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Introducción
La hemorragia digestiva es la pérdida sanguínea que se origina en el tubo digestivo. La hemorragia de tubo digestivo (HTD) se manifiesta como hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia, sangre oculta en heces o anemia. Según su localización anatómica, puede clasificarse en: 1) hemorragia de tubo digestivo alto (HTDA), con pérdida sanguínea proximal al ámpula de Vater1; 2) hemorragia de tubo digestivo bajo (HTDB), que ocurre de la válvula ileocecal al ano2, y 3) hemorragia de tubo digestivo medio, que se localiza entre el ámpula de Vater y la válvula ileocecal3. En México existen pocos reportes estadísticos acerca de las causas de la HTD. La HTDA representa el 75-80% de los casos de hemorragia digestiva, y se clasifica como: 1) HTDA de origen no variceal (HTDANV), con una mortalidad del 10-25%, cuya causa más frecuente es la úlcera péptica, y 2) HTDA variceal (HTDAV), con una mortalidad de hasta el 50%, siendo las varices esofágicas la causa más frecuente4. La HTDB es causa de sangrado en el 20-25% de los casos, es más frecuente en los hombres y se incrementa con la edad; las causas que la ocasionan son los divertículos colónicos5.
El objetivo de este estudio fue describir los hallazgos endoscópicos en los pacientes evaluados por HTDA y HTDB en un hospital de segundo nivel del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Oaxaca, México.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo, en el que se evaluaron 4285 reportes de procedimientos endoscópicos (esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia), realizados en el periodo del 3 de enero de 2011 al 31 de julio de 2014. De estos, 778 (18%) fueron solicitados con un diagnóstico presuntivo de HTDA o HTDB. Se describen los hallazgos endoscópicos encontrados en estos estudios. Se realizaron medidas de tendencia central y estadística descriptiva.
Resultados
De los 778 reportes revisados, 366 correspondieron al sexo femenino (47%) y 412 (53%) al sexo masculino. Se realizaron 579 esfagogastroduodenoscopias (74.5%) y 199 colonoscopias (25.5%). El rango de edad de los pacientes fue de 4 a 101 años, con un promedio de 62.7 años y una mediana de 64 años. El diagnóstico de HTD fue más frecuente de la sexta a la octava décadas de la vida. Los diagnósticos más frecuentes para HTDANV en 364 estudios (63%) fueron úlcera péptica 19% (110 casos: 78 gástrica y 32 duodenal), gastropatía erosiva (15%), gastritis crónica (12.4%) y esofagitis (6.2%) (Fig. 1). De los 579 pacientes con HTDA, 215 (37%) correspondieron a HTDAV, y se realizó un estudio endoscópico o más por paciente. Las causas más frecuentes fueron varices esofágicas (23%), gastropatía por hipertensión portal (13%) y varices fúndicas (1.2%). Las causas más frecuentes de HTDB fueron hemorroides (53.5%), divertículos (18.5%) y colitis/proctitis inespecífica (10%) (Fig. 2).
Discusión
Aproximadamente una quinta parte de los estudios endoscópicos realizados en nuestro hospital corresponden a HTD. Las causas más frecuentes de HTDANV fueron úlcera péptica, gastropatía erosiva y gastritis crónica. Existe variabilidad entre los centros hospitalarios en cuanto a las causas de HTD6-8. Nuestros datos difieren de los publicados por Solís et al.9, quienes en una revisión de 18 reportes de HTD en diferentes hospitales del país encontraron, en orden de frecuencia, gastropatía erosiva, úlcera gástrica, varices y úlcera duodenal. En 2010, Zepeda10 reportó como principales causas de HTDANV la úlcera péptica, el desgarro de Mallory-Weiss, la gastritis y la duodenitis erosiva, y la esofagitis. Sin embargo, nuestros datos coinciden con las causas de HTDA reportadas por Pinto et al.11 en Chile, quienes mencionan como principales causas úlcera péptica, gastropatía erosiva y esofagitis, además de la edad de presentación. Es de notar que, a pesar del advenimiento de los inhibidores de la bomba de protones, la úlcera péptica y la gastropatía erosiva (muy probablemente asociadas a factores como la utilización de antiinflamatorios no esteroideos y Helicobacter pylori, entre otros) continúan siendo las principales causas de HTDANV. Dentro de las causas de HTDAV se encontraron las varices esofágicas y la gastropatía hipertensiva en mayor porcentaje que la úlcera péptica y la gastropatía erosiva (HTDANV), de modo que, cuando se analizan todas las causas de HTDA en forma conjunta, se observan datos como los reportados por Roesch-Dietlen et al.12, en un estudio realizado en hospitales de Veracruz, quienes publicaron como causas más frecuentes de HTDA las varices esofágicas, la gastritis erosiva y la úlcera péptica.
En cuanto a la HTDB, las causas encontradas con mayor frecuencia fueron hemorroides y divertículos, en contraste con las reportadas por otros estudios que señalan la enfermedad diverticular como la causa más común en pacientes mayores de 40 años, con una frecuencia del 17-50% de los casos de HTDB, seguida de angiodisplasias, colitis, pólipos, cáncer colorrectal, enfermedad anorrectal y hemorragia pospolipectomía13,14.
El 9% de nuestros estudios de esofagogastroduodenoscopia (3%) y colonoscopia (6%) fueron reportados como normales, y podrían corresponder a hemorragia de tubo digestivo medio, también conocida como hemorragia de origen oscuro, que en la mayoría de los casos se autolimita, por lo que no requirieron ser enviados a tercer nivel para estudio endoscópico. En cuanto a los estudios reportados como gastritis crónica (12.4%), pudieron deberse a padecimientos controlados con el tratamiento médico o bien a solicitudes de estudios endoscópicos no justificados en nuestra unidad hospitalaria.
La fortaleza de esta revisión es que incluye todos los casos de HTD de pacientes derechohabientes del ISSSTE del Estado de Oaxaca; sin embargo, no en todos los casos existe la posibilidad de seguimiento de ellos, por la dispersión de la población en el Estado y la posibilidad de posterior atención a nivel privado, o por la curación de los pacientes. Tampoco se realizó la detección de H. pylori en todos los casos, ni de otros factores causales, por lo que no se reportan.
