INTRODUCCIÓN

Con la pretensión de facilitar a los lectores la mejor comprensión y actuación, recién apareció la nueva revista (enero, 2022) The New England Evidence, procedente de la Sociedad Médica de Massachussets, editora de New England Journal of Medicine, para realizar esto, entre todos los juicios clínicos disponibles respecto de un tópico de salud, bajo un criterio que favorezca las mejores decisiones ¹. La evidencia científica, enfatizada en los últimos años, aporta un modelo explicativo para las causas y manifestaciones de las enfermedades; por ejemplo, al tratarse de la resiliencia y la vulnerabilidad individual, derivados de los patrones de respuestas cerebrales, de los mecanismos que median respuestas de recompensa, miedo, condicionamiento o extinción de la conducta y el comportamiento social adaptativo como rasgos importantes de la personalidad, asociados a la resistencia o vulnerabilidad de la circunstancia vital del individuo frente a ciertos estresores, lo que podría llegar a ser igualmente válido en la etiopatogenia de los mecanismos de mantenimiento de la psicopatología del paciente mental, que requieren de métodos y unidades de medida ad hoc. El avance imagenológico, paradigma de la patología mental, desarrolla y aplica las neurociencias en la patología causada por trastornos por consumo de sustancias (TCS): ilegales -psicotrópicos por automedicación- o bien legales -psicofármacos controlados- por prescripción, con otros trastornos mentales (TM) coexistentes ² (tabla 1). Se ha documentado que los TM, en alta proporción, no reciben atención o no la obtienen en forma apropiada ^3,4.

Asimismo, los problemas infantojuveniles de salud mental, son motivo de preocupación por su alta prevalencia y discapacidades consecuentes. El suicidio es resultado extremo y frecuente en personas con TM no tratados, sin incluir la epilepsia y la demencia u otras afecciones neurológicas con rasgos comunes a los TM, respecto a su atención. Las personas de bajos ingresos, en desempleo o con baja calidad de vivienda se asocian a TM y TCS en países de ingresos bajos y medianos ^5-9.

DESCRIPCIÓN

Las reacciones al estrés y su clasificación fueron modificadas para ser incluidas en la CIE-11 ^10-14. Se denominan reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación^14,15 y se identifican por su sintomatología y curso, además de la presencia de uno u otro de los siguientes factores: a) antecedentes de un acontecimiento biográfico, excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo, o bien, b) cambio vital significativo que dé lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a una reacción a estrés generalizada. Aunque algunas situaciones de estrés psicosocial más leve por “acontecimientos vitales” pueden precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un amplio rango de trastornos clasificados en otras partes (CIE-11). Su etiología no siempre es clara y en cada caso se encontrará que dependen de factores individuales, a menudo propios de su idiosincrasia (vulnerabilidad específica)¹⁶ (tablas 2 y 3).

Los trastornos agrupados en esta categoría aparecen siempre como consecuencia directa de un estrés agudo grave, de una situación traumática sostenida, o ambas. El acontecimiento estresante o circunstancias desagradables persistentes son factor primario y primordial, de manera que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Las reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación (TAPN) se presentan en todas las edades, desde la etapa infantojuvenil. Se caracterizan por mostrar estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que a menudo interfieren con la actividad social y que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante ¹⁷.

Los TAPN derivan a menudo del estrés, su inadecuado enfrentamiento por el paciente y del incompleto o inadecuado manejo de la condición genético-epigenética de los afectados o ambas cosas, que predisponen, facilitan o causan incluso el consumo de psicotrópicos (CDPT), legales o de prescripción e ilegales de todos los tipos disponibles en la comunidad¹⁸, que tienden a producir TCS comórbidos como patología dual (PD) ¹⁹. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (experiencias de pérdida y duelo, separación o divorcio) o al sistema más amplio de soportes y valores sociales (migración, condición de refugiado). El agente estresante puede afectar al individuo, al grupo de pertenencia o a la comunidad. Sus manifestaciones clínicas son variadas: humor depresivo, ansiedad, preocupación (o mezcla de ellas); sentimiento de incapacidad para afrontar los problemas, planificar el futuro o de poder continuar en la situación presente y un cierto grado de deterioro de su rutina cotidiana ¹⁴. El paciente puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas o explosiones de violencia poco frecuentes ²⁰. Sin embargo, los síntomas de los trastornos disociales (TD) (comportamiento agresivo o antisocial) pueden ser una característica añadida, en especial en los adolescentes ²¹. Ninguno de los síntomas es por sí solo de suficiente gravedad o importancia para justificar un diagnóstico específico. En los niños los fenómenos regresivos como volver a la enuresis, utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen formar parte del cortejo sintomático ²². El cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la duración de los síntomas rara vez excede los 6 meses, salvo en la reacción depresiva prolongada. Las pautas para el diagnóstico son: forma, contenido y gravedad de los síntomas; antecedentes y personalidad y acontecimiento estresante, situación o crisis biográfica. Incluye el “shock cultural”, las reacciones de duelo y el hospitalismo infantil ²³. Cuando se satisfacen las pautas diagnósticas para un TAPN, la forma clínica o manifestación predominantes, pueden completarse con los elementos de la tabla 4.

Siendo semejantes las categorías, no son idénticas en su duración a la CIE-11, ya que requieren: tener síntomas emocionales o de comportamiento después de 3 meses de ocurrido un determinado factor estresante; sufrir más estrés del que normalmente se esperaría en respuesta a un suceso de vida estresante o sufrir estrés que provoca problemas significativos en tus relaciones, el trabajo o la escuela; los síntomas no son el resultado de otro TM ni parte del duelo normal. La duración de los síntomas puede variar: agudo (signos y síntomas duran 6 meses o menos, deberían aliviarse una vez que el factor que causa el estrés se elimine); persistentes o crónicos (signos y síntomas duran más de 6 meses y perturban la vida). Los signos y síntomas dependen del tipo de TAPN, que varían según la persona. Afectan la forma en la que se siente así como lo que piensa de sí mismo y del mundo; por lo que pueden influir en las acciones y el comportamiento (sentirse triste, desesperanzado o no disfrutar cosas que solías disfrutar; llorar con frecuencia; estar preocupado o sentirte ansioso, nervioso, tenso o estresado; trastornos del sueño; falta de apetito; dificultad para concentrarse; sentirte abrumado; tener dificultades para desenvolverte en las actividades diarias; apartarse de tus fuentes de apoyo social; evitar asuntos importantes, como ir al trabajo o pagar cuentas; pensamientos o conductas suicidas) ²⁴ (tabla 5).

Los síntomas aparecen dentro de los 3 meses posteriores a un suceso estresante y no duran más de 6 meses tras su finalización. Sin embargo, los hay persistentes o crónicos que pueden continuar durante más de 6 meses; en especial, si lo que te produce estrés continúa, como el desempleo o las condiciones negativas que lo suscitaron. Se ha documentado que los TAPN se producen debido a cambios importantes que generan mayor estrés en la vida. La genética, las experiencias de vida y el temperamento pueden aumentar la probabilidad de padecer un TAPN. Además de la posibilidad de algunos elementos aumenten la probabilidad de padecerlo, como las condiciones de salud y socioeconómicas preexistentes. No se dispone de ninguna manera garantizada para evitar estos trastornos. Sin embargo, desarrollar la capacidad saludable de enfrentar desafíos o situaciones y aprender a ser resiliente puede servir en momentos de mucho estrés ²⁵. Cuando se sabe que se aproxima una situación estresante (como una mudanza o la jubilación) debe recurrirse a la fortaleza interna, aumentar los hábitos saludables y reunirse con las redes de contención sociales anticipadamente. La situación durará un tiempo limitado y se puede superar; sin embargo, es preciso considerar la consulta con el médico o el profesional de SM para analizar las formas saludables para controlar el estrés. Es necesario realizar una historia clínica con detalle en los antecedentes sociales y de SM. Muchos de los trastornos incluidos en las clasificaciones de los trastornos mentales ^14,15, requieren de procedimientos y actividades de índole psicoterapéutica, que de manera complementaria o hasta exclusiva -cuando no necesariamente se requiere el uso de psicofármacos-, favorecen el manejo exitoso de los casos y a la supervisión de los trastornos en su devenir a lo largo del tiempo. Como se ha documentado ^14,15 que las recomendaciones terapéuticas son útiles a muchas personas, aunque a menudo solo necesitan un manejo breve. Las personas quienes sufren TAPN persistente o estrés continuo, pueden beneficiarse de manejos más prolongados con psicoterapia, medicamentos o ambos. La mayoría de las veces, las personas se ajustan a esos cambios en pocos meses. Sin embargo, si el trastorno continúa, las reacciones emocionales y comportamentales pueden contribuir a sentirse ansioso o deprimido ²⁶ (tabla 6).

El tratamiento puede ser breve y contribuir a retomar el equilibrio emocional y el bienestar previo.

DISCUSIÓN

Los trastornos asociados al estrés pueden complicar el curso de la enfermedad en aquellos individuos que padecen una alteración clínica general y pueden también desarrollar un apego deficiente al manejo médico-psicológico recomendados o prolongar la hospitalización ²⁷. Los criterios diagnósticos incluyen los diagnósticos diferenciales son el trastorno depresivo mayor, trastorno por estrés postraumático (TEPT) y trastorno de estrés agudo, trastorno de personalidad, factores psicológicos que afectan otros trastornos médicos u otras reacciones de estrés. Cuando se habla de personas que pasaron las mismas circunstancias de estrés, pero no se afectaron por igual, es preciso reconocer la presencia de factores de resiliencia ambiental e individual ^27-29. razón neurocientífica basa su explicación en la transformación comportamental, que resulta del complejo curso del patrón de desarrollo ^28,29. Otros factores externos que causan alteración del neurodesarrollo e impactan el comportamiento, afectan la satisfacción vital (falta de actividad social y divertimento), estímulo necesario de la actividad saludable relacional, vincular y preventiva de otros trastornos ³⁰. Además, la falta de sueño, mala alimentación o la contaminación entre otros elementos relevantes ³¹, compromete la salud cerebral y la salud general, perjudicando su funcionamiento, primordial en poblaciones infantojuveniles que cursan etapas de aprendizaje y edificación de la personalidad ³².

La teoría del apego de J. Bowlby señala tendencias innatas que regulan la forma como responde el ser humano ante las amenazas, el peligro y las pérdidas, relacionadas de modo estrecho con la forma como se establecen los vínculos con personas significativas. Tal conducta se organiza a través de sistemas de control cerebral relacionados con funciones de protección y supervivencia. El apego seguro (cuando el cuidador demuestra cariño, protección, disponibilidad y atención a las señales del bebé) le permite desarrollar un concepto de sí mismo positivo y un sentimiento de confianza hacia sí y hacia los demás. Más adelante, al interrelacionarse, tales personas tienden a ser más cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias y, en lo intrapersonal, tienden a ser más positivas, integradas, con perspectivas empáticas y coherentes consigo, protegiéndose a su vez -fenómeno de resiliencia-, de una variedad de factores de riesgo ³³. El apego ansioso (cuando el cuidador está física y emocionalmente disponible, pero solo en ciertas ocasiones, hace a la persona más propenso a la ansiedad de separación -trastorno reactivo de la vinculación- y al temor de explorar el mundo), hace que tales personas no asuman expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales. En ellos ocurre un fuerte conflicto, caracterizado por un deseo de intimidad, pero a la vez una sensación de inseguridad respecto de los demás. El apego evitativo (cuando el cuidador desatiende en forma constante las señales de necesidad de protección del niño), no le permite desarrollar el sentimiento de confianza necesario e incluso autocrítica su conducta y censura su manera de expresar su identidad. Ello hace que tales personas se sientan inseguras hacia los demás y esperen de antemano ser rechazadas conforme a sus experiencias previas de abandono, lo cual puede incluso agravarse con la internalización de su autorrechazo ³⁴, en ocasiones expresado en manifestaciones de daño auto infligido y aplicación de lesiones (intoxicaciones diversas solas o combinadas por CDPT, deformaciones y colgajos en la piel, tatuajes -numerosos o únicos- con temática hostil y de grandes dimensiones, cortes múltiples superficiales de distintas partes del cuerpo ³⁵, exhibición de fotos “selfies” de posiciones sexuales provocativas y/o agresivas -tipo sexting- divulgadas subrepticiamente con distintos fines en la “Net”) e incluso intentos suicidas por trastornos ansiosos o trastornos depresivos (CDPT) que llevan a psicosis o al suicidio, tal como se observa en algunos individuos disidentes de grupos minoritarios portadores de trastorno de orientación sexual egodistónica (TOSE) ³⁶. Cabe enfatizar que los estilos de apego continúan su actuación e influencia a lo largo de la vida (conflictos inconscientes no resueltos) y que influyen en las nuevas relaciones, las cuales pueden afectarse por las expectativas desarrolladas en las experiencias de relación previa. Tales estilos tenderán a mostrarse de modo multifacético e influir de manera conflictiva en las relaciones de ayuda, a las que recurren aquellas personas que las requieren a causa de sus trastornos ^15,32,37. Un conocido factor actual, determinante de la génesis de TM de duración prolongada, es la exposición a la violencia durante la primera infancia, que deviene perjudicial para el desarrollo infantil y su evolución ³⁸. Las situaciones de violencia, cuyos efectos se dejan ver u oír en la escuela, los medios y otros ámbitos, no pueden ni deben ser ignoradas o justificadas ³⁹.

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El concepto de resiliencia (capacidad de sobreponerse a momentos críticos y adaptarse luego de experimentar alguna situación inusual e inesperada y volver a la normalidad), parte del reconocimiento de la heterogeneidad responsiva de las personas a las adversidades, en especial a las ambientales o epigenéticas ⁴⁰. Los resultados de la interacción genético-ambiental indican que existe evidencia sobre la influencia genética en la respuesta a todos los entornos y no solo a los malos u hostiles. Las pruebas sobre el punto de inflexión en el curso de la vida, asociadas con experiencias que aumentan las oportunidades y mejoran la supervivencia, son decisivas para el fomento de la resiliencia ^41,42. No obstante, el enfoque debe centrarse en las diferencias individuales y los procesos causales que reflejan, más que en la resiliencia como una cualidad general. Así, la resistencia en relación con las adversidades de la infancia puede deberse a experiencias positivas de adultos, por lo que es necesario contar con un enfoque más amplio de estudio longitudinal o de “trayectoria de vida”⁴³. Estudios diversos muestran cómo los patrones de cuidado favorecen la resonancia interpersonal y el temperamento reactivo ante la adversidad crónica, que participan a través de desarrollo neural temprano. Por tanto, se espera que las primeras experiencias de vida, como las adversidades de la infancia o las pobres prácticas de crianza, pueden repercutir en la capacidad para hacer frente a factores de estrés en la vida ^27,44. Además, un pobre afrontamiento del estrés puede conducir al desarrollo de TM, comportamiento de auto daño (intoxicaciones por CDPT solos o combinados, trastornos adictivos con dependencia, autolesiones, aplicación de piercings, tatoos, self-cutting) e intentos suicidas y suicidio. La importancia de desarrollar un adecuado afrontamiento para responder a los factores estresantes de la vida, reduce el riesgo de problemas psicológicos y el comportamiento auto lesivo y suicida. En consecuencia, deviene conveniente la continuidad de programas preventivos que afectan el neurodesarrollo y producen severas consecuencias, a la par de acciones para reducir el CDPT ⁴⁵, el cual fácilmente incide en las poblaciones vulnerables por su debilidad formativa estructural, psicosocial y educativa, como por las dinámicas enfermizas de las familias de las que proceden, entre otros factores descritos en la literatura ⁴⁶. Pero atender adecuadamente este problema nacional no será fácil ni rápido (tabla 7).

La complejidad del problema no permite que se atienda solo con fármacos, si bien no puede hacerse sin ellos. Véase que de entre las más de 500 modalidades diagnósticas incluidas en la CIE-11, no se documenta su adecuado diagnóstico en las instituciones nacionales, ni se indican fármacos específicos o no se dispone de recurso a utilizar ⁴⁷ (tabla 8).

De modo que la esperanza del control farmacológico único en forma total, rápida y duradera -sin importar lo que opinen los laboratorios fabricantes, distribuidores, expendedores y la publicidad de los medios-, en estos trastornos y otros del mismo tipo, es simplemente ilusoria ^48,49. Ante este escenario hemos de preguntar; ¿por qué no se indica psicoterapia a tales casos, lo mismo que en otros TM ⁵⁰? Existen ventajas y desventajas en las técnicas de modificación psíquica y resultan útiles a corto y largo plazo. Porque la psicoterapia, más allá de la psicoeducación -cuyo propósito es informar para conducir mejor el manejo-, tiene su mejor utilidad en personas portadoras de las características requeridas. Y si bien la psicoterapia (psicoanalítica, psicoanálisis entre otras) tienen requerimientos y limitaciones en su actuar, es deseable, no obstante, en todos aquellos pacientes que reúnan la indicación y requisitos, pues como técnica restructuradora a largo plazo, y como procedimiento metodológico, no es comparable a ningún otro en sus resultados edificantes de la personalidad ⁴⁷. En tal contexto, los manejos psicofarmacológicos son necesarios, aunque en muchos casos no basta con ellos e incluso deben usarse con precaución cuando son objeto de abuso por pacientes adictos (tabla 9).

El papel del psicoanálisis es alternativa viable doquiera que exista la intoxicación que encubre el montaje imaginario del goce, y donde la droga pretenda suplantar el dolor psíquico de las fallas Yoicas y los déficits estructurales del psiquismo del paciente. Mas no trata la sintomatología, ahí actúan la psicoterapia cognitivo conductual, la grupal, la sistémica, la farmacoterapia, la psicoeducación y otras medidas psicosociales. Pero a cambio, dirige sus esfuerzos a la reestructuración integral de la personalidad (tabla 10).

Es ahí precisamente donde hace falta una organización terapéutica constante, capaz de atender a la vez y con la misma preferencia, lo urgente y lo trascendente. Porque si bien la psicoterapia del paciente dual (Pad), complementa el avance de las neurociencias y refuerza el desarrollo de sus recursos, aún falta comprender la etiopatogenia que invade la circunstancia vital y dificulta el diagnóstico, complica el manejo y empeora el pronóstico de los casos. De modo que a quien padece reacciones al estrés como a otros del mismo tipo, no basta con prescribirle, en caso de que se complete la indicación. Pero la adecuada incorporación del personal de salud (PS) a programas de SM que contemplen la reducción del daño, no ha llegado aún a los hospitales de las demás especialidades ajenas a la psiquiatría, por tanto, es necesario reducir la reticencia profesional y social. Existen múltiples dificultades a vencer, dado que no todas las personas la consideran una meta obligada. Debe adaptarse la terapéutica integral a las necesidades individuales, por lo que es necesario reconocer que las generalizaciones y sobre simplificaciones lo mismo dan fe de su buena intención, que de su ingenuidad ^51,52.

¿Qué se espera de la psicoterapia, además de acompañar y llevar al paciente a situaciones más favorables? Que favorezca los asuntos intrapersonales e interpersonales del vínculo humano ⁴⁷. Considérese, por ejemplo, que el “neuropsicoanálisis”, la resonancia magnética y la tomografía en sus distintos tipos disponen de observación directa de los procesos neurodinámicos. Hoy, de igual forma, los métodos neurocientíficos que estudian la naturaleza dinámica de la mente identifican la organización neuronal de la subestructura inconsciente y ubican las bases neurológicas del psicoanálisis, como señaló Dr. Erick R. Kandel, Premio Nobel de Fisiología y Medicina 2000, al decir, con todas sus implicaciones biológicas, genéticas, etcétera, que “La psicoterapia y el efecto de los psicofármacos, trabajan en el mismo nivel de los circuitos neuronales y las sinapsis”. Pero tal complementariedad dialéctica, reclama respeto por la experiencia subjetiva, pues los pacientes experimentan un tipo específico de aprendizaje centrado en los procesos psíquicos internos, que produce mayor auto regulación de estados afectivos y comportamiento, mayor creatividad y conocimiento de los estados mentales internos y modifica los procesos de representación de la interacción entre uno mismo y los demás ⁵³. La preparación alcanzada del personal dedicado a la SM invita a ser cautelosos, porque su praxis difiere entre cada uno de ellos, como en otras especialidades médicas, no obstante que se disponga de la misma actualización, conocimientos técnicos y supervisión clínica, cada uno trabaja con sus peculiaridades, es decir, con su propia personalidad ⁵².

Por otro lado, la política académica y de divulgación científica del gremio psiquiátrico y de otras especialidades versus la política de intercambio comercial y económico ofrecido por la industria farmacéutica, a través de sus diferentes apoyos, plantea situaciones dignas de analizarse con cuidado. La incomodidad y descontento de algunos profesionales, señalan el inadecuado uso preferencial del nombre comercial en vez del nombre científico de los medicamentos en las reuniones societarias, en especial cuando se alude a ciertos productos destinados a tratar solo un puñado de TM, los más frecuentes en la especialidad -por cierto, casi siempre los mismos-, creando así un permiso de facto en un círculo vicioso, que ensalza el nombre del producto y a sus productores, distribuidores y representantes. Tal costumbre prevalente desde el siglo pasado, de financiar actividades societarias diversas, desdeña a aquellos profesionales de la salud quienes también brindan ayuda y orientación especializada a individuos y comunidades. Por tanto, conviene afinar los términos de tal alianza para mantener la posición digna de las organizaciones. Si bien dichos apoyos han favorecido a la sociedad en general y a los distintos grupos profesionales de distintas maneras, también han reforzado la idea de un “compromiso” u “obligatoriedad” con ellos, para mantener un pacto comercial, que reta y desdeña la ética profesional de los involucrados y promueve la aceptación a fortiori de la mención reiterada del producto comercial, cuando aluden a la utilidad de una sustancia. Al parecer los usos y costumbres al efecto nunca han mostrado en los hechos, la delimitación adecuada de la participación de la industria en las distintas actividades profesionales. Hoy, bajo la premisa del “compliance” -que nadie interpreta lo que significa y toma de distintas maneras- se han modificado tanto así las prebendas, que casi dejan ex sangüe a algunas mesas directivas. En contraste, cabe señalar que las reuniones y congresos de sociedades psicoterapéuticas y psicoanalíticas en el mundo, no han solicitado ni recibido semejante apoyo de la industria, lo cual no se explica por casualidad. No obstante, continúan reuniéndose, publicando y haciendo presencia académica y social en la mayoría de los países del mundo ^47,54.

TRATAMIENTO

El abordaje psicológico en sus distintas modalidades es sugerido para el manejo integral de los casos, en especial cuando existe asociado un CDPT, derivado de la situación estresora. Se considera que son más específicos y profundos, lo que no representa, sin embargo, negación u oposición, reticencia a su uso ni descalificación a la comprobada utilidad farmacoterapéutica, sino énfasis en la conveniencia de aplicar un recurso único y en muchas ocasiones complementario, según sea el tipo de problema para rehabilitar o reintegrar socialmente al paciente. Los psicofármacos se incorporan para aliviar los síntomas ansioso-depresivos u otros, por tiempos breves. En complementariedad, la psicoterapia ha sido benéfica en el manejo principal de las reacciones al estrés, en especial en los TAPN, a través de sesiones de tipo familiar, grupal o individual de corto y largo plazo. Según el caso y su evolución, dado que proporcionan apoyo emocional, ayudan a volver a los hábitos normales, facilitan el conocimiento del por qué el acontecimiento estresante afectó tanto y enseñan habilidades para controlar el estrés y hacer frente a desafíos o situaciones, a fin de lidiar con los acontecimientos causales. En esa dirección, cabe enfatizar que el recurso y abordaje psicoterapéutico ha sido desdeñado en el manejo psiquiátrico, tanto por ignorancia como por prejuicios, pese a haber probado su eficacia en los mecanismos de acción y en los resultados sobre determinados trastornos, como afirmó el Premio Nobel Dr. Kandel, cuando dijo: “Todas las enfermedades tienen un componente emocional, aunque no sea en todas, la causa”⁵³ (tabla 11).

Se trata de un abordaje útil para el tratamiento de muchos TM, que consiste en hablar con un especialista adecuado al efecto. Durante la psicoterapia, se aprende a conocer el curso y vicisitudes de la enfermedad y los estados de ánimo, sentimientos, pensamientos y comportamientos. De modo que el paciente aspire a tomar el control de su vida y responder a situaciones exigentes mediante estrategias saludables para hacer frente a desafíos y situaciones de manera adaptativa. Existen variados tipos y enfoques de psicoterapia, que dependen de la situación particular. En consecuencia, se destaca que no todas las personas que se benefician de la psicoterapia están diagnosticadas con un TM. Pero el procedimiento puede ayudar con una cantidad de preocupaciones y conflictos de la vida. En muchos casos, la psicoterapia puede resultar igual de efectiva que los medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos, etcétera) (tabla 12).

Sin embargo, dependiendo de la situación específica per se, puede no ser suficiente para aliviar los síntomas de una enfermedad mental, de la misma forma que el manejo exclusivo con psicofármacos sin apoyo psicoterapéutico adecuado en muchas alteraciones mentales ^51,55. Se ha documentado que los tratamientos simultáneos tienen mejor pronóstico inmediato y a largo plazo, en la mayor parte de los casos con pocos riesgos. Al explorar las experiencias y sentimientos difíciles, dolorosos o vergonzantes, el paciente puede sentirse por momentos incómodo a nivel emocional. No obstante, los riesgos se minimizan cuando se trabaja con un terapeuta adecuado al tipo de terapia que requiere el caso y a su intensidad. Lo cual ocurre en el devenir del procedimiento -mas no antes-, salvo que haya antecedentes de psicoterapia efectiva previa. Los distintos tipos de psicoterapia son más efectivos unos que otros para tratar determinados trastornos. En muchas ocasiones los terapeutas utilizan una combinación de técnicas. El terapeuta tendrá en cuenta la situación y preferencias particulares para determinar qué enfoque resultará más adecuado ^51,55. Diversos tipos y técnicas de psicoterapia con efectividad comprobada, incluyen ayuda (tabla 13).

En la mayoría de los tipos señalados, el terapeuta impulsa a hablar sobre los pensamientos y sentimientos y sobre todo a lo que a uno preocupa. Es esperable que sea difícil al inicio hablar acerca de los sentimientos. Pero se impulsará la seguridad y comodidad a medida que pasa el tiempo. En las sesiones suelen ocurrir conversaciones emocionalmente intensas, es posible que al remover recuerdos se produzcan distintas reacciones como llanto e ira, angustia o incluso arrebatos de malestar en medio de una sesión.

Algunas personas han comentado sentirse agotadas físicamente después de una sesión. El terapeuta debe estar siempre disponible para ayudar a enfrentar tales sentimientos y emociones. Asimismo, puede solicitar que se hagan a modo de tarea, actividades o prácticas basadas en lo que se aprende durante las sesiones. Con el tiempo, hablar sobre las inquietudes puede ayudar a mejorar el estado de ánimo, cambiar la forma en que se piensa y siente uno mismo y mejorar la capacidad para enfrentar los problemas y relaciones con los demás.

De modo excepcional y bajo circunstancias específicas poco frecuentes, las conversaciones son confidenciales. Sin embargo, un terapeuta puede violar la confidencialidad si existe una amenaza inmediata a la seguridad (del paciente u otra persona) o si la ley exige que informe sus inquietudes a las autoridades. Al efecto, el terapeuta debe responder a las dudas sobre la confidencialidad, la duración y frecuencia de las sesiones (tabla 14).

Es posible que la psicoterapia no cure la enfermedad en términos radicales, ni logre hacer que una situación desagradable desaparezca, pero brinda la capacidad para poder enfrentarla de una manera saludable y sentirse mejor consigo y con la vida.

CONCLUSIÓN

La adaptación a la circunstancia vital en todo ser humano es imprescindible y refleja salud física y mental. En su defecto, pueden ocurrir alteraciones del amplio espectro biopsicosocial. Unas de ellas son las reacciones al estrés que pueden asociarse a los TCS generando patología dual, la cual casi nunca se diagnostica asociada, en ambientes clínicos generales o especializados. Cabe señalar la escasa presencia de datos epidemiológicos en México de tal comorbilidad, unida al deficiente estudio nacional de la comorbilidad adictivo-psiquiátrica. Ello se corrobora en su habitual omisión en la historia clínica que incluye la comorbilidad, donde también se omiten a menudo consideraciones sobre las funciones inconscientes de las personas, que, en su caso, podrían ayudar clínicamente al manejo psicoterapéutico, no solo en la PD de las reacciones al estrés y TCS, sino de otros TM, previos concomitantes o consecuentes ⁵⁶. El ignorante menosprecio y prejuiciosa actitud que evade el correcto uso de la psicoterapia en la praxis psiquiátrica, desdeña su utilidad, pese a la demostración de su eficiencia en las actividades y publicaciones mundiales al respecto (tabla 15).

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La eficacia de los mecanismos psicológicos fue demostrada por un Premio Nobel hace decenios y, no obstante, continúa la preferencia de enfocarse al pertinente manejo “con base en la evidencia” de las enfermedades, que pueden aplicarse a todos los procedimientos terapéutico-rehabilitatorios que lo permitan, ya que no en todas -hoy por hoy-, es posible. Dada la existencia de más 500 diagnósticos y sub diagnósticos en la CIE-11, parece raro -habría que esclarecer pertinentemente la razón de ello- que se hable en las reuniones del gremio y a conveniencia de la industria que los produce, distribuye y vende, tan solo de menos de diez de ellos -siempre los mismos-. Asimismo, se enfatiza el inadecuado uso del lenguaje en el ambiente clínico, la mala interpretación de los conceptos e interpretación inadecuada de sus significados. Ello nos invita a producir actividades educativo-preventivas que se unan a la orientación que brinda la psiquiatría con visión preventiva, cuyos propósitos buscan la evitación de males mayores dados por los trastornos ya diagnosticados o por diagnosticar ⁵⁰. En suma, merced al neurodesarrollo saludable, se forma una adecuada visión del mundo, de la sociedad y de uno mismo; Se adquieren las herramientas intelectuales y prácticas para la adaptación al entorno y así, construir la personalidad con amor propio y confianza en sí mismo ³⁸. La meta del despliegue máximo de las capacidades y potencialidades del individuo, persigue un conocimiento crítico de la realidad y una participación social activa y productiva para todos ²⁵ (tabla 16).

No debe omitirse que las primeras etapas del desarrollo son básicas para el futuro del individuo e influyen toda la vida en su relación con los demás y en su capacidad para participar activa y productivamente en la comunidad ^57,58. En consecuencia, la disponibilidad de los programas asistenciales para atender los TM y su comorbilidad deben satisfacer ciertas necesidades. Los TM deben formar parte de las políticas de salud pública, para su atención pronta y adecuada, como imperativo comunitario de todos. Tal visión apoya el cuidado de la relación entre la enfermedad y la sociedad, por lo que precisa que el PS entienda, atienda, enseñe, gestione y promueva la salud en forma efectiva, en el contexto de la más elemental conciencia social. Caminemos confiados, dijo Cicerón en las “Filípicas”: Proprio Marte, Propiis auspicis, Proprio stipendio (“Por nuestros propios medios, con nuestros propios recursos, a costa nuestra”⁵¹.