Introducción

Las enfermedades isquémicas del corazón representan la primera causa de muerte en el mundo. Estudios recientes evidencian un descenso en la mortalidad después de un infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusión, intervención coronaria percutánea primaria, tratamiento antitrombótico moderno y tratamientos de prevención secundaria. A pesar de esto, la mortalidad de los pacientes es elevada, lo que justifica los esfuerzos continuos por mejorar la calidad de la atención.¹

La resistencia a la insulina constituye un indicador de metabolismo anormal. No solo contribuye a la patogénesis de la enfermedad cardiovascular, sino que también se correlaciona significativamente con eventos adversos cardiovasculares.²,³ La prueba más sensible para la evaluación de la resistencia a la insulina es la pinza hiperinsulinémica-euglucémica; sin embargo, es un método muy largo, complicado y costoso, por lo cual en la mayoría de los países no es posible su utilización.⁴ El Modelo de la Evaluación de la Homeostasis (índice HOMA) ha sido propuesto y extensamente validado como predictor de la resistencia a la insulina, pero depende de los valores de la insulina sérica, lo cual lo vuelve muy costoso y no está disponible en la mayoría de los laboratorios de Cuba.⁵ En conclusión, se hace necesario un nuevo marcador, fácil de aplicar y confiable, para la evaluación cuantitativa de la resistencia a la insulina.

Recientemente se ha presentado el índice triglicéridos-glucemia (ITG/G) como método para el diagnóstico presuntivo de resistencia a la insulina, aterosclerosis coronaria y eventos adversos en el síndrome coronario agudo.⁶-⁹ Sin embargo, su relación con la mortalidad intrahospitalaria en pacientes que sufren un IAMCEST ha sido poco estudiada en los reportes internacionales. Por tal motivo se realiza esta investigación, con el objetivo de evaluar la capacidad del ITG/G para predecir mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con IAMCEST.

Métodos

Se realizó un estudio analítico, observacional, multicéntrico, longitudinal y prospectivo de cohorte, con los datos almacenados en la Red Cubana de Infarto de Miocardio Agudo (RECUIMA).¹⁰ En esta cohorte observacional nacional se incluyeron de forma consecutiva 1548 pacientes diagnosticados con IAMCEST entre enero de 2018 y junio de 2021; se excluyeron 425 pacientes que no cumplían con los criterios de inclusión:

Finalmente, 1123 pacientes se incluyeron en este análisis.

Se extrajeron de la base de datos distintas variables clínicas y epidemiológicas: edad, sexo, antecedentes personales y la clase Killip-Kimball al ingreso. Se consideró tabaquismo al hábito de fumar en el momento del ingreso y haberlo hecho en algún momento de la vida. También se registró la terapia de reperfusión empleada, la estancia hospitalaria, las complicaciones intrahospitalarias y el estado al egreso, así como distintos exámenes de laboratorio realizados en las primeras 24 horas del ingreso.

La investigación se realizó bajo los principios establecidos en la Declaración de Helsinki y fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, La Habana, Cuba.

El constructo ITG/G fue calculado con base en los valores de triglicéridos y glucemia en ayunas, mediante la fórmula derivada de estudios previos:⁶-⁹

Ln[triglicéridos (mmol⁄L) · 0.01129 · glucemia (mmol⁄L)· 18 /2]

El evento primario fue definido como la muerte intrahospitalaria por causa cardiovascular.

La información fue procesada con el programa estadístico SPSS versión 19.0.0. Las variables continuas fueron presentadas como media ± desviación estándar y las diferencias entre los grupos fueron analizadas con la prueba de t de Student. Las variables categóricas se describieron como frecuencias y porcentajes, y para su asociación se utilizó la prueba χ² de Pearson o la prueba exacta de Fisher. La prueba de correlación de Pearson fue usada para evaluar las correlaciones entre el ITG/G y los factores de riesgo coronario.

La discriminación del ITG/G para predecir mortalidad intrahospitalaria se evaluó con el estadístico C, también denominado área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic). El valor predictivo de las variables para el evento primario fue evaluado mediante el análisis de regresión logística univariada y multivariada; el ITG/G fue analizado como una variable categórica, al tener en cuenta su valor de corte. Se realizó análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar la incidencia de eventos adversos entre los grupos de acuerdo con el punto de corte óptimo del ITG/G; las diferencias entre los grupos fueron evaluadas con una prueba de rango logarítmico. El nivel de significación estadística utilizado fue p < 0.05, con un intervalo de confianza de 95 %.

Resultados

Análisis de Kaplan-Meier y mortalidad intrahospitalaria

Fallecieron 69 pacientes durante una estancia intrahospitalaria de 7.6 ± 3.3 días, lo que traduce una letalidad de 6.1 %. Al comparar los grupos de acuerdo con el ITG/G, se observó un aumento de la mortalidad en el grupo con índice elevado, el cual resultó estadísticamente significativo (p < 0.001). En la Figura 1 se muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de acuerdo con la ocurrencia del evento primario, separadas por grupos conforme el punto de corte del ITG/G; se observó diferencias significativas entre las curvas según la prueba de rango logarítmico (log rank p < 0.001).

Figura 1 Curva de supervivencia de Kaplan-Meier. 

Factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria

Los resultados de los análisis univariado y multivariado y los factores predictivos de complicaciones intrahospitalarias en el IAMCEST se presentan en la Tabla 4. El análisis univariado reveló que el ITG/G ≥ 8.96, la edad, los antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo e insuficiencia renal crónica, una clase funcional ≥ II de Killip-Kimball, la creatinina, la glucemia, la no realización de fibrinólisis, la estancia y la ocurrencia de complicaciones fueron factores de riesgo de mortalidad intrahospitalaria (todos con p < 0.05).

Tabla 4 Resultados del análisis de regresión logística univariado y multivariado para predecir mortalidad durante el ingreso en los pacientes con IAMCEST 

Variable	Análisis univariado	p	Análisis multivariado	p
	RM (IC 95 %)		RM (IC 95 %)
ITG/G ≥ 8.96	3.053 (1.832-5.089)	< 0.001	2.959 (1.457-6.010)	0.003
Edad	1.099 (1.072-1.126)	< 0.001	1.087 (1.053-1.121)	< 0.001
Sexo	1.550 (0.939-2.559)	0.087
Hipertensión	2.711 (1.225-6.000)	0.014
Diabetes	2.797 (1.704-4.592)	< 0.001
Tabaquismo	0.476 (0.290-0.782)	0.003
Dislipidemia	1.799 (0.745-4.344)	0.192
IAM previo	0.759 (0.270-2.139)	0.603
IRC previa	3.353 (1.238-9.078)	0.017
ACV previo	2.275 (0.862-6.003)	0.097
KK II – IV	9.411 (5.541-15.983)	< 0.001	2.660 (1.416-4.998)	0.002
Creatinina	1.010 (1.006-1.014)	< 0.001	1.003 (1.000-1.007)	0.080
Triglicéridos	0.901 (0.678-1.199)	0.475
Glucemia	1.123 (1.077-1.172)	< 0.001	1.099 (1.030-1.162)	0.001
Leucocitos	1.033 (0.097-1.071)	0.072
Fibrinólisis	0.469 (0.286-0.768)	0.003	0.484 (0.266-0.881)	0.018
ICP	1.019 (0.238-4.355)	0.980
Estancia hospitalaria	0.748 (0.658-0.850)	< 0.001	0.848 (0.768-0.936)	0.001
Complicación intrahospitalaria	46.748 (11.393-191.813)	< 0.001	22.349 (4.967-100.55)	< 0.001

IAMCEST: infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, RM: razón de momios, IC: intervalo de confianza, ITG-G: índice triglicérido-glucemia, IAM: infarto agudo del miocardio, IRC: insuficiencia renal crónica, ACV: accidente cerebrovascular, KK: clasificación Killip-Kimball, ICP: intervención coronaria percutánea.

Después de ajustar los potenciales factores de confusión, en el análisis multivariado se encontró que el ITG/G ≥ 8.96, la edad, la clase funcional Killip-Kimball ≥ II, la glucemia, la no realización de fibrinólisis, la estancia hospitalaria y la presencia de complicaciones constituyeron factores predictivos independientes del evento primario en el IAMCEST. Este modelo tuvo una discriminación evaluada mediante el área bajo la curva ROC de 0.917 (IC 95 % = 0.890-0.94, p < 0.001) para predecir mortalidad por IAMCEST, lo cual se considera excelente. En la Figura 2 se presenta la curva ROC del modelo multivariado para predecir el estado al egreso, comparada con la del ITG/G.

Figura 2 Comparación de las curvas ROC del índice triglicéridos-glucemia y el modelo predictivo. 

Discusión

Diversos estudios han propuesto al ITG/G como un marcador simple, económico, reproducible y efectivo, de la resistencia a la insulina, comparado con la pinza hiperinsulinémica-euglucémica y el índice HOMA.⁹ Luo et al.⁶ estudiaron a 1092 pacientes afectados con IAMCEST y que recibieron intervención coronaria percutánea, con el objetivo de evaluar el papel potencial del ITG/G como predictor pronóstico en este tipo de pacientes. Los pacientes con mayores valores del ITG/G presentaron menor edad, antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad de tres vasos en la coronariografía, así como valores más altos de plaquetas, albúmina, glucemia en ayuno, triglicéridos, hemoglobina glucosilada, colesterol total, lipoproteínas de alta y baja densidad y ácido úrico. Por otro lado, el área bajo la curva ROC del ITG/G para predecir complicaciones cardiacas adversas mayores fue de 0.685 (IC 95 % = 0.610-0.761, p = 0.001). Estos hallazgos se corresponden con los resultados de nuestra investigación. En cuanto a la capacidad discriminativa del ITG/G, aun cuando los valores obtenidos por Luo et al. son mayores a los de nuestro estudio, también se puede considerar que indican capacidad discriminativa deficiente.

Zhang et al. analizaron el ITG/G en 3181 pacientes con infarto agudo del miocardio con el objetivo de evaluar su valor pronóstico.⁷ Los autores obtuvieron un punto de corte del ITG/G de 8.88 al tener en cuenta la media de sus valores; los pacientes con ITG/G ≥ 8.88 fueron significativamente más jóvenes, predominantemente del sexo femenino, con mayor índice de masa corporal, menos antecedentes de infarto del miocardio y una mayor proporción presentaba diabetes mellitus e hipertensión arterial. Además, en ellos se registraron valores significativamente mayores de leucocitos, hemoglobina, glucemia en ayuno, hemoglobina glucosilada, albúmina, filtrado glomerular, colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad. Angiográficamente, un mayor porcentaje de pacientes del grupo con ITG/G ≥ 8.88 presentó lesiones multivaso o del tronco coronario izquierdo. En el análisis multivariado para predecir la ocurrencia de complicaciones cardiacas adversas mayores, los autores obtuvieron que el ITG/G, la diabetes mellitus, el infarto agudo del miocardio previo, la filtración glomerular, la fracción de eyección y la presencia de lesiones multivaso/tronco coronario izquierdo en la angiografía, constituyeron factores predictivos independientes.

En relación con el análisis multivariado en nuestro estudio, solo el ITG/G, la edad, la clasificación Killip-Kimball ≥ II, la glucemia, la no realización de fibrinólisis, la estancia hospitalaria y la ocurrencia de complicaciones intrahospitalarias pueden considerarse factores predictivos independientes de muerte intrahospitalaria. Al calcular el área bajo la curva del ITG/G para predecir la aparición de complicaciones cardiacas adversas mayores, Zhang et al. obtuvieron un valor de 0.602 (IC 95 % = 0.580-0.623, p < 0.001); este resultado es menor al obtenido en nuestro estudio, aunque sigue considerándose con baja capacidad discriminativa. En su análisis de la supervivencia, los autores no encontraron diferencias significativas al tener en cuenta las muertes en los dos grupos; en nuestro estudio sí obtuvimos curvas diferentes.

En las investigaciones presentadas se evidenció la asociación significativa del ITG/G con las complicaciones cardiacas mayores, tanto en pacientes diabéticos como euglucémicos, así como con todas las formas de presentación del síndrome coronario agudo; a pesar de ello, se consideró que su capacidad discriminativa era deficiente. Al revisar la bibliografía actualizada, existen pocos estudios que relacionen este índice con el IAMCEST y, todavía más importante, no hemos encontrado investigaciones al respecto en Cuba.

Conclusiones

El presente estudio demostró que en los pacientes con IAMCEST, un valor alto del ITG/G constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad intrahospitalaria. Con base en estos resultados, podemos plantear que el ITG/G es poco costoso, simple y de uso sencillo que puede convertirse en una herramienta para predecir eventos adversos en pacientes con IAMCEST.