INTRODUCCIÓN

La columna vertebral es un sistema dinámico que aporta la rigidez necesaria para soportar las cargas axiales que recibe el cuerpo, protege las estructuras del sistema nervioso, como la médula espinal, las meninges y las raíces nerviosas, y otorga movilidad y flexibilidad al tronco. Para mantener una postura en bipedestación prolongada, la columna vertebral de los humanos presenta cuatro curvaturas, dos con convexidad posterior, es decir concavidad hacia adelante, denominada cifosis normal, y dos con convexidad anterior, es decir, convexidad hacia adelante, denominada lordosis. Las zonas cervical y lumbar presentan lordosis mientras que las torácica y sacra presentan cifosis¹.

La escoliosis idiopática del adolescente (EIA) consiste en una deformidad tridimensional en los planos coronal, sagital y rotacional en la estructura de la columna vertebral, que afecta a sujetos sanos a partir de los 10 años de edad hasta la madurez ósea o al término del crecimiento, por lo que debe considerarse un problema de salud significativo^1,2.

En esta deformidad ocurren cambios en los elementos que integran la columna que conducen a una desviación en el plano frontal, la modificación del perfil sagital y alteraciones en la forma de la caja torácica. Lo más característico es la curvatura que presentan los pacientes en el plano coronal, y la más frecuente es la desviación convexa, es decir aquella con una curvatura más prominente en el centro que en los bordes, hacia el lado derecho de la columna torácica³.

A nivel mundial, la prevalencia reportada varía de 0,47 a 5,2%⁴. En México probablemente el único estudio de EIA realizado en la población se remonta al año de 1989; este trabajo se efectuó en Monterrey, tuvo una duración de 7 años e incluyó una población de 17,847 alumnos de 93 escuelas. La prevalencia reportada fue de 1.85% con 338 casos positivos confirmados con radiografías⁵.

Los resultados de la escoliosis idiopática no tratada han sido estudiados en Gran Bretaña, Italia, Suecia y en Estados Unidos; las secuelas más importantes y frecuentes observadas en pacientes que no fueron atendidos fueron: progresión de la curvatura, dolor de espalda, restricción cardiopulmonar y problemas de orden psicosocial^6-8.

Aunque pareciera que detectar esta deformidad desde etapas tempranas sería lo más indicado para combatirla a tiempo, existen grupos de investigación a nivel internacional que opinan distinto, lo que ha colocado a la detección temprana como un tema controversial. Por lo anterior, el objetivo de este trabajo es ofrecer al lector un panorama general y actualizado de las diferentes perspectivas del tema a nivel mundial, esperando que sea de utilidad en el desarrollo y a lo largo de su profesión.

¿QUÉ ES LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DEL ADOLESCENTE?

Inicialmente, se pensó que la EIA estaba relacionada con la cifosis de la columna, lo cual resultó ser un concepto erróneo, ya que en la mayoría de los casos de escoliosis torácica, la región apical, en realidad es hipocifótica. Lo que ocurre es que la rotación vertebral, la cual es máxima en el ápex, altera la forma y la orientación de las costillas, creando una prominencia costal que hace que el tronco parezca cifótico^6-8. Cuando los cuerpos vertebrales presentan el borde anterior colapsado, mientras que el posterior se mantiene intacto, se dice que sufren acuñamiento. En la escoliosis las vértebras presentan acuñamientos progresivos: la vértebra de transición, es decir aquel cuerpo vertebral en donde inicia la curva, exhibe un mínimo o ausencia del acuñamiento, mientras que el ápex de la curva escoliótica típica tiene máximo acuñamiento. Además, en el lado cóncavo de la escoliosis, la anchura del pedículo incrementa de forma significativa⁹.

Esta deformidad se puede sospechar con un examen físico de columna, con el cual se evalúan el nivel de los hombros, el nivel de las escápulas, el nivel de la pelvis, el signo de Pitres y la prueba de Adams¹⁰. El signo de Pitres consiste en tender una cuerda con una onza de plomo (cuerda plomada) sobre la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, la cual normalmente pasa por el pliegue o espacio interglúteo. Si la columna no está compensada, la línea de la plomada caerá hacia la derecha o a la izquierda del pliegue; el grado de desviación se medirá en centímetros. En la prueba de Adams, el paciente se inclina hacia adelante, con los pies juntos, las rodillas estiradas y con los brazos extendidos; las palmas se mantienen unidas. La observación se realiza desde atrás, a lo largo del plano horizontal de las vértebras de la columna. El médico buscará entonces indicadores de escoliosis, como la asimetría de la columna vertebral, hombros desnivelados, asimetría escapular, caderas desniveladas, sin alineación entre la cabeza y la pelvis o una costilla más prominente (figura 1). Una prueba de Adams positiva significa que el paciente presenta una rotación en el tronco y una posible escoliosis¹¹. Posteriormente, se debe realizar la medición con un escolímetro de Bunnell, el cual es un instrumento que cuantifica la inclinación del tronco. Se coloca en la región dorsal a nivel torácico y mide los grados de desviación de la columna; es simple, rápido, reproducible y económico para medir la deformidad del tronco (figura 2). Si presenta un grado mayor a 10º debe realizarse una proyección de rayos X anteroposterior de columna completa en bipedestación¹². La radiografía permite valorar la magnitud, el tipo de curvatura y el estado de madurez del esqueleto axial (figura 3).

Figura 1 Se muestran los indicadores de la deformidad así como la postura que debe adoptar el sujeto para realizar la prueba de Adams. 

Figura 2 Esquema que ilustra la colocación del escolímetro en la espalda del sujeto. (Tomada de Álvarez García de Quesada, Nuñez Giralda A. Escoliosis Idiopática. Pediatría Atención Primaria. 2011;13(49):135-46) 

Foto: Otorgada por el autor

Figura 3 Radiografía anteroposterior de paciente femenino de 10 años con escoliosis idiopática torácica derecha de T10-L2 de 11.3º diagnosticada mediante el método de Cobb; los límites de la curva son los cuerpos vertebrales más inclinados que miran hacia la concavidad. 

En 1949 Lippman Cobb describió un método que consiste en trazar líneas en la radiografía, que pasen por la plataforma vertebral superior e inferior de los cuerpos vertebrales proximal y distal, que constituyen la curvatura. Éstas deben ser las vértebras más inclinadas hacia la concavidad. Se trazan líneas perpendiculares a las líneas anteriores y se mide el ángulo superior o inferior¹³(figura 4).

Figura 4 Se indican los parámetros que se deben obtener el ángulo de Cobb-Lippman. 

Por otro lado, el diagnóstico de esta deformidad, se debe hacer descartando otras posibles causas de escoliosis (tabla 1)¹⁴.

EFECTIVIDAD DE LA DETECCIÓN OPORTUNA O SCREENING DE LA EIA

El término screening es un anglicismo que significa cribado o tamizaje, que consiste en una estrategia en salud, aplicada sobre una población para identificar una enfermedad en etapa temprana, lo que facilita una rápida gestión e intervención con la esperanza de que se reduzcan los efectos provocados por la enfermedad. Según los criterios de Freme y Carlson, para que una determinada medida preventiva sea denominada como screening debe cumplir con los siguientes criterios: la enfermedad buscada debe ser una causa común de morbimortalidad; que sea detectable en una etapa pre-sintomática; la prueba diagnóstica utilizada debe ser efectiva y eficaz, es decir, debe tener una sensibilidad y especificidad aceptables. Se debe privilegiar la intervención temprana sobre la que se realiza en la etapa sintomática, con lo cual se reducen los riesgos secundarios a tratamientos invasivos¹⁵.

La detección precoz de la EIA ha sido un compromiso importante y creciente de la ortopedia desde de 1960. En esa época G. Dean MacEwen, MD, tuvo un papel fundamental en el desarrollo de la detección de esta enfermedad mediante la implementación de programas aplicados en escuelas en el estado de Delaware durante la década de los sesenta. El inicio de las pruebas de detección de EIA ocurrió en 1963 en Aitkin, Minnesota, ciudad con una población de alrededor de 10,000 habitantes. En consecuencia este estado fue pionero en la detección de la EIA en escolares de Estados Unidos mediante la implementación de un programa a nivel estatal, voluntario, y que se basaba en el examen clínico de la columna vertebral.

Sin embargo, en 2004, la US Preventive Services Task Force (USOSTF) inició una campaña para poner fin a la práctica rutinaria de screening en la edad escolar, tal como venía haciéndose¹⁶. Esta fundación considera que la detección de la EIA carece de fundamento en el contexto de la medicina basada en evidencia, ya que utiliza una inspección visual del niño mediante la prueba de Adams. Plantea que esta primera estrategia es poco fiable y arroja un número importante de falsos positivos, además de detectar sujetos con curvaturas mínimas, poco significativas, obligándoles a llevar un corsé innecesario y molesto¹⁷. Otras sociedades científicas como: The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, The British Orthopedic Association y The British Scoliosis Society tampoco recomiendan la detección de la EIA¹⁸. En este mismo sentido, algunos autores como Morais¹⁹, Leaver²⁰y Yawn²¹, coinciden en que esta estrategia no es efectiva. Discuten que existe una baja tasa de prevalencia de EIA significativa, lo que da como resultado elevadas tasas de falsos positivos. Asimismo, argumentan que un gran número de verdaderos positivos nunca necesitarán tratamiento y a pesar de esto, se tendrán que someter a repetidas e innecesarias proyecciones de rayos X. Plantean que la detección temprana tiene bajo nivel predictivo, lo que lleva a un mayor número de pacientes referidos a la consulta del especialista, lo que conlleva altos costos económicos innecesarios. Argumentan que existe una falta de certeza en relación con que las curvas medidas de < 20º por ángulo de Cobb, progresarán.

Contrariamente, Bunge y Cols.²² discuten que a pesar de que no hay una reducción significativa en el número de cirugías en pacientes detectados oportunamente, estos programas permiten identificar sujetos más jóvenes al momento de ser diagnosticados, que aquellos que son detectados por hallazgo o por otro medio; argumentan que estos jóvenes tienen una mayor posibilidad de contar con un tratamiento oportuno.

En ese sentido, la Scoliosis Research Society (SRS), la American Academy of Orthopedic Surgeons, la Pediatric Orthopedic Society of North America y la American Academy of Pediatrics, sostienen que la detección precoz es necesaria para identificar pacientes con curvas que pueden evolucionar a tal grado que causan dolor crónico y efectos negativos en la función cardiopulmonar²³.

En la revisión de diversos estudios encontramos que autores como Montgomery y Torrell^24,25 apoyan la detección precoz, porque consideran que los pacientes detectados mediante la prueba de Adams son más jóvenes, tienen curvas de menor tamaño y una posible progresión que no rebasa los 45º del ángulo de Cobb y, por lo tanto, no deben ser sometidos a cirugía.

En este mismo sentido, un estudio para la detección y prevalencia de la EIA en Noruega²⁶, plantea que la detección temprana es el factor más importante en la prevención de la progresión de la deformidad, y que ésta se presenta antes de la menarca en las niñas y 1 o 2 años más tarde en los niños; los autores proponen que es posible detectar de manera precoz curvas clínicamente significativas (mayores de 20º) que tienen potencial de progresión en adolescentes en crecimiento. Con esto se implementa el uso de un corsé o un tratamiento quirúrgico en una edad que disminuya el riesgo de complicaciones de la cirugía avanzada.

Asimismo, existen otros estudios a favor de los programas escolares de detección precoz de la EIA que concuerdan con que ésta es una manera segura, efectiva y capaz de detectar la patología, a edades más tempranas, y con curvas de menor ángulo de Cobb, lo que reduce las tasas de cirugía^27-30.

¿A QUÉ EDAD SE RECOMIENDA LA DETECCIÓN DE LA EIA?

A pesar de que es una enfermedad propia de la adolescencia, la edad de la detección ha sido controversial. En la tabla 2 se listan los estudios y recomendaciones de distintos autores y sociedades para llevar a cabo la identificación de los sujetos vulnerables. Como se observa, además de la edad interviene el género y la presentación de la menarca. Lo anterior nos muestra que a pesar de que exista información en relación con la edad de detección recomendada, es necesario estudiar el origen de la deformidad y los posibles factores de riesgo asociados al establecimiento y progresión de la misma.

¿QUÉ MÉTODOS SON UTILIZADOS PARA LA DETECCIÓN DE EIA?

Hoy en día existen varios métodos y técnicas para la detección de EIA, que deben de cumplir el objetivo de mejorar la sensibilidad hasta una tasa aceptable de falsos positivos, esto quiere decir que debe ser inferior o igual al 10%, lo que corresponde a una especificidad del 90%³⁵.

Hasta hoy, las técnicas de detección no han sido tan específicas para el diagnóstico de EIA, por lo que el estándar de referencia es la radiografía, que permite establecer el diagnóstico, posible etiología y la severidad de la curva a través del empleo del método de Cobb.

Se ha utilizado, como método de detección, la prueba de Adams. Este examen es una técnica cualitativa, con una importante tasa de falsos positivos y con una sensibilidad (entre 73.9 y 100%) y especificidad (entre 77.8 y 99%) variables para la localización y tipo de curva que presente el paciente³⁶. Por tal motivo, Huang SC et al.³⁷ han propuesto la combinación de la prueba de Adams y la medición con el escolímetro; Bunnell W. et al.³⁸ considera como límites: normal de 0 a 3º, intermedio de 4 a 6º, y relevante con alta probabilidad de escoliosis ³ 7º, en este caso se debe realizar una evaluación radiográfica para la valoración exacta de la curva. El uso del escolímetro agregado a la prueba de Adams ha incrementado la sensibilidad y la especificidad en la detección de curvas mayores de 20º. Por ejemplo, un valor de 5° medido con el escolímetro alcanza una sensibilidad de 100% y una especificidad del 47%, mientras que un valor de 7º aumenta la especificidad a 86.8% pero disminuye la sensibilidad a 83.3%³⁹.

En un metaanálisis realizado por Fong y Cols.⁴⁰, para determinar la efectividad de la detección precoz de la EIA, se concluyó que la tasa de referencia para un estudio radiográfico después del examen de la columna vertebral es del 5%, el valor predictivo positivo de la prueba de Adams junto con la medición con el escolímetro para curvas mayores o iguales a 10º es de 28%, y para mayores o iguales a 20º es de 5.6%, de los cuales 2.6% son candidatos a cirugía. Finalmente, el escolímetro es, en la actualidad, la mejor herramienta disponible para la detección, ya que existe evidencia de que el paciente con valores de 5 a 7º, puede ser referido a un especialista⁴¹. Por lo tanto, son menos los pacientes con escoliosis que se someten a cirugía cuando son detectados por estos métodos, en comparación de los que no han sido diagnosticados oportunamente.

CONCLUSIÓN

La escoliosis idiopática del adolescente es una enfermedad que afecta a la columna vertebral de sujetos jóvenes. Se desconocen los mecanismos fisiológicos que dirigen la aparición y el progreso de la patología, por lo que hasta hoy resulta prácticamente imposible conocer el destino de la curvatura una vez que se presenta. La identificación temprana puede ser una oportunidad para proponer tratamientos conservadores, y con ello evitar resolver mediante la cirugía. A pesar de que en México no se han establecido oficialmente programas de detección temprana de la EIA, la prueba de Adams puede ser la pauta para identificar y prevenir el desarrollo de esta deformidad. La aplicación de esta prueba de tamizaje está al alcance de todos.