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Introducción
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente en la población adulta en el mundo, y su prevalencia tiende a aumentar con el envejecimiento1. El abordaje terapéutico de la FA requiere un manejo multimodal para prevenir posibles complicaciones, e incluye estrategias para el control del ritmo cardíaco y de la frecuencia cardiaca, y el uso de anticoagulación en aquellos pacientes que tienen la indicación. La anticoagulación ha demostrado tener un impacto en la prevención de eventos embólicos y la disminución de la morbimortalidad1. Existen diversos puntajes para la predicción del riesgo de dichas complicaciones, siendo la escala CHA2DS2-VASc la más utilizada2. Mediante este puntaje se puede conferir un estimativo de riesgo anual de eventos embólicos y se sugiere que aquellos con mayor riesgo deben ser anticoagulados indefinidamente3.
La enfermedad renal crónica (ERC) representa un problema de salud pública mundial por su alta frecuencia4. Se estima que del 10% al 20% de los pacientes con ERC tienen adicionalmente FA según los datos de los estudios de prevalencia en Norteamérica5, aumentando con esta combinación el riesgo de eventos tromboembólicos6.
Los pacientes con ERC que reciben terapia de soporte renal por hemodiálisis representan un mayor reto terapéutico. En algunos estudios observacionales se ha sugerido un incremento en el riesgo de sangrado espontáneo o derivado del tratamiento anticoagulante en los pacientes que tienen FA y concomitantemente ERC en hemodiálisis7-10. Tampoco está claro cuál sería el medicamento adecuado a usar en caso de prescribirse. Una revisión sistemática sugiere que el uso de anticoagulación como prevención primaria en esta población no reduce la aparición de eventos tromboembólicos y, por el contrario, aumenta el riesgo de sangrado11.
El objetivo de este estudio fue estimar si el uso o no de tratamiento anticoagulante representa una diferencia en la frecuencia de hemorragia mayor (tomando la definición de la International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISHT], que incluye caída de la hemoglobina > 2 g/dl, inestabilidad hemodinámica o requerimiento de transfusión o de hospitalización)12, trombosis de cualquier sitio (accidente vascular cerebral [AVC], infarto agudo al miocardio y enfermedad tromboembólica venosa) y mortalidad por todas las causas en adultos con FA no valvular con indicación de anticoagulación y ERC en hemodiálisis en cuatro centros de alta complejidad.
Método
Escenarios
Se incluyeron pacientes de cuatro hospitales de alto nivel de complejidad de una misma ciudad. El periodo de recolección de los datos fue entre 2020 y 2022, y se seleccionaron pacientes que consultaron entre enero de 2012 y junio de 2020 a esos centros.
Participantes
Los criterios de inclusión fueron mayores de 18 años con ERC en estadio 5 en hemodiálisis y FA no asociada con valvulopatía, con indicación de anticoagulación definida por CHA2DS2VASc ≥ 2. Se excluyeron mujeres embarazadas, pacientes en diálisis peritoneal, pacientes en hemodiálisis por lesión renal aguda y pacientes en quienes no fue posible el seguimiento debido a ausencia de información consignada en la historia clínica.
Variables
El desenlace primario fue la ocurrencia de cualquiera de los siguientes: sangrado mayor (tomando la definición de la ISHT, que incluye caída de hemoglobina > 2 g/dl, inestabilidad hemodinámica o requerimiento de transfusión o de hospitalización)12, evento trombótico (AVC isquémico, infarto agudo al miocardio o enfermedad tromboembólica venosa) o muerte por cualquier causa (se clasificó en muerte de causa cardiovascular o derivada del sangrado o de la trombosis, y muerte de causa no cardiovascular cuando fue por una causa diferente).
La exposición a evaluar fue el uso o no de terapia anticoagulante. Las variables de confusión, seleccionadas de acuerdo con la literatura disponible, fueron la edad, el uso concomitante de antiagregantes durante el ingreso al estudio, las enfermedades procoagulantes (síndrome antifosfolípido, síndrome nefrótico, lupus eritematoso sistémico o neoplasia sólida), el traumatismo o la cirugía mayor en los 6 meses previos a la admisión hospitalaria, la trombosis o el sangrado previo al diagnóstico de FA o de ERC, la diabetes y el uso de heparina en la hemodiálisis.
Fuente de los datos
Se realizó una revisión manual de las historias clínicas electrónicas relacionadas con los códigos CIE-10 de fibrilación auricular (I48X) y enfermedad renal crónica (N180, N189) o dependencia de diálisis (Z992, Z492).
Sesgos
Para reducir el riesgo de sesgo de selección se revisó cada una de las historias clínicas electrónicas obtenidas que tuvieran como diagnóstico los CIE-10 mencionados, para comprobar que cumplieran con los criterios de inclusión. Se buscó reducir el riesgo de sesgo de información por medio de la verificación de todos los datos ingresados en las historias clínicas electrónicas evaluadas por un segundo investigador; además, quienes no tuvieran los datos completos de los desenlaces o estos se desconocieran fueron excluidos del estudio. Para reducir el sesgo de confusión se realizó regresión logística de los desenlaces ajustados por las variables de confusión previamente mencionadas.
Tamaño de la muestra
La hipótesis primaria es que los pacientes con FA no valvular y ERC en hemodiálisis con puntaje CHA2DS2-VASc > 2 que reciben tratamiento anticoagulante tienen menor tasa de trombosis, pero mayor tasa de sangrado, que aquellos que no se anticoagulan, sin diferencias significativas en cuanto a mortalidad por todas las causas. Bajo esta hipótesis se tomaron como base los hallazgos de una cohorte retrospectiva evaluada en Canadá y publicada en el año 2014 en la revista Circulation9, en la que se encontró que la frecuencia de sangrado en los pacientes con las características mencionadas y que recibían anticoagulación con warfarina era del 44%, mientras que en aquellos que no la recibían era del 19%, es decir, una diferencia del 25%. Teniendo en cuenta lo anterior y considerando las dificultades en el reclutamiento de pacientes en nuestro medio, esperamos una diferencia menor, por lo cual, basados en la literatura existente y asumiendo un error alfa de 0.05 y un error beta de 0.8, planteamos encontrar una diferencia en sangrado del 15%, con un 35% en quienes reciben anticoagulación y un 20% en quienes no la reciben. Para ello, el tamaño de muestra necesario con una razón de expuestos/no expuestos de 3/1, calculado por medio de proporción de dos muestras independientes con la prueba χ2 de Pearson, fue de 208 pacientes. Sin embargo, se trata de un muestreo por conveniencia (no probabilístico), pero al realizar una hipótesis se calculó un tamaño de muestra para reducir el azar.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresan en valores de frecuencia absoluta y porcentajes. En las variables continuas se probó el supuesto de normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables con distribución normal se resumen con media y desviación estándar, mientras que las variables de distribución no normal se resumen con mediana y rango intercuartílico.
En el análisis univariado, las diferencias entre los grupos se analizaron así: para la comparación entre variables continuas con distribución normal se utilizó la prueba t de Student y para las variables con distribución no normal se utilizó el test de Mann Whitney (prueba de suma de rangos Wilcoxon); las variables cualitativas entre sí fueron analizadas con la prueba χ2 de independencia o con el test exacto de Fisher de acuerdo con las frecuencias observadas.
Para el análisis multivariado se utilizaron modelos de regresión logística para estimar la asociación entre el uso de terapia anticoagulante y las complicaciones como desenlaces de ocurrencia de cualquier evento, sangrado, AVC isquémico y muerte; como variables independientes, las variables incluidas fueron seleccionadas según los datos exploratorios del análisis univariado, la plausibilidad fisiopatológica y los hallazgos descritos en estudios previos. Los resultados se muestran en términos de odds ratio (OR) cruda y ajustada, con su respectivo intervalo de confianza del 95% (IC95%). Los análisis se realizaron con el software estadístico Stata 16.
Resultados
Participantes
Se revisaron 1355 historias clínicas electrónicas de pacientes que cumplieran con los CIE-10 de FA y ERC. De estas, 1197 pacientes no cumplían con los criterios de inclusión o no se les había logrado hacer seguimiento, quedando con un total de 158 pacientes elegibles para ser analizados en el estudio (Fig. 1).
Datos descriptivos
De los 158 pacientes seleccionados, el 58% eran de sexo masculino (n = 91), la media de edad fue de 69 años y el peso promedio fue de 68 kg. El 91% se identificaron por ingresos a hospitalización (n = 143) y la mediana de tiempo que llevaban en hemodiálisis fue de 34 meses. El 97% padecían hipertensión arterial (n = 153), el 49% diabetes (n = 78) y el 74% falla cardíaca (n = 117) con una mediana de fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 49% (Tabla 1). El 61% de los pacientes (n = 97) recibieron terapia anticoagulante; de ellos, el 77% (n = 75) warfarina, el 16.4% (n = 16) apixabán y el 6% restante otros anticoagulantes (dabigatrán 1 paciente, rivaroxabán 2 pacientes, heparinas de bajo peso molecular 8 pacientes). En cuanto a la dosis en los pacientes con apixabán (n = 16), 5 recibían 2.5 mg/12 h y 11 recibían 5 mg/12 h. Dos pacientes de los que no recibieron anticoagulación fueron llevados a cierre de auriculilla.
Tabla 1 Características demográficas y comorbilidad de la población
| Características | Con tratamiento anticoagulante n = 97 (61%), n (%) | Sin tratamiento anticoagulante n = 61 (39%), n (%) | Muestra total n = 158, n (%) |
|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 55 (57%) | 36 (59%) | 91 (58%) |
| Edad al momento del evento, media ± DE | 70 ± 10 | 66 ± 12 | 69 ± 11 |
| Peso (kg), media ± DE | 69 ± 13 | 66 ± 13 | 68 ± 13 |
| Servicio procedente, hospitalización | 86 (89%) | 57 (93%) | 143 (91%) |
| Hemodiálisis por catéter | 69 (71%) | 43 (70%) | 112 (71%) |
| Tiempo total en hemodiálisis (meses), mediana (RIC) | 36 (12-66) | 25 (15-84) | 34 (12-72) |
| En protocolo para trasplante renal | 8 (8%) | 7 (11%) | 15 (9%) |
| Uso de heparina en hemodiálisis | 50 (52%) | 44 (72%) | 94 (59%) |
| Diabetes | 49 (51%) | 29 (48%) | 78 (49%) |
| Obesidad | 18 (19%) | 10 (16%) | 28 (18%) |
| HTA | 93 (96%) | 60 (98%) | 153 (97%) |
| Tabaquismo | 37 (39%) | 23 (38%) | 60 (38%) |
| Falla cardíaca | 80 (82%) | 37 (61%) | 117 (74%) |
| FEVI, mediana (RIC) | 45 (30-56) | 55 (40-60) | 49 (35-59) |
DE: desviación estándar; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; RIC: rango intercuartílico.
El 42% usaban de forma concomitante antiagregantes plaquetarios (n = 66) y el 11% de ellos tenían alguna otra condición procoagulante (n = 18). El CHA2DS2-VASc como puntaje predictor de riesgo de trombosis fue de 4 puntos en el 25% de los pacientes (n = 39), mientras que una puntuación HASBLED de 3 puntos la presentaron el 66% de los pacientes (n = 42). De los pacientes que recibieron anticoagulación, el 72% (n = 70) tenían FA permanente o persistente, mientras que en el grupo que no recibió anticoagulación el 59% (n = 36) padecían FA clasificada como paroxística (Tabla 2).
Tabla 2 Características de la fibrilación auricular, tratamiento anticoagulante y paraclínicos de la población
| Características | Con tratamiento anticoagulante n = 97 (61%) n (%) | Sin tratamiento anticoagulante n = 61 (39%) n (%) | Muestra total n = 158 n (%) |
|---|---|---|---|
| Clasificación de la FA | |||
| Paroxística | 27 (28%) | 36 (59%) | 63 (40%) |
| Persistente | 25 (26%) | 10 (16%) | 35 (22%) |
| Permanente | 45 (46%) | 15 (25%) | 60 (38%) |
| CHA2DS2-VASc | |||
| 2 | 10 (10%) | 10 (16%) | 20 (13%) |
| 3 | 18 (19%) | 19 (31%) | 37 (23%) |
| 4 | 27 (28%) | 12 (20%) | 39 (25%) |
| 5 | 17 (18%) | 11 (18%) | 28 (18%) |
| 6 | 15 (15%) | 7 (11%) | 22 (14%) |
| 7 | 9 (9%) | 2 (3%) | 11 (7%) |
| 8 | 1 (1%) | 0 (0%) | 1 (0.6%) |
| HASBLED | |||
| 1 | 0 (0%) | 2 (3%) | 2 (1%) |
| 2 | 16 (16%) | 15 (24%) | 31 (20%) |
| 3 | 42 (43%) | 24 (39%) | 66 (42%) |
| 4 | 29 (30%) | 15 (25%) | 44 (28%) |
| 5 | 5 (5%) | 2 (3%) | 7 (4%) |
| 6 | 4 (4%) | 3 (5%) | 7 (4%) |
| 7 | 1 (1%) | 0 (0%) | 1 (0.6%) |
| BUN | 56 (33-76) | 52 (34-74) | 56 (33-75) |
| TP | 14.9 (12.3-19.0) | 12.3 (11.7-13.8) | 13.4 (12.0-16.1) |
| INR | 1.4 (1.2-1.9) | 1.3 (1.1-1.5) | 1.3 (1.1-1.7) |
| TTP | 34 (30-40) | 32 (28-34) | 33 (30-37) |
| Hemoglobina | 11 (10-12) | 10 (9-12) | 11 (10-12) |
| Hematocrito | 32.3 (28.9-36.8) | 30.8 (27.0-36.9) | 32.0 (28.7-36.9) |
| Recuento de plaquetas | 195,000 (141,000-261,000) | 187,500 (126,000-262,000) | |
| Uso de antiagregantes | 35 (36%) | 31 (51%) | 66 (42%) |
| Malformaciones arteriovenosas | 1 (1%) | 2 (3%) | 3 (2%) |
| Trombofilias | 3 (3%) | 0 (0%) | 3 (2%) |
| Trauma o cirugía previos | 13 (13%) | 8 (13%) | 21 (13%) |
| Eventos antes de diagnóstico de FA o ERC | 27 (28%) | 13 (21%) | 40 (25%) |
| Eventos antes de la anticoagulación | 30 (31%) | 13 (21%) | 43 (27%) |
| INR lábil* | 32 (33%) | 2 (3%) | 34 (22%) |
| Tipo de anticoagulante | |||
| Warfarina | 75 (47%) | ||
| Dosis de warfarina (mg/sem) | 25 (18-35) | ||
| Apixabán | 16 (10%) | ||
| Otros anticoagulantes† | 14 (8.8%) | ||
| Duración del tratamiento, meses | 24 (6-36) | ||
| Tratamiento no farmacológico | 2 (1%) |
Todos los valores continuos se presentan como medianas y rango intercuartílico.
*INR lábil definido como al menos un episodio registrado de sobreanticoagulación (INR por encima del valor terapéutico).
†Enoxaparina n = 8, dalteparina n = 1, heparina no fraccionada n = 2, rivaroxabán n = 2, dabigatrán n = 1. BUN: nitrógeno ureico en sangre; CHA2DS2-VASc: puntaje de predicción del riesgo de trombosis en pacientes con FA; ERC: enfermedad renal crónica; FA: fibrilación auricular; HASBLED: puntaje de riesgo de hemorragia en anticoagulación en pacientes con FA; INR: International Normalized Ratio; TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo de tromboplastina parcial.
De los 75 pacientes anticoagulados con warfarina, 32 presentaban un INR (International Normalized Ratio) lábil, debido a los cambios en la farmacocinética y la farmacodinamia propios de estos pacientes; además, se desconocen la adherencia y la facilidad del acceso al programa de seguimiento ambulatorio.
Datos del desenlace
El desenlace principal (sangrado, trombosis o muerte) se presentó en el 84% (n = 81) de los pacientes que recibieron tratamiento anticoagulante y en el 70% (n = 43) de los que no recibieron dicho tratamiento. Los desenlaces individuales de sangrado, trombosis y muerte se presentaron, respectivamente, en el 53%, el 35% y el 46% de quienes recibieron tratamiento anticoagulante y en el 34%, el 34% y el 41% de quienes no recibieron anticoagulación. Al analizar solo el AVC isquémico como evento trombótico, el 15% de los pacientes que recibieron anticoagulación lo presentaron (n = 15), mientras que en el grupo que no recibió tratamiento se presentó en el 16% (n = 10) (Tabla 3 y Fig. 2).
Tabla 3 Desenlaces según el tratamiento recibido
| Desenlaces | Con tratamiento anticoagulante n = 97 (61%), n (%) | Sin tratamiento anticoagulante n = 61 (39%), n (%) | Muestra total n = 158, n (%) |
|---|---|---|---|
| Total de eventos | 81 (84%) | 43 (70%) | 124 (78%) |
| Sangrado | 50 (52%) | 21 (34%) | 71 (45%) |
| Sangrado SNC | 7 (7%) | 5 (8%) | 12 (8%) |
| Sangrado TD | 25 (26%) | 7 (11%) | 32 (20%) |
| Sangrado GU | 2 (2%) | 2 (3%) | 4 (3%) |
| Sangrado retroperitoneal | 5 (5%) | 0 (0%) | 5 (3%) |
| Trombosis | 34 (35%) | 21 (34%) | 55 (35%) |
| IAM | 5 (5%) | 4 (7%) | 9 (6%) |
| AVC isquémico | 15 (15%) | 10 (16%) | 25 (16%) |
| TVP | 5 (5%) | 4 (7%) | 9 (6%) |
| TEP | 3 (3%) | 1 (2%) | 4 (3%) |
| Muerte | 45 (46%) | 25 (41%) | 70 (44%) |
| Muerte por causa cardiovascular | 22 (49%) | 9 (36%) | 31 (44%) |
| Anticoagulado al morir | 32 (71%) | 0 (0%) | 32 (20%) |
AVC: accidente vascular cerebral; GU: genitourinario; IAM: infarto agudo de miocardio; SNC: sistema nervioso central; TD: tracto digestivo; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.
Resultados principales
El desenlace principal de ocurrencia de cualquier evento no demostró una asociación significativa con el consumo de anticoagulación (OR: 2.12; IC95%: 0.98-4.57). El desenlace de sangrado se presentó en el 52% de los pacientes que recibieron anticoagulación y en el 34% de los que no la recibieron (OR: 2.03; IC95%: 1.05-3.93). A su vez, el desarrollo de trombosis se presentó en el 35% de los pacientes que recibieron anticoagulación y en el 34% en los que no la recibieron (OR: 1.03; IC95%: 0.52-2.01), y la muerte ocurrió en el 46% del grupo que recibió anticoagulante y en el 41% de quienes no la recibieron (OR: 1.25; IC95%: 0.65-2.38). Al analizar solo el AVC isquémico como desenlace trombótico se encontró una OR de 0.93 (IC95%: 0.39-2.23), y la estimación de la ocurrencia de cualquier evento teniendo AVC isquémico como único desenlace trombótico tuvo una OR de 1.71 (IC95%: 0.87-3.36). Luego del análisis ajustado, únicamente el desenlace de sangrado se asoció de manera significativamente con la prescripción de anticoagulante (OR: 2.13; IC95%: 1.04-4.36) (Tablas 4 y 5). En los dos pacientes que fueron llevados a cierre de auriculilla no se registraron eventos isquémicos ni de sangrado en el seguimiento.
Tabla 4 Análisis de los desenlaces principales en quienes recibieron anticoagulación
| Variable: prescripción de anticoagulante | Análisis univariado | Análisis multivariado* | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | OR | IC95% | p | |
| Ocurrencia de cualquier evento | 2.12 | 0.98-4.57 | 0.055 | 2.04 | 0.87-4.80 | 0.101 |
| Sangrado | 2.03 | 1.05-3.93 | 0.036 | 2.13 | 1.04-4.36 | 0.038 |
| Trombosis | 1.03 | 0.52-2.01 | 0.936 | 0.75 | 0.35-1.60 | 0.461 |
| Muerte | 1.25 | 0.65-2.38 | 0.506 | 1.28 | 0.64-2.57 | 0.476 |
*Ajustado por las variables edad, uso de antiagregantes, enfermedades procoagulantes, trauma o cirugía previo, eventos previos a FA o ERC, diabetes y uso de heparina en diálisis. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Tabla 5 Análisis de los desenlaces principales en quienes recibieron anticoagulación (accidente vascular cerebral isquémico como único desenlace de eventos trombóticos)
| Variable: prescripción de anticoagulante | Análisis univariado | Análisis multivariado | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | OR | IC95% | p | |
| Ocurrencia de cualquier evento | 1.71 | 0.87-3.36 | 0.118 | 1.63 | 0.78-3.39 | 0.189 |
| Sangrado | 2.03 | 1.05-3.93 | 0.036 | 2.13 | 1.04-4.36 | 0.038 |
| AVC isquémico | 0.93 | 0.39-2.23 | 0.876 | 0.69 | 0.26-1.82 | 0.456 |
| Muerte | 1.25 | 0.65-2.38 | 0.506 | 1.28 | 0.64-2.57 | 0.476 |
AVC: accidente vascular cerebral; IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
El estudio carece de poder para realizar análisis independientes según el tipo de anticoagulante debido al escaso número de pacientes: 75 con warfarina, 16 con apixabán, 8 con enoxaparina, 1 con dalteparina, 2 con rivaroxabán y 1 con dabigatrán. No obstante, como datos exploratorios se realizó un análisis para los tres primeros, encontrando un aumento del sangrado con warfarina estadísticamente significativo (OR: 6.66; IC95%: 2.26-19.62), sin diferencias en cuanto a trombosis y mortalidad. Para el apixabán y la enoxaparina no hay diferencias en riesgo de sangrado, eventos trombóticos ni mortalidad (Tabla 6). En cuanto a los pacientes que recibían doble terapia con anticoagulación y antiagregación, no se observó un incremento en el riesgo de sangrado; el motivo de esta terapia fue en su mayoría concomitancia con síndrome coronario (Tabla 7).
Tabla 6 Análisis independiente de los desenlaces principales, según el tipo de anticoagulante
| Análisis univariado | |||
|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | |
| Warfarina | |||
| Ocurrencia de cualquier evento | 1.58 | 0.52-4.74 | 0.419 |
| Sangrado | 6.66 | 2.26-19.62 | 0.001 |
| Trombosis | 1.00 | 0.39-2.56 | 0.996 |
| Muerte | 0.52 | 0.21-1.28 | 0.152 |
| Apixabán | |||
| Ocurrencia de cualquier evento | 0.60 | 0.17-2.13 | 0.430 |
| Sangrado | 0.28 | 0.08-0.92 | 0.037 |
| Trombosis | 0.57 | 0.17-1.92 | 0.364 |
| Muerte | 0.94 | 0.32-2.76 | 0.913 |
| Enoxaparina | |||
| Ocurrencia de cualquier evento | 1.42 | 0.16-12.40 | 0.752 |
| Sangrado | 0.54 | 0.12-2.38 | 0.412 |
| Trombosis | 1.97 | 0.46-8.42 | 0.362 |
| Muerte | 2.04 | 0.46-9.07 | 0.348 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Tabla 7 Análisis independiente de los desenlaces principales en quienes recibieron terapia dual con anticoagulación y antiagregación (n = 35)
| Anticoagulante y antiagregante | Análisis univariado | ||
|---|---|---|---|
| OR | IC95% | p | |
| Ocurrencia de cualquier evento | 4.81 | 1.03-22.59 | 0.046 |
| Sangrado | 0.99 | 0.43-2.27 | 0.986 |
| Trombosis | 0.95 | 0.40-2.27 | 0.905 |
| Muerte | 1.64 | 0.71-3.79 | 0.243 |
IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Discusión
En este estudio encontramos que, en los pacientes con FA no valvular con indicación de anticoagulación y ERC en hemodiálisis que recibieron terapia anticoagulante, el desenlace compuesto de sangrado, trombosis o muerte no fue diferente en comparación con aquellos que no consumieron anticoagulantes. Sin embargo, al evaluar los desenlaces individualmente se encontró que quienes fueron tratados con medicamentos anticoagulantes presentaron tasas más altas de sangrado mayor con una diferencia estadísticamente significativa en comparación con quienes no los recibieron. En contraste, al evaluar el riesgo de trombosis de cualquier sitio, AVC isquémico o mortalidad por todas las causas no se demostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Esto, a pesar de que los pacientes del presente estudio tenían un riesgo estimado alto de eventos embólicos según su puntaje CHA2DS2-VASc.
Tales hallazgos concuerdan con lo demostrado por el estudio de cohorte retrospectivo de Shah et al.9, en el que el uso de warfarina no se asoció con un riesgo más bajo de AVC, pero sí con un riesgo más alto de sangrado (hazard ratio [HR] ajustada: 1.44; IC95%: 1.13-1.85). A diferencia de nuestro estudio, esta cohorte solo incluyó pacientes mayores de 65 años y además se incluyeron pacientes en diálisis peritoneal y no exclusivamente en hemodiálisis.
En el estudio RENAL-AF se comparó la ocurrencia de sangrado clínicamente relevante en pacientes con FA con CHA2DS2-VASc > 2 y ERC en hemodiálisis candidatos a terapia anticoagulante oral, que fueron asignados a dos grupos: uno de apixabán 2.5 mg dos veces al día y otro de warfarina con metas de INR de 2-3. La tasa de sangrado fue del 31.5% para apixabán y del 25.5% para warfarina (p > 0.05), concluyendo que los pacientes con FA en hemodiálisis sangraban más que quienes no eran tratados con anticoagulante, sin importar el medicamento seleccionado; sin embargo, el número de episodios de AVC y la mortalidad no presentaron diferencias significativas (2.4% vs. 2.8% y 11% vs. 5.6%, respectivamente). Es importante resaltar que este estudio se detuvo de forma prematura debido a imposibilidad para el reclutamiento de la cantidad de pacientes propuesta.
En un estudio observacional con 1671 pacientes con FA y ERC en hemodiálisis, publicado en el año 2009 por Chan et al.13, se encontró que el uso de warfarina se asoció a un riesgo significativamente mayor de AVC (HR: 1.93; IC95%: 1.29-2.90) en comparación con la no anticoagulación. Esta asociación no fue confirmada en nuestro estudio, en el que la prescripción de tratamiento anticoagulante no representó diferencia en la aparición de eventos tromboembólicos en comparación con quienes no lo recibieron.
En una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2017 por Harel et al.14, en la que incluyeron 14 estudios observacionales, se describió que el uso de warfarina no se asoció a un aumento en el riesgo de mortalidad por todas las causas ni de AVC isquémico, de modo similar a lo encontrado en este estudio.
Otra revisión sistemática y metaanálisis publicado en 202015 evaluó el uso de warfarina en pacientes con FA y enfermedad renal en estadio terminal, incluyendo 15 estudios con un total de 47,480 pacientes, aclarando que incluían pacientes con una tasa de filtración glomerular < 15 ml/min/min que recibieran o no diálisis. Encontraron, de manera similar al presente estudio, que el uso de warfarina no se asoció con cambios en la incidencia de AVC isquémico, pero aumentó el riesgo de AVC hemorrágico, sin diferencia significativa en el riesgo de sangrado mayor ni en la mortalidad.
Por lo anterior, concluimos que los resultados de este estudio sugieren un incremento en el riesgo de sangrado en pacientes con diagnóstico de FA y ERC en hemodiálisis que reciben anticoagulación de cualquier tipo, además de no disminuir el riesgo de eventos trombóticos, entre ellos AVC isquémico, ni la mortalidad por todas las causas.
Limitaciones y fortalezas
Al tratarse de un estudio observacional retrospectivo, se requieren ensayos clínicos aleatorizados para confirmar los hallazgos. Es de anotar que no se alcanzó el tamaño de muestra esperado pese a la anexión de un cuarto centro médico especializado en cardiología, lo cual pudo haber influenciado el poder del estudio y, por ende, los resultados solo sugieren una asociación, pero no la confirman. Adicional a lo anterior, durante la recolección de la información se presentaron varios problemas: 1) la mala consignación de los diagnósticos y las variables ingresadas en las historias clínicas, que generan dificultades importantes en la recolección de datos; 2) el alargamiento de los tiempos estipulados para las diferentes fases del estudio por problemas relacionados con la pandemia de COVID-19; 3) la escasez de estudios experimentales previos que permitieran fundamentar adecuadamente las bases teóricas para el estudio en la población incluida; y 4) la dificultad en la recolección de algunos datos, como el tiempo de diagnóstico de la FA y el tiempo en rango terapéutico, debido a que no se cuenta con los datos de la historia clínica ni de laboratorio del control ambulatorio.
Una de las principales fortalezas del presente trabajo es ser el primero que se ha realizado en nuestra población, representando un primer paso para próximos estudios similares que tengan un mayor tamaño de muestra o puedan ser estudios experimentales. Los resultados aquí encontrados podrían ser extrapolados a pacientes con alta carga de morbilidad y características similares a las de nuestra población, con el fin de tomar una decisión objetiva basada en el riesgo de sangrado, sin un impacto importante en el riesgo de trombosis ni en la mortalidad, teniendo en cuenta que falta poder para confirmar esta asociación. El hecho de contar con varios centros permite contemplar la heterogeneidad de la población con los diagnósticos de interés y corrobora la diversidad clínica de estos pacientes.
En análisis posteriores se planea realizar un análisis de sensibilidad para cada uno de los medicamentos e incluir un mayor número de pacientes con cierre de auriculilla y con diálisis peritoneal, y analizar cuál es su asociación con los desenlaces.
