ANTECEDENTES

La incontinencia urinaria es de prevalencia alta en la población mundial¹, provoca diversos grados de incapacidad para la vida diaria y tiene repercusiones sociales y económicas importantes.² Un estudio efectuado en Estados Unidos, en 4229 mujeres de 20-60 años de edad, estimó una prevalencia de incontinencia urinaria de 49.6%.³ El riesgo relativo de incontinencia es 2.5 veces más alta en mujeres méxico-americanas versus de raza negra.³ Además de la incontinencia urinaria, las pacientes mayores de 65 años tienen alta prevalencia de vejiga hiperactiva (61%).⁴ La revisión del Comité I de la 6ª Consulta Mundial en Incontinencia, celebrado en Tokio en 2016, reportó una prevalencia general de 25-45%.⁵ La prevalencia estimada en México es de 60% en mujeres mayores de 65 años, según la información de la encuesta para el Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento.⁶

La incontinencia urinaria de urgencia es el escape involuntario de orina acompañado o precedido por urgencia urinaria, donde el detrusor se contrae antes del llenado vesical normal y coincide con un intenso y súbito deseo miccional que provoca el escape de orina.⁷ Su origen puede relacionarse con alguna alteración neurogénica central o periférica, por hiperexcitabilidad del impulso aferente vesical que provoca el síndrome de vejiga hiperactiva,⁸ incluso depende del daño neurológico asociado con la edad y el sexo.^9,10 Estudios en animales demuestran que la hiperexcitabilidad de las fibras C aferentes se debe a la disminución del umbral del pico de activación y al patrón de disparo tónico provocado por la disminución en la corriente de K⁺ tipo A transitoria secundaria al daño neurológico.¹¹ La lesión neurológica central o periférica, producida por algún traumatismo obstétrico por alargamiento excesivo o aplastamiento nervioso por la cabeza del feto durante el parto,¹² lesión posquirúrgica, trastornos metabólicos asociados con diabetes mellitus, cambios degenerativos como la enfermedad de Parkinson, incluso el traumatismo del sistema nervioso central con pérdida de la inhibición de los centros supraespinales pueden provocar la reaparición de micciones involuntarias, con evolución a incontinencia urinaria de urgencia.^13-15

Otra causa es la lesión tisular local del urotelio, detrusor, o ambos, como sucede en pacientes con retención urinaria,¹⁶ cistitis bacteriana, radiación y cistitis por quimioterapia. Estos cambios transforman las contracciones descoordinadas espontáneas del detrusor, llamado "ruido aferente" (actividad descoordinada espontanea para permitir la baja presión durante el llenado), en contracciones coordinadas a bajos volúmenes, porque la hiperexcitabilidad del detrusor y el urotelio pueden estimular los nervios aferentes a un umbral anormalmente bajo¹¹ y contribuir con el reflejo de micción incontrolable y sensación de urgencia.^16-21 Los principales tratamientos concluyen: modificaciones al estilo de vida, rehabilitación del piso pélvico, medicamentos²² y neuromodulación.²³ Los cambios en el estilo de vida como: disminución del peso corporal, ingesta de líquidos y de cafeína son los más indicados; sin embargo, los factores no biológicos que afectan la reacción al tratamiento han cobrado mayor relevancia,²⁴ principalmente: estigmatización, percepción del problema y calidad del nivel de atención profesional. Los fármacos representan el tratamiento más prescrito; no obstante son poco seguros y efectivo, provocan diversos efectos adversos²⁵ y están contraindicados en pacientes con enfermedades concomitantes, incluso no han demostrado efectos “curativos”.²³ El consumo crónico de estos fármacos tiene repercusión económica en los pacientes y sus familias.² La terapia conductual, la dieta y los ejercicios del piso pélvico son importantes en el tratamiento de la incontinencia urinaria.²⁶ Estos últimos se enfocan en la rehabilitación de los músculos del diafragma pélvico y del periné,²⁷ particularmente el puborectal, isquiocavernoso y bulboesponjoso,²⁸ que tienen participación decisiva en los mecanismos de continencia femenina, según los estudios en modelos animales, que demuestran su función en la continencia.²⁹ En humanos se ha descrito la interrelación anatómica del músculo elevador del ano y el esfínter uretral externo, al explicar su función en la conservación o recuperación de la continencia urinaria.³⁰ También se ha reportado que existe comunicación entre el nervio pudendo y el nervio elevador del ano en el músculo coccígeo, y que la inervación de los músculos superficiales del piso pélvico la aporta el nervio pudendo, mientras que los músculos profundos están inervados por ambos, es decir, el nervio pudendo y el elevador del ano,³¹ con implicaciones funcionales al tener inervación mixta aferente y eferente.

La neuromodulación ha mostrado resultados alentadores, con escasos o nulos efectos adversos, además de un grado de satisfacción aceptable en los pacientes, comparado con la prescripción de medicamentos.³² La reacción fisiológica del aparato urogenital a la estimulación eléctrica es dependiente de la frecuencia utilizada. McGee y su grupo señalan que las frecuencias de 3-15 Hz son inhibitorias, mientras que las mayores de 20 Hz son excitatorias.³³ Por la posición del electrodo intravaginal, la estimulación eléctrica transcutánea del nervio pudendo (TENSp) ejerce su acción en la porción puborectal del músculo elevador del ano y de ambos nervios (pudendo y elevador del ano, principalmente),³¹ además de ayudar a las pacientes a identificar los músculos del piso pélvico. También se ha encontrado que al manipular la frecuencia de la TENSp pueden obtenerse diversos efectos fisiológicos, como inhibición o estimulación del músculo detrusor y fortalecimiento del músculo elevador del ano, entre otros.

El objetivo de este estudio fue: evaluar la reacción de la musculatura del piso pélvico durante el tratamiento para la incontinencia urinaria de urgencia en la primera sesión con biorretroalimentación asistida por estimulación eléctrica transcutánea del nervio pudendo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, longitudinal, no experimental, llevado a cabo en el Centro de Urología Avanzada CURA de Delicias, Chihuahua, México. Criterios de inclusión: mujeres adultas con incontinencia urinaria de urgencia para recibir tratamiento multimodal. Criterios de exclusión: pacientes con Qmax <15 cc/s en la uroflujometría (Cuadro 1), diabetes mellitus, prolapso de órganos pélvicos, retención urinaria crónica, incontinencia urinaria de esfuerzo o mixta, antecedentes de tuberculosis genitourinaria o radioterapia pélvica. Todas las pacientes firmaron consentimiento informado. El protocolo de estudio consistió en tratamiento conductual con biorretroalimentación asistida con electroestimulación transcutánea del nervio pudendo (TENSp) para identificar la musculatura del piso pélvico en la primera sesión. Se registraron las variables de edad, evolución, paridad y parámetros del diario vesical (Cuadro 1). Se utilizó un equipo de urodinamia (Andromeda^®) con transductor transrectal (Figura 1A) en la primera sesión de biorretroalimentación por estimulación eléctrica de la musculatura del piso pélvico; se registró la perineometría de cada paciente en reposo, en contracción voluntaria de la musculatura del piso pélvico y durante 5 segundos de la TENSp (Figura 1B) mediante el estimulador neuromuscular EMS+2 (Staodyn^®), además de electrodos vaginales de plástico desechable de la misma marca comercial, de 3.5 cm de diámetro, con placas laterales de acero inoxidable (Figura 1A). Los datos estadísticos se analizaron con el programa SPSS 10.1 (IC95%, t de Student).

Figura 1 Registro de perineometría con electroestimulación transcutánea del nervio pudendo (TENSp). A) Paciente en posición de litotomía con transductor de presión (transrectal) y electrodo vaginal. B) Registro de la perineometría (Pabd) en la pantalla del equipo de urodinamia. 

RESULTADOS

Se registraron 14 pacientes que recibieron tratamiento conductual con biorretroalimentación asistida por electroestimulación transcutánea del nervio pudendo para identificar la musculatura del piso pélvico. Se reportó un promedio de edad de 59.8 ± 11.80 años, paridad 4.71 ± 2.01 (partos) e incontinencia urinaria de urgencia 6.07 ± 2.33 episodios en 24 horas. La media de la intensidad de estimulación eléctrica transcutánea del nervio pudendo fue de 9 mV. La perineometría en reposo reportó 1.21 ± 0.42 cmH₂0, en contracción voluntaria de 13.64 ± 7.09 cmH₂0 y durante la estimulación eléctrica transcutánea del nervio pudendo de 46.42 ± 7.14 cmH₂0 (p>0.05). No se registraron reacciones adversas ni dolor.

DISCUSIÓN

La incontinencia urinaria de urgencia supone un alto costo del tratamiento,² elevada morbilidad relacionada con efectos adversos de los medicamentos³⁶ y mala reacción por falta de apego al tratamiento; por tanto, es indispensable explorar soluciones económicas o accesibles, con bajo riesgo y mejores resultados, como la terapia conductual y la neuromodulación.^32,37 Algunos estudios señalan que la neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior versus medicamentos como tolterodina en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva produce menos eventos adversos y mayor grado de satisfacción.^32,38 Al comparar la neuromodulación por electroestimulación del nervio tibial posterior versus electroestimulación del nervio pudendo se han observado mejores resultados con la segunda técnica.³⁹ El efecto de la estimulación eléctrica del nervio pudendo y sus componentes visceromotores se ha descrito en estudios con animales.⁴⁰ La variabilidad anatómica de la inervación y de la musculatura perineal en el humano, recientemente reportada,⁴¹ es motivo de discusión en cuanto a la estimulación eléctrica del nervio pudendo, debido a las reacciones de múltiples grupos musculares producida por la neuromodulación cruzada entre los nervios.^40,42 Hace poco se demostró que la micción y la marcha están integrados neurofisiológica y conductualmente, donde la aferencia del nervio tibial y del nervio pélvico representan la base de la neuromodulación para tal integración.⁴³ Esto explica, en parte, el mecanismo de acción de la neuromodulación por electroestimulación del nervio pudendo. En nuestro estudio, el incremento en la respuesta de la contracción de los músculos del piso pélvico, incluso de 340% mediante estimulación eléctrica del nervio pudendo, comparada con la contracción voluntaria de la musculatura del piso pélvico sugiere que la técnica de neuromodulación por electroestimulación del nervio pudendo puede mejorar la terapia conductual asistida por biorretroalimentación. Además, la respuesta fisiológica del aparato urogenital a la estimulación eléctrica es dependiente de la frecuencia utilizada, de tal manera que si se utilizan frecuencias iguales o menores a 15 Hertz puede inhibirse la reacción del músculo detrusor, mejorar la eficacia del biofeedback para controlar la urgencia urinaria y la incontinencia urinaria de urgencia, mientras que las frecuencias mayores de 20 Hertz son excitatorias³³ y pueden mejorar la continencia, porque fortalecen la musculatura del piso pélvico y los mecanismos de continencia. Este hallazgo puede ser útil en pacientes con incontinencia urinaria mixta. Incluso se han reportado tratamientos multimodales como: ejercicios del piso pélvico y diferentes tipos de neuromodulación (tibial y pudenda) con buenos resultados en el tratamiento de la incontinencia urinaria.⁴² En este estudio no reportamos eventos adversos ni dolor, resultados similares a los obtenidos en otros ensayos que sugieren satisfacción por parte las pacientes.^32,38,42

CONCLUSIONES

Las contracciones intensas de la musculatura del piso pélvico (casi de 50 cmH₂O), provocadas por la electroestimulación transcutánea del nervio pudendo durante la biorretroalimentación, representa una técnica de neuromodulación efectiva, fácil de utilizar y con alta reproducibilidad en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia.