Las enfermedades cardiometabólicas conllevan una gran mortalidad en Latinoamérica y en todo el mundo, con padecimientos como la diabetes tipo 2 (DT2), la enfermedad cardiovascular, el infarto al miocardio y la enfermedad vascular cerebral. En el mundo, según la edad, la mortalidad por enfermedades cardiometabólicas a partir de los 50 años aumenta con el paso de las décadas de la vida.¹ En México, a partir de los 40 años se observa un incremento en la mortalidad, y en 2023, de los 223,758 fallecimientos anuales por enfermedades del corazón y vasculares cerebrales, el 47.2% afectaron a mujeres, en tanto que la mortalidad por diabetes, que correspondió a 110,174 casos, en el 50.6% afectó a las mujeres.²

La obesidad y la DT2 en México muestran una tendencia creciente. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) Continua de 2023, ambos padecimientos son más frecuentes en las mujeres. Un factor de riesgo cardiovascular relevante es la obesidad abdominal, cuya prevalencia también es muy alta en el país; por ejemplo, en el Estado de Sinaloa, de los adultos de 60 a 69 años, aproximadamente el 92.6% presentan obesidad abdominal.³

La prevalencia de DT2 en los adultos mexicanos ha mostrado un incremento entre 2018 y 2023. En 2018, la ENSANUT reportó una prevalencia total del 9.4%, siendo más frecuente en las mujeres (10.3%) que en los hombres (8.5%). Para 2023, según datos preliminares de la ENSANUT Continua 2023, la prevalencia total de DT2 aumentó al 11%, siendo aún más frecuente en las mujeres (12.1%) que en los hombres (9.8%). Este aumento coincide con un incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adultos, que pasó del 75.2% en 2018 al 76.2% en 2023.³,⁴ Además, la prediabetes debe considerarse actualmente como una enfermedad en sí misma, y no solo como un factor de riesgo para el desarrollo de DT2, y cada vez se debe enfocar más la atención, puesto que en esta etapa inician los primeros cambios metabólicos. Según la ENSANUT Continua 2023, la prevalencia de prediabetes fue del 8.1% en toda la población.³

Diversos estudios han documentado diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a la prevalencia y el control de los factores de riesgo cardiometabólicos. Los datos del UK Biobank muestran, en contraste con los datos nacionales, que las mujeres presentan, en promedio, una menor prevalencia de hipertensión, obesidad y DT2 que los hombres; sin embargo, estas diferencias tienden a reducirse con la edad y, en particular, tras la menopausia.⁵ También se ha señalado que las mujeres reciben con menor frecuencia un tratamiento y un control adecuados para la dislipidemia y otros factores de riesgo, lo que condiciona un pronóstico menos favorable a pesar de tener un perfil metabólico inicial más benigno.⁵ En este mismo sentido, un análisis enfatiza el denominado «paradójico riesgo cardiometabólico en la mujer», el cual describe que, aun teniendo una prevalencia global más baja de factores de riesgo clásicos, las mujeres experimentan peores desenlaces debido a un menor reconocimiento y tratamiento oportuno, así como a factores sociales y culturales que influyen en la atención médica brindada.⁶

Para entender las diferencias fisiopatológicas de las enfermedades cardiovasculares en su presentación entre hombres y mujeres es importante considerar el dimorfismo sexual, que depende en parte del sexo genético y de las hormonas sexuales. El sistema cardiovascular es diferente entre los sexos.

El corazón se remodela a lo largo de toda la vida tanto en los hombres como en las mujeres. Al nacimiento, el corazón femenino es aproximadamente un 5% más grande que el masculino, pero del nacimiento a la pubertad el tamaño cardiaco es comparable en ambos sexos. Durante la adolescencia, el corazón masculino crece más rápido, especialmente la masa ventricular izquierda. En la adultez, los ventrículos y los vasos sanguíneos en las mujeres son más pequeños que en los hombres, mientras que la frecuencia cardiaca promedio es más alta en las mujeres, como adaptación al menor tamaño cardiaco.⁷,⁸ La actividad eléctrica cardiaca es también diferente: las mujeres presentan un intervalo QT del electrocardiograma más largo que los hombres, lo que contribuiría a explicar por qué son más frecuentes las arritmias en el sexo femenino.⁹

El endotelio que recubre los vasos produce agentes vasodilatadores y vasoconstrictores, el óxido nítrico y la endotelina 1, respectivamente. La capacidad vasodilatadora es mayor en la mujer joven, y así también el envejecimiento de los vasos inicia a edades más tempranas en los varones. No obstante, después de la menopausia el ritmo de decaimiento de la función endotelial es mayor en las mujeres que en los hombres.¹⁰

En el caso del páncreas, también existen diferencias entre los sexos: la expresión de receptores de estradiol y andrógenos indica la influencia hormonal en las funciones exógenas y endocrinas. Anatómicamente, en las mujeres, el conducto pancreático principal es más estrecho y el volumen pancreático es menor, entre un 15% y un 25%, especialmente en la cabeza del páncreas. Esto podría explicar la mayor predisposición que existe a enfermedades como la pancreatitis y el cáncer de páncreas. Los estrógenos parecen ser protectores en la etapa premenopáusica, y situaciones como el uso de anticonceptivos y las terapias hormonales o de fertilización pueden asociarse a pancreatitis por hipertrigliceridemia.¹¹,¹²

Aunque la menopausia representa un cambio crucial bien establecido en la salud cardiometabólica de la mujer, en los hombres no existe un evento fisiológico equivalente. En el varón, la andropausia y el descenso de la testosterona es lento y progresivo, y ocurre a lo largo de varias décadas, influido tanto por el envejecimiento neuroendocrino como por factores metabólicos, en particular la obesidad visceral. Este proceso, denominado hipogonadismo de presentación tardía, se asocia con mayor riesgo de DT2, enfermedad cardiovascular y mortalidad global, constituyendo un paralelo masculino al incremento del riesgo observado en la mujer posmenopáusica, aunque con mecanismos fisiopatológicos distintos.¹³,¹⁴

En un estudio en el que se evaluaron los niveles de estradiol y de andrógenos en aproximadamente 20,000 participantes se demostró que, en la posmenopausia, la baja producción de estradiol y la elevación de los andrógenos se asocian con un mayor riesgo cardiovascular en la mujer, de tal forma que, entre la etapa reproductiva y la posmenopausia, la reducción en los niveles de estradiol circulante se acompaña de un incremento en el riesgo cardiovascular.¹⁵

Los estrógenos en el tejido adiposo visceral inhiben la lipólisis, disminuyen los ácidos grasos libres y favorecen una mejor función hepática y muscular, en parte por un aumento de la sensibilidad a la insulina (Fig. 1). El hipoestrogenismo en la menopausia aumenta la resistencia a la insulina, lo que trae consigo un aumento de gluconeogénesis hepática, que aumenta el nivel de glucosa conforme avanzan las décadas de la vida de la mujer.¹⁶

Figura 1 Efectos del estradiol, su déficit y su repercusión en el metabolismo. En rojo se describen los efectos favorables del estradiol durante la premenopausia y en azul se representan las consecuencias de su déficit. AGL: ácidos grasos libres; E2: 17-estradiol; ER alfa: receptor de estrógenos alfa; HSL: lipasa sensible a hormonas; LPL: lipoproteína lipasa. 

En la población mexicana se ha observado que en la posmenopausia aumenta la cantidad de tejido adiposo abdominal, con varias consecuencias.¹⁷ Los estrógenos favorecen diversas acciones de la lipasa hepática y de los receptores, que van a conducir a un nivel menor de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y un aumento del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (C-HDL). La posmenopausia, por tanto, se asocia a una elevación del C-LDL, más apolipoproteína B e incremento de los triglicéridos, entre varios factores que conllevan un mayor riesgo cardiometabólico.¹⁸

En un estudio realizado en México se midieron los lípidos en 250 mujeres en la etapa reproductiva y después en la etapa de la posmenopausia. Se observó un aumento de los triglicéridos, del colesterol total y del C-LDL, mientras que el C-HDL se redujo. El endotelio, por otra parte, acumuló más lípidos; las mujeres posmenopáusicas presentaron un índice de grosor mayor de la capa íntima media de la carótida y se asoció a cambios fibrinolíticos que en conjunto potencian el riesgo trombótico en la mujer.¹⁷,¹⁹

Si sumamos a la DT2, a la hipertensión y a otros factores de riesgo que participan en las enfermedades cardiometabólicas, como la alimentación, los factores genéticos, la obesidad, la resistencia a la insulina y la dislipidemia, esta asociación se convierte en totalmente perjudicial para ambos sexos.²⁰

Por otra parte, el estradiol también presenta efectos directos sobre el árbol cardiovascular, como efectos favorables en la producción de antioxidantes y en la contracción y la relajación de los vasos sanguíneos. La pérdida del estradiol en la menopausia es uno de los factores que también contribuyen a la hipertensión.²¹ Conforme existen más factores de riesgo, también se tiene más riesgo trombótico, como lo es el aumento de uno de los factores fibrinolíticos, el inhibidor del activador del plasminógeno 1, que se eleva en la mujer en etapa posmenopáusica y propicia un mayor riesgo²² (Fig. 2).

Figura 2 Factores de riesgo cardiovascular que intervienen en la enfermedad cardiometabólica. IOP: insuficiencia ovárica prematura; SOP: síndrome de ovario poliquístico; THE: trastornos hipertensivos del embarazo. 

Otro marcador lipídico que ha cobrado relevancia en los últimos años es la lipoproteína (a) [Lp(a)], la cual consiste en una partícula de LDL unida covalentemente a una apolipoproteína (a). La concentración de Lp(a) en plasma está determinada principalmente por factores genéticos, en especial por la cantidad y el tamaño de las repeticiones tipo kringle IV del gen LPA. Su nivel se mantiene relativamente constante en el individuo a lo largo de la vida, aunque puede elevarse en ciertas condiciones hormonales y metabólicas, en particular en la menopausia.

La Lp(a) tiene efectos aterogénicos y trombogénicos por varios mecanismos: su contenido de colesterol puede contribuir a la formación de placas de ateroma, mientras que la apolipoproteína (a), por su similitud estructural con el plasminógeno, interfiere con la fibrinólisis. Además, puede inducir disfunción endotelial y aumentar la proliferación de células del músculo liso vascular. Diversos estudios han señalado una asociación entre niveles elevados de Lp(a) y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, en particular infarto del miocardio y estenosis valvular aórtica.²³

En las mujeres, los niveles de Lp(a) suelen ser más bajos que en los hombres durante la etapa reproductiva. Sin embargo, en la transición a la menopausia, diversas investigaciones han documentado un incremento significativo de Lp(a) asociado a la disminución de los estrógenos. Este fenómeno es clínicamente relevante, ya que las mujeres en posmenopausia con Lp(a) elevada presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares y de progresión de la calcificación valvular. Algunos ensayos han mostrado que la terapia hormonal con estrógenos puede reducir modestamente los niveles de Lp(a), pero su uso debe ser evaluado de manera individual.²⁴

En un análisis transversal realizado en más de 13,000 mujeres posmenopáusicas, aquellas con niveles de Lp(a) por encima de 50 mg/dl mostraron un riesgo relativo incrementado de enfermedad coronaria en comparación con las que tenían niveles bajos, incluso tras ajustar por otros factores de riesgo tradicionales.²⁵ Estos hallazgos respaldan la necesidad de incluir la Lp(a) como parte del perfil de riesgo cardiovascular, especialmente en mujeres durante y después de la menopausia, cuando existen antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o cuando el riesgo estimado no se explica por completo con los factores tradicionales.

Además de los factores de riesgo compartidos con los hombres, las mujeres presentan riesgos únicos, como la menopausia precoz, el uso de terapias hormonales, el síndrome de ovario poliquístico, los trastornos hipertensivos del embarazo y la diabetes gestacional.¹⁸

Recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología ha indicado el riesgo que existe por los problemas asociados de aterosclerosis y factores de riesgo, y por ello se debe promover que tanto los médicos de primer contacto como los especialistas pongan particular atención en la salud cardiometabólica de la mujer.

Existen al respecto cuatro retos de suma importancia. El primero es reconocer las diferencias entre las mujeres y los hombres en cuanto a la fisiopatología y la presentación clínica de las enfermedades metabólicas, así como a los factores de riesgo cardiovascular. El segundo es identificar los factores de riesgo en la mujer durante la menopausia, ya que es el punto de inflexión para mejorar la salud de la mujer y atenderla para reducir esa elevación del riesgo de morbimortalidad, tanto por problemas metabólicos como por enfermedades cardiovasculares. El tercero es la identificación temprana de factores de riesgo cardiovascular; por ejemplo, cada vez existen más datos de que la prediabetes debe identificarse y tratarse tempranamente, y no considerarla como una preenfermedad, sino como parte del espectro de la diabetes. Lo mismo sucede con las dislipidemias, que ante su elevada prevalencia en México hay que identificarlas y tratarlas, si es posible desde la etapa aún reproductiva, junto con otros factores de riesgo cardiovascular. El cuarto reto es ofrecer un tratamiento oportuno para la prediabetes, la diabetes, la dislipidemia y la hipertensión, proporcionando a los médicos de primer contacto herramientas y guías específicas de la población mexicana.²⁶