ANTECEDENTES

Se entiende por acretismo placentario a la adherencia anormal de la placenta al sitio de implantación; es decir, a la pared uterina sin que las vellosidades coriónicas penetren el miometrio. Así la definieron, por primera vez, Irving y Hertig en 1937. Durante la exploración al microscopio se advierte que en las vellosidades coriónicas que invaden la musculatura uterina, a manera de interdigitaciones entre fibras y haces musculares, hay un endometrio defectuoso durante la implantación. A partir de ese momento el intento de extracción manual de la placenta es extremadamente peligroso;¹ esto la convierte en una afección placentaria asociada con elevada morbilidad y mortalidad materna. Hoy se considera una complicación trofoblástica, con una adherencia anormal al miometrio por ausencia total o parcial de la decidua basal y del desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch. Esto implica que hay una invasión excesiva de las vellosidades al miometrio, resultante de una implantación placentaria en una decidua defectuosa por daño preexistente en la interfase endometrio-miometrio. Según el grado de invasión, se clasifica en acreta, que corresponde a 80% de los casos y es la anormalidad placentaria más frecuente en la que las vellosidades coriales se adhieren al miometrio sin penetrarlo. Se denomina increta cuando las vellosidades penetran el miometrio pero no alcanzan la serosa; esto ocurre en 15% de los casos. La variedad más catastrófica y, afortunadamente, menos frecuente (5% de los casos) es el percretismo: el trofoblasto invade la serosa uterina, incluso las estructuras vecinas. Por su extensión, se clasifica en focal si solo involucra pequeñas áreas de la placenta (como un cotiledón), parcial si involucra más de un cotiledón y total, si la superficie completa de la placenta permanece adherida. ²

METODOLOGÍA

Revisión sistemática de la bibliografía disponible en PubMed, Google Scholar, Uptodate y SciELO, de artículos publicados en inglés y español entre el año 2002 y agosto de 2019. La búsqueda se hizo con los Mesh (Medical Subject Headings): placenta acreta; placenta previa; uterine repair; caesarean hysterectomy; placenta percreta; uterine conservation; uterine compression suture; hemorragia obstétrica; placentación anómala y placenta anormalmente adherida. Criterios de inclusión: artículos de casos y controles, series de casos que incluyeron pacientes embarazadas con diagnóstico de placenta anormalmente adherida y apartados de la técnica quirúrgica aplicada, con desenlace descrito; artículos que en el título contenían, al menos, una combinación de los términos descritos en la estrategia de búsqueda. La extracción de datos se efectuó con citas bibliográficas internacionales y nacionales, con pacientes con placenta acreta en todas sus variedades; se comparó el tratamiento tradicional vs el no conservador; se reportaron la disminución en la morbilidad materna y la nula mortalidad. Criterios de exclusión: carencia de diagnóstico histopatológico y repercusiones en la morbilidad y mortalidad materna.

Epidemiología

En el decenio de 1950 el acretismo placentario apenas ocurría en 1 de cada 30,000 nacimientos. ³ El incremento de la incidencia se considera una consecuencia del intervencionismo quirúrgico en el miometrio; es decir: cirugías uterinas, cesárea, legrado y miomectomía. La incidencia actual es de 1 caso por cada 333 a 533 nacimientos. ⁴

El notable incremento se ha vuelto un problema de salud pública estrechamente relacionado con la mortalidad materna. Con base en los datos de mortalidad materna de la OMS, cada día fallecen en el mundo 1500 mujeres debido a complicaciones del embarazo. La mayoría de las muertes se registra en los países en desarrollo: 25% debido a hemorragia posparto. Se prevé el incremento de manera proporcional al aumento de la tasa de cesárea. Es importante mejorar las medidas de prevención y tratamiento que permitan disminuir la tasa de mortalidad materna que, en la actualidad, es de 33.9 por cada 100 mil nacidos vivos. El acretismo placentario es causa de histerectomía obstétrica, y sus complicaciones: cistectomía en 17% y 2% de daño ureteral, entre otros. ⁵

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo del acretismo placentario son: la cirugía uterina, el antecedente de cesárea y el diagnóstico de placenta previa. Este último tiene mayor relación, alcanza, incluso, 88% para placenta acreta. Se han descrito algunos otros: edad materna mayor de 35 años, antecedente de extracción manual de la placenta, retención placentaria, resección cornual posterior a un embarazo ectópico, ablación endometrial y endometritis. ⁶

La bibliografía reporta que el mayor factor de riesgo es la asociación entre cesárea anterior y placenta previa, que incrementan su frecuencia con la cantidad de cesáreas, se alcanza incluso 0.24% sin evidencia de placenta previa y hasta 67% con evidencia de placenta previa y antecedente de 5 cesáreas. ⁵

Otros factores de riesgo de importancia son: las anormalidades müllerianas, radiación, embolización de arterias uterinas, miomatosis uterina, sobre todo miomas submucosos. ⁶

Hay diferencia en la bibliografía acerca de la prevalencia debido a la distinta tasa de cesárea en diferentes países. El antecedente de una cesárea aumenta la prevalencia de placenta previa. Se prevé que en el año 2020, en Estados Unidos, la tasa de cesáreas habrá de incrementarse a 56.2% con 6236 placentas previas y 4504 placentas acretas, con el consecuente aumento de la mortalidad materna. En México sucede algo parecido; el último reporte refiere 33% en la tasa de cesáreas. La consecuencia es la hemorragia masiva que, en promedio, alcanza 3 a 4 litros. Además, a partir de este evento pueden agregarse otras complicaciones graves que sobrevienen en cadena y, al final, la muerte. ⁵

Fisiopatología

Los defectos postquirúrgicos uterinos se asocian con ausencia de reepitelización de células endometriales en la cicatriz uterina, circunstancia que condiciona el acretismo placentario. El exceso de invasión del trofoblasto, la pobre vascularidad en el sitio de la cicatriz, posterior a la intervención quirúrgica uterina, originan hipoxia local con la consecuente decidualización anómala.

Hay evidencia de diferenciación del trofoblasto extravelloso comparada con gestaciones sin acretismo; se manifiesta con la aparición de células gigantes sincitiales hipertróficas. Esto se apoya en los factores de crecimiento angiogénico y sus receptores, entre ellos: Tie 1 y Tie 2, este último con mayor expresión en el citotrofoblasto. ⁶

Los estudios in vitro han demostrado la falta de expresión en Tie 2 angioproteína y aumento de su ligando Ang 2 en el sincitiotrofoblasto, que ocasionan proliferación vascular. Los mecanismos fisiopatológicos son multifactoriales y hacen una sinergia entre los factores de riesgo y el desequilibrio angiogénico; ocurren cambios en la estructura vascular placentaria y la función trofoblástica. ⁷ Esta premisa incluye la preparación del endometrio, invasión trofoblástica y remodelación vascular en el periodo de implantación. Por ello, Chen y su grupo lograron diagnosticar placenta acreta a las nueve semanas de embarazo. ⁸

Está demostrado que la reaproximación completa de los bordes incisos de la decidua causa que se comporten como decidua intacta. Por ello, un cierre cuidadoso, preciso, de todas las capas de la incisión uterina puede restringir la invasión trofoblástica.^9,10

En 1992 Kupferminc investigó la asociación entre placenta anormalmente adherida y el incremento inexplicable de la alfa fetoproteína. Este investigador planteó que la anormalidad en la interfase útero-placenta es la causa de la pérdida de la alfa fetoproteína hacia la circulación materna. Él encontró que 45% de las pacientes con acretismo tenían concentraciones séricas elevadas de alfa fetoproteína de 2.5 a 5.5 ng/mL. ¹¹

Diagnóstico

Finberg y Williams (1992) ¹² reportaron los criterios diagnósticos: pérdida o adelgazamiento de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria normal, menor a 2 mm de espesor, adelgazamiento o interrupción de la interfase serosa-hipoecogénica entre el útero y la vejiga menor de 1 mm, masa focal exofítica y, por último, numerosos lagos vasculares con apariencia de queso gruyere.

En general, con la combinación de estos signos ecográficos se reporta una sensibilidad de 77 a 89% y especificidad de 96 a 99% con valor predictivo positivo de 65 a 95% y valor predictivo negativo de 99%. La contribución del doppler color aumenta la sensibilidad y especificidad de 82.4 a 100% y 92 a 96%, respectivamente. Esto, porque tienen el potencial de caracterizar los patrones de flujo retroplacentario.

La resonancia magnética es de utilidad cuando hay duda diagnóstica o complementaria para evaluar la invasión a órganos adyacentes. Su sensibilidad es de 77 a 88% y la especificidad de 96 a 100%, con un valor adicional para determinar la profundidad y topografía de la invasión.

El uso de gadolino, contraindicado en el embarazo, pudiera justificarse en pacientes con sospecha de placenta percreta, mala visualización ecográfica por IMC mórbido o placenta posterior. Los hallazgos encontrados son abultamientos placentarios que podrían invadir estructuras adyacentes que representan lagunas vasculares, heterogeneidad placentaria por aumento de la vascularización, bandas hipointensas en secuencias potenciadas en T2, disminución del grosor miometrial, zonas focales con pérdida de la línea miometrial, adelgazamiento miometrial con un grosor inferior a 1 mm, vejiga en tienda de campaña. De esto se desprende la controversia en relación con el método diagnóstico a utilizar.

Los estudios complementarios no tienen mayor utilidad que la ultrasonografía convencional en escala de grises. La sola visualización de lagos placentarios otorga 79% de sensibilidad, por lo que los estudios complementarios se reservan para usos específicos.

Como norma, toda paciente con placenta previa debe evaluarse con ultrasonido de alta definición para descartar alteraciones en la inserción placentaria, con especial atención en la paciente con cesárea anterior. La cistoscopia, como método diagnóstico de placenta percreta con invasión vesical, no suele estar justificada puesto que el ultrasonido tiene mayor sensibilidad y especificidad. A la fecha no se ha reportado mayor utilidad porque la incidencia es baja en cuanto a hallazgos. Se ha preferido su uso solo para cateterismo ureteral.

Por lo que se refiere al cuadro clínico, el sangrado transvaginal indoloro, debido a placenta previa, deberá indicar al clínico la necesidad de ultrasonografía complementaria. Se han reportado algunos síntomas urinarios cuando hay percretismo con invasión vesical, con hematuria incluso en 25% de los casos o iniciando como emergencia obstétrica con ruptura uterina. La detección antenatal sigue siendo el patrón de referencia para disminuir la morbilidad y la mortalidad.^12-16

RESULTADOS

Se encontraron 40 artículos de los que se seleccionaron 34 estudios que describían casos con diagnóstico de placenta anormalmente adherida y descripción de la técnica quirúrgica aplicada para disminuir la morbilidad y mortalidad materna. La calidad de los artículos se calificó con la escala Newcastle-Ottawa, con una puntuación mayor de 3 como bajo riesgo de sesgos.

Se compararon las distintas técnicas quirúrgicas no duplicadas en el manuscrito. Eran diferentes por cada autor mencionado, según el diagrama de flujo PRISMA (Figura 1). Se excluyeron 6 artículos por no contribuir con avances al tratamiento de pacientes con anomalías en la inserción placentaria y al control de hemorragia obstétrica.

Figura 1 Diagrama de flujo de la información a través de las diferentes fases de una revisión sistemática. 

Para tratar el acretismo placentario se describieron varias técnicas quirúrgicas conservadoras y no conservadoras; estas últimas con mayor auge y reproducibilidad.

Se reportaron 213 pacientes; 94% tuvieron acretismo placentario en todas sus variedades, en 84% el embarazo terminó en cesárea electiva. En 15% la cirugía y la técnica quirúrgica aplicada fue de emergencia. El 7% de las pacientes tuvo otro embarazo sin evidencia de anomalía en la inserción placentaria. La cantidad de pacientes y su desenlace se describen en el Cuadro 1.

Se encontraron 9 artículos con técnicas quirúrgicas distintas para el control de la hemorragia obstétrica; se describen los desenlaces con las técnicas quirúrgicas aplicadas, en dos no hubo reporte de la pérdida hemática, útil para esta revisión. Quedó demostrado que las técnicas VIVA y Bautista son las que mejor se relacionan con disminución de la morbilidad y mortalidad materna.

Tratamiento

El consenso señala que la terminación del embarazo puede indicarse entre las semanas 34 a 35, decisión que siempre deberá individualizarse para la planeación quirúrgica necesaria que optimice el nacimiento y tratamiento, y disminuya la posibilidad de complicaciones. El American College of Obstetricians considera apropiado que la terminación del embarazo se decida junto con el pediatra o neonatólogo. Debe explicarse la necesidad de la histerectomía y advertir de los riesgos de esta intervención quirúrgica y el incremento de la hemotransfusión sanguínea por el riesgo de hemorragia masiva.

La cirugía planeada versus la de emergencia, tiene mayores ventajas: permite elaborar un plan de contingencia y seguir los protocolos de transfusión masiva y tratamiento de hemorragia obstétrica.

Entre las opciones de tratamiento, previas a la intervención quirúrgica, están: completar el esquema de madurez pulmonar y corroborarlo con amniocentesis. La intervención quirúrgica deben llevarla a cabo médicos con experiencia en el control de posibles complicaciones asociadas. En ese grupo deben participar, además del ginecoobstetra: cirujano general, urólogo, radiólogo intervencionista y el cirujano vascular. La atención médica de estas pacientes debe efectuarse en centros de tercer nivel, en donde se disponga de reserva de hemoconcentrados en el banco de sangre.

Es imprescindible la evaluación previa del anestesiólogo, la necesidad de embolización de las arterias uterinas, como complementación, para disminuir la hemorragia obstétrica. El médico a cargo debe tener experiencia en la prescripción de antibióticos profilácticos, en las medidas de reemplazo cuando la pérdida hemática es mayor de 1500 cc, experiencia en cistoscopia con colocación de catéteres ureterales, por el riesgo de lesión inadvertida en la vía urinaria, colocación de catéteres intraarteriales con balones de oclusión, que también pueden aplicarse para embolización.

La recomendación actual señala: cesárea-histerectomía con placenta in situ, o una incisión media infra y supraumbilical o una incisión Cherney, histerotomía corporal lejana al borde placentario, extracción fetal, ligadura de cordón umbilical dejando la placenta in situ, cierre de la histerotomía en un solo plano y comenzar la histerectomía.

En la bibliografía se reporta la necesidad de individualizar las ligaduras vasculares e hipogástricas, que son operador-dependiente. En caso de invasión trofoblástica a la vejiga se recomienda la cistectomía.^17-21

Se han reportado diversos protocolos de nuevos accesos quirúrgicos dirigidos a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y fetal. En el Hospital General de México se sigue un lineamiento de procedimiento que consiste en la interrupción del embarazo a las 35 a 36 semanas, histerotomía corporal, extracción del feto dejando la placenta in situ, cierre de la histerotomía en un solo plano, embolización de las arterias uterinas, quimioterapia con 1 mg/kg de metotrexato a partir de 1 a 4 ciclos, con intervalo de 4 a 5 días. Además, ácido fólico de rescate, seguimiento de la fracción beta de hormona gonadotropina coriónica humana menor a 200 UI y flujometría doppler con objeto de mostrar la disminución significativa en la circulación vesicouterina. En el segundo tiempo quirúrgico, se practica la histerectomía y se valora la nueva embolización de las arterias uterinas. ²²

El protocolo Rodríguez-Bosch consta de tres pasos: 1) histerotomía fúndica transversa, 2) extracción fetal y 3) aplicación de metotrexato a través del cordón umbilical, por medio de catéter infantil de alimentación insertado en la vena umbilical. La placenta se deja in situ, con un drenaje a succión continua, a nivel uterino, para favorecer el vaciado de loquios. La histerorrafia en dos planos, vigilancia semanal de la fracción beta de hormona gonadotropina coriónica humana hasta que sea negativa o menor de 5000 UI. La embolización pélvica a los 7-10 días y el segundo tiempo quirúrgico para la histerectomía obstétrica. Ésta se programa 2 a 3 días después de la embolización. Ambos protocolos tienen como propósito la disminución de la morbilidad y la mortalidad materna, evitando el sangrado posquirúrgico. ²³

La técnica Malagón-Reyes consiste en una incisión media supra e infraumbilical, histerotomía fúndica arciforme, infusión de 2 mL de polidocanol al 6% diluidos en 20 mL de solución fisiológica al 0.9% con técnica de Tessari, ligadura de cordón umbilical, histerorrafia en un plano, histerectomía de forma habitual y ligadura de arterias hipogástricas. Se han reportado efectos adversos: hemoglobinuria, anafilaxia, efecto inotrópico negativo que reduce la conducción atrioventricular; a pesar de ello, se necesitan más estudios comparativos.^24,25

En Argentina, Palacios Jaraquemada describe la resección en bloque del segmento afectado, o técnica de un solo paso, mediante la disección minuciosa de vasos y hemostasia fina y reaproximación del útero en dos planos (metroplastia). Lo indica en tres formas: 1) histerectomía con la placenta in situ y resección del tejido invadido para restaurar la anatomía uterina, 2) separación de la vejiga tomando los bordes con pinzas de Allys, disección fina y 3) ligadura doble de los vasos neoformados. Al término de la disección retrovesical se accede a la parte superior de la vagina y se puede continuar con la histerectomía total. Esta técnica propone interrumpir la circulación de los vasos de neoforomación y separación vesical de los tejidos invadidos. La histerotomía segmentaria superior se practica luego del nacimiento de los tejidos invadidos y se extrae toda la placenta en una pieza. Para detener el sangrado, se aplica sutura compresiva. Por último, el miometrio anterior se sutura en dos planos; se reporta éxito en 68 pacientes que volvieron a embarazarse. ²⁶

En Oaxaca, en la búsqueda de estrategias para disminuir la mortalidad materna por hemorragia obstétrica, Bautista implementó su técnica quirúrgica con desenlaces exitosos, con una reducción notable de la pérdida hemática durante la intervención quirúrgica. Su técnica consiste en una incisión tipo Maylard o media infraumbilical y exteriorización uterina. Se inicia con histerectomía y ligamento de los ligamentos redondos y anexos. Al final se ligan ambas arterias uterinas y en ese momento se practica la histerotomía corporal. Se liga el cordón umbilical dejando la placenta in situ. La histerorrafia se practica en un solo plano y se continúa con la histerectomía convencional. Se reporta menor cantidad de transfusiones, días de estancia intrahospitalaria y necesidad de ingresar a cuidados intensivos. ²⁷

La técnica de la cesárea-histerectomía modificada se inicia con la colocación de catéteres ureterales; después, se hace una incisión supra e infraumbilical, se exterioriza el útero, se hace la ligadura de los ligamentos redondos y anexos. Se continúa con la disección vesical como lo describe Marco Pelosi, con pinzas Sweet para ligar los múltiples puentes vasculares y permitir la separación de la vejiga del segmento uterino inferior. La histerotomía es corporal y fúndica. La ligadura de las arterias uterinas se hace en su porción más baja. Después de la extracción del feto se liga el cordón y se deja la placenta in situ. La histerorrafia es un solo plano. La histerectomía es convencional. Si bien se ha acumulado cierta experiencia hacen faltan estudios aleatorizados que permitan definir cuál es el tratamiento ideal. ²⁸

Matsubara (2013) propuso 8 pasos para la cesárea-histerectomía en caso de placenta percreta: 1) colocar un balón oclusivo intraarterial, 2) cateterización de los ureteros, 3) pinzamiento y oclusión del cuello uterino (se aprecia mejor la cantidad de sangrado; la consistencia metálica de la pinza indica, claramente, el sitio a incidir que da un margen de separación con la vagina), 4) ejecución de la histerotomía fúndica transversa (no se aplican uterotónicos), 5) doble ligadura en M para el ligamento uteroovárico (ligadura en masa), 6) técnica de llenado de la vejiga (para determinar el sitio apropiado para separar la vejiga y evitar su lesión), 7) insuflación del balón de oclusión intraarterial al inicio de la ligadura de la arteria uterina o descenso vesical y 8) pinzamiento del tejido paracervical y parametrio para su ligadura. No se ha reportado mortalidad con esta técnica. ²⁹

Técnica Nausicaa, referida así porque se asemeja al cuerpo del gusano gigante ficticio Ohm. Se inicia colocando a la paciente en posición de litotomía para observar el sangrado transvaginal. Después del nacimiento se hace una sutura compresiva y, luego, la exteriorización uterina. Se utiliza una aguja 3/8 circular curva, de 70 mm. Se inicia con un punto por transficción en la serosa lateral del sitio de sangrado. Se entra a la cavidad uterina emergiendo al otro lado por la serosa uterina, abarcando toda el área de sangrado. Las suturas adicionales se colocan 1.5-2 cm paralelas. Se han reportado casos de hemotransfusión, requerimiento de atención en cuidados intensivos, coagulación intravascular diseminada y necrosis parcial uterina. Esta técnica puede ser una alternativa a considerar para preservar la fertilidad. Aún se requieren más estudios de las potenciales complicaciones que podrían surgir con este procedimiento. ³⁰

Sutura compresiva tipo & para control de la hemorragia por placenta previa y acreta. Se reportó en 2014 como método de conservación uterina. La técnica se denota como símbolo &; se aplica compresión en el segmento uterino inferior y cuerpo uterino. Con esto se controla eficazmente la hemorragia obstétrica. Con esta técnica se evitan otros tratamientos quirúrgicos: ligadura de arterias hipogástricas, embolización de arterias uterinas e histerectomía. La técnica se lleva a cabo con catgut crómico del 1. Se inicia con un punto sobre la pared uterina ventral, aproximadamente 1-2 cm por encima del límite superior del segmento uterino inferior y 2-3 cm desde el margen derecho del cuerpo. Después, se inserta verticalmente la aguja desde la pared anterior, en la serosa de la pared posterior, a través de la cavidad uterina. Enseguida de retirar la aguja de la pared posterior se conduce la sutura hacia abajo y se selecciona el segundo punto de inserción, que estará, aproximadamente, a 2-3 cm por encima del orificio cervical externo y a 1 cm del margen derecho del segmento uterino inferior, perforando las paredes uterinas inferiores. La sutura se lleva hacia arriba, sobre el sitio de incisión transversal hasta el primer punto. Penetra verticalmente in situ, a través de la cavidad uterina hasta la serosa de la pared posterior. De la misma forma se hace una sutura paralela: el primer ayudante ejerce compresión y, finalmente, se anuda y corrobora la hemostasia. Todas las pacientes ameritaron hemotranfusión de paquete globular y plasma fresco congelado; no se reportó mortalidad. Solo resta esperar más estudios comparativos.^31,32

En 2015 se publicó una nueva técnica quirúrgica, útil en casos de placenta acreta en la cara anterior. Como se describe en la citorreducción por cáncer de ovario, en este caso aplicada a pacientes con placenta previa o acreta, se coloca a la paciente en posición de litotomía. Se efectúa la histerotomía fúndica transversa, se liga el cordón umbilical y se deja la placenta in situ. La histerotomía es en un solo plano, mediante sutura continua. Se exterioriza el útero y se mantienen bajo tracción, hacia arriba, para que la constricción vascular uterina pueda disminuir la pérdida hemática. Se evita la manipulación directa o la disección del tejido placentario. La histerectomía se inicia ligando el ligamento redondo y los anexos. Se incide el retroperitoneo con disección fina, con desvascularización inicial con la ligadura de las divisiones anteriores de las arterias iliacas internas. El fornix vaginal posterior se expone mediante la colocación de una gasa montada en la vagina y éste se incide transversalmente 1-2 cm por debajo de la unión cervicovaginal.

Para la histerectomía se utiliza un clamp Roger, que circunscribe la vagina dividiendo y asegurando secuencialmente cada pedículo con ligadura. Se practica un acceso retrógrado posterior, se identifican los uréteres y se disecan, a través del pilar anterior de la vejiga. Así, se mantienen fuera del campo. El cuello uterino se pinza y levanta detrás del útero. Se continúa retrayendo el útero hacia arriba, exponiendo los ligamentos cardinales con los vasos uterinos, ligamentos uterosacros y los pilares de la vejiga. Esto se divide, secuencialmente, con pinzas y se aseguran mediante ligadura. El espacio vesicouterino se diseca mediante disección roma cefálica, hasta que la vejiga se haya desprendido completamente de la cara anterior del útero. Si hay evidencia de percretismo con invasión vesical, se requerirá cistotomía. El acceso retrógrado, con disección roma cefálica de la vejiga, una vez que el útero esté desvascularizado, disminuye la pérdida hemática intraoperatoria. Hacen falta más estudios analíticos para confirmar su seguridad y efectividad. ³³

Hace poco se publicó la técnica vascular integral avanzada (VIVA), que se aplica en pacientes con placenta previa y anormalmente adherida. Con su práctica, los desenlaces son favorables. Consiste en una incisión media infra y supraumbilical y exteriorización uterina. Se practica la ligadura prenatal de las arterias hipogástricas con la técnica GALA. Se coloca una pinza Kelly en la arcada anatómica que conforman la arteria ovárica y su anastomosis uterina-tubárica. Dependiendo del daño vascular de la placenta se recurre, como alternativa, al pinzamiento de las arterias uterinas con pinza foerster curva. Si no es posible este paso, se retrasa hasta la extracción fetal. Con histerotomía fúndica vertical se liga el cordón y se deja la placenta in situ. La histerorrafia es en un solo plano; posteriormente se inicia la histerectomía. Al llegar a la vejiga, en su descenso, se van ligando los vasos con daño vesical. Con este procedimiento se reporta una disminución importante del sangrado quirúrgico, con un mínimo de 450 cc y máximo de 1300 cc. ³⁴ Cuadro 1,Figura 2

Figura 2 Relación entre la técnica quirúrgica aplicada y la hemorragia obstétrica. 

En nuestro hospital se efectuó un procedimiento similar al de la bibliografía, con incisión supra e infraumbilical, exteriorización uterina, pinzamiento, corte y ligadura del ligamento redondo y anexos. Además, disección de hoja anterior y esqueletización de las arterias uterinas y descenso del pliegue vesicouterino. Enseguida se practicó la histerotomía corporal fúndica en la cara posterior, la ligadura bilateral de las arterias hipogástricas, el pinzamiento de las arterias uterinas y ligadura. Se continuó con la histerectomía habitual. La pérdida sanguínea quirúrgica fue de 2500 cc, con requerimiento de hemotransfusión de 4 paquetes globulares. La paciente permaneció tres días en el hospital, sin necesidad de reintervención quirúrgica ni ingreso a cuidados intensivos (datos no publicados).

Todas las técnicas quirúrgicas reportadas tienen notable evidencia de efectividad en cuanto a disminución de la hemorragia, días de estancia intrahospitalaria y del tiempo quirúrgico. Sin embargo, por su complejidad, se relaciona de manera proporcional con la habilidad quirúrgica del ginecólogo, la condición de urgencia o cirugía planeada. La paciente con diagnóstico de placenta anormalmente adherida debe enviarse para su atención a un tercer nivel en donde finalice el embarazo. La limitante en los hospitales de segundo nivel es la falta de especialistas, urólogos y cirujanos cardiovasculares, entre otros, que limiten las complicaciones y los desenlaces fatales.

DISCUSIÓN

La amplia heterogeneidad de los desenlaces reportados en los artículos analizados, respecto al año de publicación y al país de origen, hace difícil comparar los resultados en el control de la hemorragia obstétrica en el contexto de la cantidad de casos tratados. La técnica VIVA, publicada por Villegas y colaboradores, ³⁴ resultó la no conservadora más eficaz, con disminución notable de la morbilidad. El tratamiento conservador demostró, en la publicación de Palacios, ²⁶ mayor éxito en el embarazo posterior a la reparación uterina. La técnica de Palacios tiene mayor frecuencia de complicaciones y, al final, debe practicarse la histerectomía. Dos de los estudios en los que no se reportó la pérdida hemática no hubo relación con el éxito de su técnica quirúrgica. Se concluye en un riesgo de sesgo para esta revisión. Las limitaciones quizá se deban a la reproducibilidad de las técnicas quirúrgicas porque se relacionan proporcionalmente con la habilidad quirúrgica del obstetra. En gran parte de los hospitales, estos casos se atienden como una emergencia obstétrica, pero sin los recursos necesarios. Esto obliga, muchas veces, a referir a las pacientes a hospitales de tercer nivel de atención. Las evidencias descritas en esta revisión demuestran que las técnicas quirúrgicas tienen alcance como opciones seguras para la madre y el feto, con la mayor ventaja y fin común de disminuir la muerte materna.

CONCLUSIONES

En México, la hemorragia obstétrica es la principal causa de muerte materna y la complicación más relevante de la cesárea. Por su parte, las anomalías en la inserción placentaria implican una elevada morbilidad y mortalidad. La búsqueda incansable de técnicas quirúrgicas para disminuir la pérdida hemática quirúrgica, los días de estancia intrahospitalaria, el tiempo quirúrgico y el ingreso a cuidados intensivos se fundamenta en el perfil epidemiológico que demanda un cambio en las estrategias para abatir la muerte materna. La aplicación y comprensión de lo aquí expuesto puede contribuir a disminuir la incidencia de desenlaces fatales. El 47% de los casos de placentación anómala se resuelven sin planeación quirúrgica. La evidencia reportada en este artículo pone a disposición de los lectores técnicas quirúrgicas de alcance que dan respuesta a la pregunta de investigación objetivo de este estudio.