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ANTECECENTES
Una fístula es una comunicación patológica, congénita o adquirida, de dos órganos entre sí (fístula interna) o de un órgano o una estructura con la superficie corporal. 1 Las fístulas son excepcionales pues su incidencia no supera 0.4%. El mecanismo más frecuente por el que se originan las fístulas útero-cutáneas es la cesárea, aunque hay otros que se han relacionado: múltiples operaciones abdominales previas, drenajes y cierre incompleto de la incisión de la cesárea. Además: inflamación, dehiscencia de la sutura y la endometriosis invasiva. 2 El sangrado menstrual a través de la herida quirúrgica es un dato prácticamente patognomónico. 3 El diagnóstico puede establecerse mediante: fistulografía, inyección transcervical de azul de metileno, tomografía computada contrastada, resonancia magnética o histerosalpingografía. 4 Para favorecer el cierre espontáneo del conducto de la fístula, si la paciente desea preservar el útero, pueden indicarse análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), aunque solo dos estudios han demostrado que es una opción exitosa. Hoy día, el tratamiento de elección sigue siendo la escisión quirúrgica del trayecto fistuloso, con o sin histerectomía, dependiendo del deseo de fertilidad de la paciente. 3
CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años, con antecedente de tres cesáreas. En el transoperatorio el útero se encontró sangrante y friable; por eso se dejó un drenaje Penrose en la fosa iliaca izquierda, que se retiró 72 horas después, antes del alta hospitalaria. Acudió a consulta debido a un padecimiento de 22 días de evolución, caracterizado por hipertermia, dolor pélvico y secreción fétida a través de la herida del drenaje previo; le indicaron un esquema antibiótico pero a pesar de ello los síntomas persistieron. Al menstruar observó una descarga por el sitio de la herida quirúrgica, por eso acudió de nuevo a consulta. En la exploración física la cicatriz del drenaje Penrose se apreció granulomatosa, con exudado purulento; se sospechó que se trataba de una fístula útero-cutánea. En virtud de la descarga con salida por la herida quirúrgica se decidió efectuar una fistulografía con medio de contraste yodado no iónico y una tomografía; se observó un trayecto fistuloso que comunicaba el orificio de salida del drenaje con el segmento uterino del lado izquierdo, en su cara anterior (Figuras 1 a 4). Previa instilación con azul de metileno a través de la sonda de alimentación, para identificar el trayecto fistuloso, la paciente se operó mediante una incisión suprapúbica transversa, incluido el orificio de salida de la fístula, que se circuncidó con un corte monopolar y una tijera de metzenbaum, hasta apreciar el cuerpo uterino y cérvix firmemente adherido a la pared abdominal anterior (Figuras 5 y 6). Luego, con la técnica habitual, se practicó la histerectomía abdominal (Figura 7). En el transoperatorio se observó un desgarro vesical de 3 cm, que se reparó en dos planos con ácido poliglicólico 00 y se dejó una sonda Foley a permanencia. La paciente se dio de alta del hospital a las 72 horas por mejoría y la sonda vesical se retiró a los siguientes 18 días. A los 45 días del posquirúrgico acudió a valoración a la consulta externa. En la exploración física se observó un granuloma en la cúpula vaginal, que escindía. En el estudio cistoscópico la vejiga se apreció normal. El estudio histopatológico reportó: útero normal y tejido granulomatoso en el trayecto fistuloso. En la actualidad la paciente permanece asintomática, con buena evolución clínica.
Figura 5 Incisión Pfanennstiel de piel, incluido el orificio externo de la fistula bajo guía de sonda de alimentación.
DISCUSIÓN
La mayor incidencia de fístulas uterinas es de las útero-vesicales o útero-colónicas. Algunas de las causas más comunes son: cesárea del segmento inferior, embarazo abdominal, multiparidad, cáncer cervicouterino, radioterapia y el legrado uterino. 5 Puesto que es un padecimiento poco frecuente su fisiopatología sigue sin comprenderse por completo. Los factores de riesgo incluyen: múltiples cirugías abdominales, drenajes y el cierre incompleto de la histerorrafia después de la cesárea. 6 La paciente motivo de este reporte tenía el antecedente de tres cesáreas y la colocación de un drenaje Penrose en la fosa iliaca izquierda. Estos factores coinciden con lo reportando por Jain y su grupo, quienes informaron la formación de una fístula útero-cutánea después de la cesárea del segmento inferior. 7
Debido a su rara manifestación, el enfoque del tratamiento no está claramente definido y en la mayoría de los casos estas fístulas se diagnostican erróneamente como infección de la herida quirúrgica o absceso. 8 El hallazgo patognomónico es la secreción sanguinolenta a través de la cicatriz abdominal durante la menstruación aunque la fístula útero-cutánea puede confundirse con endometriosis de la cicatriz. Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario demostrar el trayecto fistuloso. 5,9 De acuerdo con lo asentado en la bibliografía, la demostración del trayecto fistuloso puede hacerse con un medio de contraste inyectado transcervicalmente, fistulograma, HSG, tomografía computada con contraste o resonancia magnética. A la paciente del caso se le realizaron una fistulografía con medio de contraste yodado no iónico y una tomografía en donde se observó un trayecto fistuloso que comunicaba el orificio de salida del drenaje y el segmento uterino del lado izquierdo, en su cara anterior; esto fue lo que corroboró la sospecha. 10
Debido al incremento de la tasa de cesáreas es necesario reconocer cuáles son las técnicas inconvenientes e implementar todas las medidas que eviten las infecciones. Una fístula útero-cutánea debe sospecharse en cualquier paciente con descarga hemorrágica cíclica a través del sitio de la herida quirúrgica. 9 El diagnóstico oportuno con la atención adecuada siempre resolverán favorablemente el problema.
Puesto que se trata de una complicación rara, se carece de un protocolo al que deba acudirse para que el tratamiento sea óptimo. Lo ideal es anticiparse a los hechos en todas las pacientes con cesárea previa en quienes se sospeche adherencia uterina a la pared abdominal anterior. En todas estas pacientes la siguiente cirugía debe practicarla un cirujano experimentado. Deben tomarse precauciones en la forma en que se abre el abdomen, con una incisión longitudinal, comenzando desde el área libre de adhesión y delineando el plano apropiado. 11
Por lo que se refiere a las opciones de tratamiento, están indicados los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) que ayudan al cierre espontáneo del trayecto de la fístula si la paciente desea preservar el útero. A este respecto es importante recalcar que solo dos estudios han demostrado un tratamiento no quirúrgico exitoso con GnRH. 11,12 El tratamiento idóneo de la fistula útero-cutánea es la escisión quirúrgica del trayecto con o sin histerectomía, dependiendo de los deseos de fertilidad de la paciente. En el caso aquí reportado se efectuó fistulectomía con histerectomía, lo que permitió́ el cese de la descarga por la herida y la mejoría total del cuadro clínico. Muchas causas posibles pueden predisponer a las mujeres a un padecimiento tan extremadamente raro y las mujeres afectadas deben recibir asesoramiento para tratamiento médico o quirúrgico conforme a su edad, patología uterina asociada y el deseo de preservar la fertilidad. 13
CONCLUSIÓN
A pesar de que la fístula útero-cutánea es un problema realmente excepcional, aun así, debe considerarse después de la cesárea. El dato clínico patognomónico es el sangrado menstrual a través de la herida quirúrgica. El diagnóstico certero es preciso, con la demostración del trayecto de la fístula mediante fistulografía, inyección transcervical de azul de metileno, tomografía computada contrastada, resonancia magnética o histerosalpingografía.
