Aspectos quirúrgicos

A continuación, se describe la técnica quirúrgica con algunas imágenes y algoritmos, con el fin de facilitar la comprensión del proceso.

1. Preparación y campo

a. Es mandatorio que el cirujano a cargo revise toda la documentación previo a la incisión, en especial: certificación de pérdida de la vida para la disposición de órganos y tejidos con hora del fallecimiento igual a la del estudio de gabinete que demuestre ausencia de flujo cerebral; consentimiento para la disposición de órganos y tejidos de cadáveres con fines de trasplante, con firmas e identificaciones; los resultados de serologías infecciosas negativas y finalmente, si aplica, la anuencia del ministerio público.

b. RT-PCR negativa para SARS-CoV-2, idealmente 24 horas máximo 72 horas previas al evento quirúrgico.

c. En casos en que se cuente con la disponibilidad, se debe tomar tomografía de tórax. Cabe aclarar que una imagen no sugestiva de COVID-19 no descarta el proceso activo de la enfermedad.

d. Se confirma la comunicación entre el cirujano y el anestesiólogo para la administración de medicamentos en las distintas etapas cruciales: para el apoyo hemodinámico durante la cirugía, relajantes para evitar cualquier reflejo medular o reflejo de Lázaro en el donante y anticoagulación previo al pinzamiento.

e. Equipo de perfusión listo con al menos ocho litros de solución de preservación, así como 10 litros de soluciones estériles congeladas.

f. Aseo quirúrgico 5 cm por arriba de xifoides, abarcando abdomen hasta sínfisis del pubis incluyendo tercio medio de ambos muslos.

2. Procedimiento quirúrgico

a. Abordaje abdominal y evaluación clínica. Se realiza incisión en cruz, iniciando con incisión media de xifoides hasta la sínfisis del pubis y se completa con incisión transversa hasta límites de fascia de Toldt. Es opcional la ampliación torácica con estereotomía (Figura 2A).

Figura 2: A) Incisión en cruz. B) Incisión ligamento redondo y suspensorio. C) Presión del parénquima hepático. 

Posteriormente se liga, secciona y se inciden los ligamentos redondo y suspensorio hasta unos milímetros proximales a las venas suprahepáticas. El examen de los órganos intraabdominales se lleva a cabo para excluir una posible enfermedad maligna (Figura 2B). La evaluación clínica de esteatosis hepática se valora en esta etapa, especialmente si no hay un patólogo disponible. El cirujano valora la coloración, presionando el parénquima, los bordes y la firmeza del hígado (Figura 2C).⁹

b. Disección de grandes vasos y exposición renal. Se incide con electrocauterio peritoneo parietal a nivel de la bifurcación de la aorta abdominal y se extiende lateralmente hasta el ciego para continuar a lo largo de la fascia de Toldt, ascendiendo hasta el ángulo hepático (Figura 3A).

Figura 3: A) Disección bifurcación aórtica abdominal. B) Maniobra de Cattell-Braasch y Kocher. C) Accesoria o reemplazo derecho. 

La disección continúa (maniobra de Cattell-Braasch y Kocher) a lo largo del plano avascular retroperitoneal inframesocólico para movilizar y retraer el colon ascendente medialmente, movilización del duodeno y la cabeza del páncreas para exponer la Gerota y la vena renal derecha, la cava inferior y la aorta abdominal. Se identifica el uréter derecho y diseca (Figura 3B).

En esta etapa se diseca la arteria mesentérica superior en su origen desde la aorta, la cual emerge por encima del cruce de la vena renal izquierda a la aorta abdominal, lo anterior en búsqueda de alguna arteria accesoria o reemplazo de la hepática derecha (Figura 3C).

Se procede a realizar la disección retroperitoneal contralateral mediante maniobra de Mattox incidiendo fascia de Toldt izquierda subiendo hasta ángulo esplénico, disección del plano avascular retroperitoneal exponiendo la Gerota y el uréter izquierdo.

c. Referencia para canulación. En preparación para la canulación y perfusión, se diseca el segmento distal de la aorta en búsqueda de la arteria mesentérica inferior, la cual se liga y corta. De igual manera, se diseca y refiere con cinta umbilical, la vena cava inferior a nivel de la afluencia de las venas iliacas (Figura 4A).

Figura 4: A) Referencia aorta y vena cava infrarrenal. B) Identificación vena mesentérica inferior. 

Lateral al ángulo de Treitz, se identifica la vena mesentérica inferior, diseca y refiere con seda para la posterior perfusión portal (Figura 4B).

Se prefiere no canular en este momento para evitar que accidentalmente, durante el resto de la disección, se descanalicen los grandes vasos.

d. Disección hepática. Se coloca compresa en el borde inferior del lóbulo izquierdo e incide con electrocauterio sobre los ligamentos triangular y coronario izquierdo, para liberar dicho lóbulo (Figura 5A).

Figura 5: A) Incisión ligamento triangular y coronario izquierdo. B) Incisión omento menor. C) Accesoria o reemplazo izquierdo. D) Disección vía biliar. E) Lavado de vía biliar. F) Dirección de arteria hepática. G) Disección tronco celíaco. H) Disección portal. 

Continúa la disección del momento menor o ligamento gastrohepático, con cuidado de preservar alguna arteria hepática accesoria o reemplazo izquierdo que surja de la arteria coronaria estomáquica. Debe conservarse si está presente, procurando el tronco celíaco (Figura 5B y C).

Posteriormente se procede a disecar estructuras del hilio hepático. Inicia la disección del colédoco en el borde lateral derecho, cuidando no desvascularizar los vasos pericoledocianos, los cuales se localizan a las tres y nueve horas de la circunferencia de la vía biliar. Se liga distalmente con seda a nivel del duodeno y se secciona (Figura 5D).

Se incide fondo vesicular e irriga con jeringa asepto hasta observar salida de solución clara por la vía biliar seccionada. Es importante tener presente que los reemplazos o accesorias hepáticas derechas pasan en el borde inferior del colédoco, misma que se tiene que preservar desde su afluencia a nivel de la arteria mesentérica superior previamente disecada. Es fácil su identificación mediante palpación a través del hiato de Winslow, al inicio de la disección (Figura 5E).

Posteriormente se diseca el tejido neurolinfático en el borde izquierdo del hilio para disecar la arteria hepática propia sólo a unos cuantos milímetros de la arteria gastroduodenal. Continuar con la disección proximal de la arteria hepática propia hasta el tronco celíaco. Esta última disección se puede realizar más fácilmente una vez pinzado, en frío (Figuras 5F y G).

Se procede a disecar la vena porta, la cual se encuentra por debajo tanto de la vía biliar como de la arteria hepática, liberando el tejido neurolinfático hasta su emergencia a nivel del páncreas, para que posterior a la perfusión se diseque intrapancreático, cortando unos milímetros por debajo de la afluencia de la vena mesentérica superior con la esplénica (Figura 5H).

La disección del hígado está completa.

e. Canulación y precooling hepático. Previo a que el anestesiólogo administre 35,000 UI de heparina IV, se toman muestras sanguíneas de la vena cava y/o ganglios linfáticos para las pruebas de histocompatibilidad. Se liga la aorta por encima de la bifurcación de las arterias iliacas, y proximalmente se cánula para perfusión retrógrada (Figura 6A).

Figura 6: A) Canulación aórtica. B) Canulación vena mesentérica inferior. 

Posteriormente se liga distalmente la vena mesentérica inferior y cánula de igual forma para perfusión portal con equipo de venoclisis; en esta fase inicia el precooling hepático empezando con infusión a goteo lento de la solución de preservación (Figura 6B).

f. Disección de la aorta supracelíaca e incisión diafragmática. La última disección antes de la perfusión fría consiste en disecar la aorta supracelíaca por debajo del diafragma. Se incide el pilar derecho diafragmático para localizar la aorta supracelíaca y refiere con cinta umbilical. Se incide diafragma derecho para abrir cavidad torácica y extiende medialmente hasta pericardio exponiendo el corazón (Figura 7).

Figura 7: Referencia aorta supracelíaca. 

g. Perfusión. Es importante anotar hora de pinzamiento. Se liga o coloca clamp vascular en aorta supracelíaca, se abren por completo los sistemas de infusión de solución de preservación aórtica y portal, secciona aurícula derecha y coloca dos aspiradores en cavidad torácica para exanguinación e instalación de hielo estéril cubriendo por completo ambos riñones e hígado. En promedio se infunden cuatro litros de solución de preservación por aorta y dos litros por sistema portal. La perfusión en frío in situ de los órganos dura aproximadamente 20 minutos (Figura 8).

Figura 8: Pinzamiento supracelíaco. 

h. Explante. Para la procuración hepática, se inicia seccionando la vena cava inferior por encima de la afluencia de ambas venas renales y la aorta a nivel de la arteria mesentérica superior, teniendo cuidado de no lesionar la emergencia de las arterias renales, y se despegan los grandes vasos del plano dorsal (Figura 9A).

Figura 9: A) Corte de vena cava suprarrenal. B) Corte parche aórtico. C) Ventana transmesentérica. D) Explante en bloque renal. 

Continúa la disección del hilio hepático, seccionando la vena porta al nivel descrito. La arteria gastroduodenal se secciona y diseca la arteria hepática propia hasta el tronco celíaco, cortando la arteria esplénica y gástrica izquierda (en el caso de que no tenga alguna arteria accesoria o reemplazo izquierdo, si lo tiene debe preservarse) para seccionar la aorta a nivel del pinzamiento. Se debe extirpar la aorta o un parche aórtico alrededor del ostium del tronco celíaco que incluya la arteria mesentérica superior (en caso de alguna arteria accesoria o reemplazo derecho) (Figura 9B).

Se introduce el dedo índice por la vena cava retrohepática a nivel pericárdico y secciona diafragma que la incluya, cortando el diafragma derecho junto con los ligamentos triangulares y coronarios ipsilaterales. El hígado ahora se extrae libremente del abdomen y se introduce en el recipiente lleno de hielo, para su revisión en la cirugía de banco.

Los riñones se explantan en bloque ya que minimiza el riesgo de lesión vascular. Se cortan ureteros a nivel del cruce de los iliacos, la vena cava inferior a nivel de la afluencia de las iliacas y la aorta a nivel de la canulación. El intestino se retrae anterior y superiormente. Se abre ventana transmesocólica izquierda, para luxar el riñón izquierdo al espacio inframesocólico (Figura 9C).

Se levantan uréteres, polos renales y grandes vasos e inicia sección de los músculos paravertebrales. Ambos riñones se obtienen y se colocan en un recipiente de hielo en la mesa trasera.

Finalmente, se procuran la arteria y vena iliaca común, hipogástrica y externa para su embalaje con el hígado (Figura 9D).

3. Embalaje

Se infunden otros 1.5 litros de solución de preservación por porta y 500 cm³ por arteria hepática y realiza el embalaje con el órgano sumergido en esta solución, con tres bolsas estériles protectoras. Los riñones se separan, seccionando la vena renal izquierda en su afluencia con la cava para preservar esta última con la vena renal izquierda para su aprovechamiento si se requiere elongación. El lado anterior de la aorta se limpia y se hace una incisión a lo largo de su línea media, permitiendo el parche equivalente a cada lado de la arteria renal y/o sus polares. Se infunde con 500 cm³ de solución de preservación por cada arteria renal, y realiza el embalaje de manera similar al hígado (Figuras 10 y 11).

Figura 10: Perfusión y embalaje renal y hepático. 

Figura 11: Algoritmo en aspectos quirúrgicos.