de salud en la consulta externa. La plantilla original de trabajadores fue de un total de 4,772: 2,823 de primera línea (enfermería, médicos, camilleros, intendencia, laboratorio), 1,336 de segunda línea (personal administrativo no en contacto con pacientes) y 613 que correspondían a otro tipo de personal o de «tercera de línea». Estos fueron registrados en una base de datos en Microsoft Excel 16.16.27l, se consultó también el expediente clínico electrónico. Fueron utilizados datos descriptivos en el paquete estadístico SPSS statistics versión 25 para calcular mediana e intercuartil de edad de los grupos evaluados.
Protocolo de atención en consulta
Durante la evolución de la pandemia se implementaron tres procesos: el primero fue realizado con base en el protocolo publicado por Bielicki y colaboradores.6 en la «primera ola» de casos. Éste consistió en otorgar consulta tanto a sintomáticos como asintomáticos, en el caso de que fueran contactos del compañero enfermo. Se realizó cuestionario epidemiológico (SISVER) y toma de muestra nasofaríngea para SARS-CoV-2. A los sintomáticos se les realizó valoración clínica con base en los síntomas, signos vitales, saturación de oxígeno y tomografía computarizada de tórax. En caso de alarma, se decidía la probable hospitalización; de no ser así, se le enviaba a aislamiento a su domicilio hasta recibir el resultado de la muestra, en caso de ser positivo se le comunicaba por vía telefónica y se realizó un cuestionario para diferenciar entre infección comunitaria o nosocomial. El aislamiento duró 14 días, repitiéndose el proceso hasta prueba negativa para regresarlo(a) a trabajar al día siguiente, dependiendo de sus síntomas. Los contactos eran enviados a su lugar de trabajo a esperar resultado con estricto uso del equipo de protección personal.
El segundo proceso, conforme a la pandemia fue evolucionando, y debido a la vacunación masiva del personal contra SARS-CoV-2, así como a los cambios de las variantes del virus, éste se modificó a siete días, con base en los lineamientos modificados del Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) con gracia de tres más, en caso de síntomas, además que en esta ocasión se realizaba prueba rápida para el control.7),(8) A finales de junio de 2023, se adoptó en el tercer proceso, la política de cinco días, ya sin prueba de control.
Pruebas de diagnóstico en el laboratorio para SARS-CoV-2
1. Panel viral Luminex
Extracción de RNA. Se extrajo RNA a partir de 200 µL de las muestras de exudado orofaríngeo/nasofaríngeo contenidas en medio de transporte universal, la extracción se hizo de forma automatizada en el equipo BIONEER ExiPrep 96, empleando el kit de extracción ExiPrep 96 Viral DNA/RNA de la marca BIONEER (Ref. K-4614), siguiendo las especificaciones del fabricante.
2. Luminex
La detección de los subtipos de HCoV se realizó mediante el ensayo de xTAG RVP Fast v2. El ensayo Luminex incluye reactivos para detectar 19 tipos y subtipos virales, incluidas cuatro especies de HCoV (HKU1, 229E, OC43 y NL63).
3. RT-PCR
Para el ensayo de amplificación de RNA viral, se empleó el kit de PCR en tiempo real GeneFinder TM COVID-19 Plus RealAmp, marca GeneFinder (Ref. IFMR-45), el cual amplifica el RNA de los genes RdRP, N y E. Para este proceso se siguieron las especificaciones del fabricante, la mezcla de reacción se realizó mezclando 10 µL del master mix y 5 µL de la mezcla de sondas, finalmente se adicionará 5 µL del extracto de ácidos nucleicos por cada muestra, para tener un volumen final de 20 µL. La RT-qPCR se ejecutará en un termociclador Quant Studio 5 (Applied Biosystems) bajo las siguientes condiciones de amplificación: 50 oC/20 minutos, 95 oC/5 minutos, seguido de 45 ciclos de 95 oC/15 segundos y 58 oC/60 segundos.
Resultados
De abril de 2020 al 3 de junio de 2023 se realizaron 33,780 pruebas a 4,772 trabajadores; de éstos, 2,977 fueron mujeres y 1,795 hombres, mediana de edad 36 años (rango intercuartil [RIC] 28.00-45.00). En total, de las 33,780 pruebas realizadas hubo 4,160 casos positivos durante estos años. En los cuatro años la cantidad de casos infectados fue: 2020, 737; 2021, 464; 2022, 2,421 (en este año, a causa de la variante Omicrón del virus, los meses de enero y julio fueron los que mayor número de casos hubo); y 2023, hasta el 30 de junio, 538 casos (Tabla 1).
Tabla 1: Desglose por mes y por año de casos positivos.
| Mes | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | Total |
|---|---|---|---|---|---|
| Enero | 139 | 789 | 194 | 1,122 | |
| Febrero | 14 | 176 | 122 | 312 | |
| Marzo | 20 | 31 | 135 | 186 | |
| Abril | 44 | 5 | 9 | 42 | 100 |
| Mayo | 90 | 6 | 41 | 36 | 173 |
| Junio | 70 | 8 | 351 | 9 | 438 |
| Julio | 64 | 94 | 636 | 794 | |
| Agosto | 48 | 84 | 101 | 233 | |
| Septiembre | 95 | 37 | 23 | 155 | |
| Octubre | 65 | 11 | 16 | 92 | |
| Noviembre | 102 | 7 | 30 | 139 | |
| Diciembre | 159 | 39 | 218 | 416 | |
| Total | 737 | 464 | 2,421 | 538 | 4,160 |
En la Tabla 2 se separa por líneas de atención al total del personal en ese tiempo, y a los casos de infección entre las mismas, en donde el de primera línea fue el que mayor número de casos hubo; el personal mayormente afectado fue el de enfermería (de un total de 1,420, hubo 1,106 positivos [77.88%]), seguido por los médicos (de un total de 814, hubo 574 [70.51%]). Lo anterior probablemente a que este personal era el de mayor número.
Tabla 2: Tabla general de trabajadores divididos en las tres líneas y desglose de casos positivos por sexo y episodios de infección.
| Casos abril de 2020-junio de 2023 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variable | Mujeres | Hombres | Total general de personal | ||||
| Línea | Primera | Segunda | Tercera | Primera | Segunda | Tercera | |
| Número | 1,801 | 792 | 384 | 1,022 | 544 | 229 | 4,772 |
| Edad en años Mediana Rango intercuartil |
32 28.00-40.00 |
43 32.00-52.00 |
26 24.00-29.00 |
32 28.00-39.50 |
41 32.00-53.00 |
27 24.00-37.00 |
36 28.00-45.00 |
| Total de atenciones otorgadas 33,780 | |||||||
| Casos positivos | 2,659 | 1,501 | 4,160 | ||||
| Casos por número de episodios de infección | |||||||
| 1 vez positivo Primera línea Segunda línea Tercera línea |
1,690 1,150 382 158 |
941 613 237 91 |
2,631 1,763 619 249 |
||||
| 2 veces positivo Primera línea Segunda línea Tercera línea |
881 655 215 11 |
501 358 130 13 |
1,382 1,013 345 24 |
||||
| 3 veces positivo Primera línea Segunda línea Tercera línea |
88 70 17 1 |
59 44 13 2 |
147 114 30 3 |
||||
| Total general | 2,659 | 1,501 | 4,160 | ||||
Mediante los resultados del cuestionario epidemiológico se evaluó si la adquisición de la infección había sido en la comunidad o en el hospital. El resultado fue de 4,023 adquiridos en la comunidad y 137 nosocomiales, para una prevalencia de 3% de casos adquiridos en el hospital. En la Figura 1 se muestra el índice de positividad en las diferentes olas de la pandemia, en la cuarta, se nota un mayor índice debido a que, por las características de la pandemia, las pruebas sólo eran efectuadas en personal sintomático, ya que al aparecer diferentes virus causaban enfermedad respiratoria.
Figura 1: Porcentaje de positividad según la semana epidemiológica, cada columna corresponde a un año diferente. La línea de color gris del eje de las X corresponde a la mediana del porcentaje de positividad anual (2020: 12.82%; 2021: 11.96%; 2022: 29.17%; 2023: 39.93%).
En un trabajo publicado por nosotros,5 reportamos en un período de seis meses una prevalencia de 3.8% en adquisición nosocomial. Del personal de salud hospitalizado hubo 30 casos, de éstos hubo dos fallecimientos, personal en contingencia, con múltiples comorbilidades que fallecieron lamentablemente dentro del instituto y que adquirieron la infección en la comunidad.
Discusión
El personal de salud ha experimentado una carga significativa en la lucha contra la infección por SARS-CoV-2. Los primeros reportes indicaron una gran morbilidad y mortalidad entre el personal de salud;3),(9 pero no hubo resultados contundentes que pudieran separar la infección comunitaria de la nosocomial. Hunter et al. concluyeron que las tasas de positividad en el equipo clínico de un hospital en Inglaterra no fueron consistentes con infección nosocomial10 y que ya había sido reportado anteriormente en China.11 En nuestro personal de salud reportamos una prevalencia de infección nosocomial al inicio de la pandemia de 3.8%,5 y al 30 de junio de 2023 ésta disminuyó a 0.7%. La utilización del equipo de protección personal, la utilización de adecuados cubrebocas de alta eficiencia y el entrenamiento en el control de infecciones ha sido de gran ayuda, con lo que en buena medida disminuyó el riesgo de transmisión nosocomial.12),(13
En este contexto, la Coordinación de Salud Ocupacional implementó un protocolo para efectuar pruebas de diagnóstico frecuentes y control posterior a los sintomáticos y contactos de éstos y así poder evitar tasas de contagios elevadas y disminución de personal por múltiples aislamientos. Oster et al. reportaron en Israel una baja tasa de positividad dentro del personal de salud, siendo mayormente afectados el personal de enfermería y el médico,14 este abordaje de realizar pruebas en contactos asintomáticos en forma temprana permitió detectar casos sin síntomas o ligeramente sintomáticos, lo que dio lugar a aislamiento temprano y evitar brotes en los servicios.
De las 33,780 pruebas efectuadas a 4,772 trabajadores en activo, 4,160 fueron positivas, lo que significó 12.31% de todas las pruebas efectuadas. El personal con mayor número de positivos fue el de primera línea (1,106 de enfermería), lo cual ha sido reportado en otros estudios;15)-(17 sin embargo, lo anterior puede deberse a que era el que mayor número de integrantes tenía. Afortunadamente, los casos se presentaron con sintomatología de leve a moderada, debido -probablemente- a que se trataba de personal de salud joven y la gran mayoría sin comorbilidades.
Al realizar un cuestionario epidemiológico proactivo aplicado nos dio como resultado que, las infecciones en su mayoría eran adquiridas en la comunidad. El mayor número de casos se dieron en enero y julio de 2022, debido a la aparición de la variante ómicron del virus SARS-CoV-2, la cual se presentó en diciembre de 2021 y que causó altos niveles de casos a partir de esa fecha, teniendo sus picos más altos en la comunidad en esos meses. Lo anterior fue reportado por el CDC de los Estados Unidos.18
En total sólo hubo 30 trabajadores hospitalizados, tres de ellos con múltiples comorbilidades, fallecieron al inicio de la pandemia. Los tres adquirieron la infección en la comunidad y llegaron al hospital en forma muy grave.
Conclusiones
Los resultados de este proyecto, proteger la salud y el bienestar del personal de salud fueron exitosos; cabe resaltar que el número de infecciones fue bajo, siendo la gran mayoría producto de transmisión comunitaria. Se demostró que el equipo de protección personal, la capacitación y la realización de pruebas constantemente fueron efectivos en proteger a los trabajadores dentro del hospital.
