Introducción

La osteoartrosis (OA) es una enfermedad crónica común en pacientes adultos; se caracteriza por el deterioro y la ruptura del cartílago articular, acompañado de inflamación de la membrana sinovial, disminución de espacio intraarticular y esclerosis del hueso subcondral; estas alteraciones provocan dolor de moderado a intenso, pérdida de la función de la extremidad afectada y un grave deterioro de la calidad de vida en los pacientes que la padecen. La osteoartrosis es actualmente la quinta causa de discapacidad en el paciente adulto en los Estados Unidos y se espera que su prevalencia continúe en aumento durante los próximos años.¹,²

Además de la edad, las lesiones previas de la articulación y la obesidad también se consideran factores condicionantes que aumentan el riesgo de padecer osteoartrosis. Las lesiones previas de la articulación se consideran una causa común de OA en pacientes jóvenes, mientras que los índices de masa corporal (IMC) elevados se consideran como la causa principal de OA de rodilla y cadera en pacientes adultos mayores.

La gonartrosis es la forma más común de presentación de la OA, siendo el sexo femenino quien la padece con mayor frecuencia, generando en los Estados Unidos un estimado de 644,000 artroplastías totales de rodilla (ATR) realizadas en el año 2011, de las cuales 97% corresponden a pacientes que padecían de gonartrosis.¹,³,⁴

El objetivo primario en el tratamiento de la OA de la rodilla es la reducción del dolor y la mejora de la función de la articulación. Dentro de las modalidades de tratamiento se incluyen la terapia física y ejercicios de fortalecimiento muscular, baja de peso, analgésicos orales, terapia sicológica, reducción de actividades físicas desencadenantes del dolor, condroprotectores orales, infiltraciones intraarticulares y procedimientos quirúrgicos. Las Guías de Tratamiento de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) señalan que en el uso de ácido hialurónico como tratamiento paliativo de la OA de la rodilla no hay datos concluyentes.¹,³,⁵

La viscosuplementación se ha usado como tratamiento para gonartrosis desde 1997, provee una lubricación y amortiguación adicional, sin afección de la articulación; además, se ha demostrado que genera un efecto antiinflamatorio directo, condroprotector y analgésico.¹,⁶ En este trabajo evaluaremos una presentación de alto peso molecular (Synvisc^®; Sanofi, Genzyme) y una de mediano peso molecular (Suplasyn^®; Mylan, Solid Farma) de una sola aplicación y que han demostrado ser seguros y disminuir la sintomatología, en comparación con el placebo. Los estudios clínicos realizados con ambas presentaciones han revelado resultados variables; sin embargo, se conoce poco respecto a la eficacia de un tratamiento comparado con el otro; de igual forma, la presentación óptima de ácido hialurónico intraarticular no está claramente determinada.³,⁷,⁸

Material y métodos

Se llevó a cabo el análisis de 194 expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de gonartrosis grado II y grado III, en quienes se administró ácido hialurónico de alto o mediano peso molecular, y que contaban con aplicación de la escala de WOMAC al inicio, a los dos, cuatro y seis meses. Se incluyeron expedientes de pacientes con gonartrosis bilateral y en quienes se aplicó el tratamiento en forma bilateral. El grado de artrosis -según los expedientes- fue determinado mediante la exploración física y la escala radiográfica de Kellgren y Lawrence. El estudio fue realizado en un sólo centro hospitalario.

Se excluyeron expedientes de pacientes que abandonaron el seguimiento, así como aquéllos en los que no se efectuó el estudio de WOMAC y pacientes cuyo expediente se extravió.

Se excluyeron todos los pacientes tratados con cirugía articular de la rodilla previa, pacientes que padecían enfermedades que afectaran la marcha durante el estudio (espondiloartrosis o espondilitis anquilosante), alergia a alguno de los medicamentos utilizados, deformidad en varo o valgo mayor de 15^o del eje mecánico de la rodilla, infiltración previa de la articulación en un tiempo menor de seis meses, proceso infeccioso de tejidos blandos y/o intraarticular de la extremidad y todos aquéllos con coxartrosis o discrepancia previa de miembros pélvicos. Para el análisis de datos y estadísticas, así como para los resultados, se utilizó el programa SPSS versión 15.0 y una p < 0.05 se consideró como significativa.

Los pacientes recibieron una sola dosis (6 ml) de infiltración intraarticular de Hylan G-F 20 (Synvisc^®; Sanofi, Genzyme) o hialuronato sódico (Suplasyn^®; Mylan, Solid Farma) en una o ambas articulaciones, según el diagnóstico asignado.

De acuerdo a la revisión de los expedientes clínicos, los procedimientos se efectuaron en consultorio médico dentro de la misma institución de salud; las infiltraciones fueron realizadas por el autor principal de este artículo, quien cuenta con una experiencia de > 1,000 casos al año de infiltración intraarticular y artrocentesis de rodilla. En posición supina y mediante técnica estéril se llevó a cabo punción en portal superolateral a la patela.

Los resultados primarios a analizar fueron la mejora funcional y la disminución del dolor mediante la valoración de la escala de WOMAC al inicio, a los dos, cuatro y seis meses. En los expedientes clínicos seleccionados, el medicamento de rescate indicado fue paracetamol en dosis de 500 mg cada ocho horas.

Resultados

De 194 pacientes de 30 a 87 años de edad (promedio 61.85; DE = 11.3), 134 (69.1%) fueron mujeres y 60 (30.9%) hombres. Se dividieron en dos grupos de estudio: grupo de ácido hialurónico de alto peso molecular (n = 99) y grupo de ácido hialurónico de mediano peso molecular (n = 95). Diecisiete punto cinco por ciento de los pacientes tenían diagnóstico de hipertensión arterial, 5.6% diabetes mellitus, 2% artritis reumatoide y 70.1% no mostraban ninguna comorbilidad; el porcentaje de pacientes de acuerdo a la severidad de la gonartrosis fue de 77.4% con grado III y de 22.6% con grado II; 29.3% de los pacientes presentaban obesidad, 61.2% sobrepeso y 9.2% tenían peso normal; 58.7% padecían gonartrosis bilateral, 25.7% con lateralidad derecha y 15.4% lateralidad izquierda.

No se obtuvo diferencia estadísticamente significativa en la escala de calidad de vida entre la viscosuplementación de mediano peso molecular y la de alto peso molecular a los seis meses de seguimiento (p = 0.000). El grupo de Synvisc^® presentó un puntaje elevado en escala de WOMAC al inicio (promedio 59.6; DE = 15.2), con una disminución notoria a los seis meses de la aplicación (promedio 27.4; DE = 12.9) (p = 0.000). En el grupo de Suplasyn^® se observó un puntaje inicial alto (promedio 58.3; DE = 13.2) y hubo un cambio hacia la mejoría con disminución del puntaje a los seis meses de seguimiento (promedio 30.1; DE = 14.4) (p = 0.000). En todos los casos se reportó mejoría notoria a partir de los dos meses posteriores a la aplicación, con resultados definitivos a partir de los cuatro meses. Hubo dos pacientes con eventos adversos mínimos localizados posteriores a la infiltración del ácido hialurónico de alto peso molecular.

Discusión

Los resultados obtenidos en este estudio demuestran que los pacientes que presentaban gonartrosis sintomática de una o ambas rodillas mostraron una evolución satisfactoria posterior a la aplicación de viscosuplementación con ácido hialurónico en sus dos presentaciones, reportando de manera específica una diferencia en la calidad de vida significativa a los cuatro meses posteriores a la infiltración en ambos grupos de estudio. Se observó de igual manera que los pacientes que tenían grados iniciales de desgaste articular, mostraron una mejoría más notoria en la calidad de vida según la escala de WOMAC, siendo también este mismo grupo de pacientes quienes evolucionaron sin necesidad de analgésicos orales de rescate. A partir del sexto mes, según la escala de WOMAC, la mejora en la calidad de vida y disminución del dolor continuaban en ambos grupos, aunque menor que la observada a los cuatro meses.

El estudio realizado por Conrozier y colaboradores³ fue uno de los primeros que evaluó la seguridad y eficacia de la aplicación única intraarticular de 6 ml de Hylan G-F 20 para el tratamiento de la osteoartrosis de rodilla; además, concluyeron que una sola aplicación de 6 ml de Hylan G-F 20 es igual de efectiva y bien tolerada que tres inyecciones de 2 ml administradas una semana después.⁷ En un estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, una sola inyección intraarticular de 6 ml de Hylan G-F 20 fue segura y proporcionó un alivio significativo del dolor, en comparación con el placebo, durante 26 semanas.⁹ Otro ensayo clínico a favor del ácido hialurónico de mediano peso molecular (Suplasyn^®) demostró una mejora notable del dolor en los primeros tres a seis meses con un efecto persistente hasta los doce meses.¹⁰ Los metaanálisis revelaron que la inyección intraarticular de ácido hialurónico de alto peso molecular podría tener un inicio más lento y efectos más prolongados que los de mediano peso molecular.¹⁰ Sin embargo, ninguno de los estudios concluye cuál de ambas opciones es la mejor para el tratamiento en pacientes con gonartrosis sintomática.

Conclusiones

En nuestra institución, la viscosuplementación alivia el dolor en pacientes portadores de enfermedad degenerativa articular de la rodilla grado II-III; hay mejoría clínica posterior a su aplicación de dos a seis meses con un efecto benéfico que persiste hasta los 12 meses. Las presentaciones de alto y mediano peso molecular del ácido hialurónico fueron igual de efectivas, probablemente acompañadas de medidas generales como bajar de peso, la terapia de fortalecimiento muscular y evitar actividades de impacto para aumentar la efectividad de estos tratamientos.