Introducción

La endometriosis es una patología compleja que afecta al 10% de mujeres y se caracteriza por ser un proceso crónico dependiente de estrógenos que afecta primariamente tejidos pélvicos fuera de la cavidad uterina¹,². Existen tres tipos de endometriosis según su ubicación anatómica: endometriosis superficial peritoneal (ESP), endometriosis ovárica (EO) y endometriosis profunda infiltrante (EPI)³,⁴. Si bien es una patología benigna, la endometriosis de localización ovárica está relacionada con el desarrollo de adenocarcinoma endometrioide y carcinoma de células claras en ovario⁴; por su parte, la EPI comparte ciertas mutaciones somáticas que han sido identificadas como vías conductoras de cáncer³,⁴; sin embargo, existen escasos reportes de EPI que degeneran en malignidad, siendo extremadamente raro el desarrollo en una localización gastrointestinal⁴. Reportamos el hallazgo incidental de adenocarcinoma endometrioide en un foco de EPI en íleon, que fue resecado en el contexto de una cirugía por obstrucción intestinal.

Presentación de caso

Paciente mujer de 44 años, natural y procedente de Lima, con antecedente de síndrome metabólico en tratamiento con metformina hace cuatro años. Dentro de los antecedentes quirúrgicos se describe una cirugía ginecológica por quiste de ovario derecho a la edad de 17 años con apendicetomía. Además, fue operada por endometriosis abdomino-pélvica en cuatro oportunidades; durante la última intervención quirúrgica se le realizó histerectomía abdominal total con ooforectomía izquierda, no evidenciándose neoplasia maligna en la anatomía patológica del útero extraído. La paciente acudió a emergencia por dolor abdominal tipo cólico de un día de evolución, de leve intensidad, que se incrementó progresivamente y no cedía al tratamiento antiespasmódico. Se le realizó una ecografía abdominal, evidenciando líquido libre escaso interasas; el hemograma indicó leucocitosis de 16.66 10³/µl sin otro hallazgo de importancia. Se planteó el diagnóstico de síndrome doloroso abdominal por bridas y adherencias, programándose para una laparoscopia exploradora. Durante la cirugía se evidenció un severo síndrome adherencial en región hipogástrica asociada a extensa dilatación del intestino delgado. A 6 cm de la válvula ileocecal se evidenció una brida que condicionaba obstrucción; además, presencia de líquido libre en fondo de saco de Douglas de 100 cc. El equipo quirúrgico decidió realizar una resección ileal laparoscópica asistida de los últimos 6 cm de íleon (que condicionaban el cuadro obstructivo) con posterior anastomosis ileocecal. Durante el postoperatorio la paciente presentó como intercurrencia neumonía basal derecha, la cual recibió tratamiento antibiótico con evolución favorable, siendo dada de alta al décimo día postoperatorio. La paciente fue evaluada por consulta externa luego del alta no refiriendo molestias postoperatorias. El estudio de patológica reportó en la macroscopia: segmento de íleon que mide 20 x 4.5 cm, serosa pardo rojiza, con adherencia y acodadura parcial intestinal sobre su propio eje a 9.5 cm de uno de sus bordes quirúrgicos. Abierto el espécimen, mucosa granular y formación nodular sólida blanco-amarillenta de 2.5 cm en pared intestinal. La microscopia reveló: segmento de íleon terminal con presencia de formaciones glanduliformes tubulares y tubopapilares que comprometen la submucosa, muscular propia y focalmente la serosa con fibrosis, además estroma de tipo endometrial (Fig. 1). El estudio de inmunohistoquímica reveló: CK7 positivo, receptor de estrógenos positivo, CDX2 negativo y CD10 negativo, concluyendo el diagnóstico como adenocarcinoma endometrioide, sugiriendo la búsqueda de un primario en órgano ginecológico. Ante la evaluación y antecedentes quirúrgicos de no existencia de adenocarcinoma endometrioide en otro órgano se concluyó como adenocarcinoma endometrioide primario de íleon originado en endometriosis.

Figura 1 Evaluación histopatológica del tumor. A: proliferación glandular en patrón tubulopapilar presente en la muscular propia de íleon (tinción de hematoxilina-eosina x4). B: patrón tubulopapilar (tinción de hematoxilina-eosina x4). C: pleomorfismo nuclear (tinción de hematoxilina-eosina x40). 

Discusión

La endometriosis es un complejo síndrome clínico caracterizado por un proceso crónico dependiente de estrógenos que afecta principalmente tejidos pélvicos por fuera del útero, incluido los ovarios¹-⁴. Afecta aproximadamente al 6-10% de las mujeres en edad reproductiva, y al 35-50% de las mujeres infértiles⁵. Es la causa más común de dolor pélvico crónico en las mujeres en edad reproductiva y está asociada a subfertilidad, infertilidad y síntomas intestinales¹,⁵. La definición clásica de endometriosis es la detección quirúrgica de tejido endometrial por fuera de la cavidad uterina¹, pudiendo comprometer órganos abdominales hasta vísceras³,⁴. El origen de esta enfermedad aún no está completamente esclarecido, sin embargo se describen múltiples factores que influyen en la aparición de este síndrome, por lo cual el manejo definitivo de esta condición aún no existe¹,⁴. De acuerdo con las últimas revisiones, hay evidencia de que existen factores hormonales e inmunitarios que llevan a un microambiente inflamatorio que facilita la persistencia de endometriosis, lo que genera los dos principales síntomas: dolor e infertilidad².

Existen tres subtipos anatómicos de endometriosis: ESP, EO y EPI³,⁴. La EPI está caracterizada por nódulos que invaden localmente estructuras pélvicas, produciendo síntomas como dispareunia o movimientos intestinales dolorosos³. A pesar de que todas las endometriosis son benignas, las EO están bien documentadas de tener alto riesgo de desarrollar dos tipos particulares de carcinoma ovárico: carcinoma endometrioide y carcinoma de células claras; en contraste con la EO, la EPI no ha sido descrita con capacidad de degenerar en malignidad⁴.

La afectación intestinal de la EPI se ha descrito en un 3-37% de todas las pacientes, siendo la localización de colon sigmoides y recto la más frecuente, seguida por intestino delgado, ciego y apéndice⁶,⁷. La degeneración de EPI en una neoplasia maligna se refiere como extremadamente rara, siendo el adenocarcinoma endometrioide la más reportada, con aproximadamente 50 casos en la literatura⁶. Por ello es determinante definir correctamente el diagnóstico y el origen de la neoplasia, ya que podría confundirse fácilmente con neoplasias del tracto gastrointestinal.

Existen ciertas alteraciones, tanto celulares como moleculares, entre el endometrio normal y la endometriosis, a pesar de ser similares en la tinción con hematoxilina-eosina¹. Por otro lado, existen autores que consideran la EPI como un fenotipo distinto de la misma enfermedad². Se describe que la EPI tiene mecanismos que están aumentados como la expresión de matriz de metaloproteinasas y activinas, así como la expresión muy elevada de diferentes mecanismos de angiogénesis (factor de crecimiento neural, factor de crecimiento endotelial vascular y moléculas de adhesión intercelular), así mismo, otros factores inmunitarios como los macrófagos peritoneales, células natural killer y linfocitos están críticamente alterados en la EPI²,³.

Otros estudios han identificado que la EPI alberga mutaciones somáticas y el 26% de estas contienen mutaciones conductoras del cáncer tales como ARID1A, PIK3CA, KRAS o PPP2R1A en el componente epitelial, las que son responsables de generar vías genéticas propensas al crecimiento tumoral, supervivencia y metástasis³,⁴. A pesar de que estas mutaciones conductoras de cáncer son supuestamente raras en condiciones benignas como endometriosis, están presentes en casos de malignidad y metástasis o en aquellas con potencial metastásico. Por lo cual, a pesar de que algunos autores han descrito dichas mutaciones sin tratar de generar alarma, la evidencia es inequívoca de que dichas mutaciones, presentes en la EPI, deberían tener un análisis genómico o epigenético más completo, lo cual podría encontrar otras mutaciones ocultas que expliquen este comportamiento⁴.

La escasez de reportes de EPI que sufren degeneración maligna puede ser simplemente atribuido a la rareza de presentación o a la falta de atención a este tema⁴, ya que existe la posibilidad de confundir el adenocarcinoma originado en endometriosis con uno primario de intestino⁶-⁸. Por ello se recomienda inicialmente una minuciosa evaluación patológica de las características citoarquitectónicas, rescatando que los adenocarcinomas endometrioides generalmente presentan mórulas escamosas, arquitectura tubulopapilar y focos endometriósicos, a diferencia de glándulas con necrosis sucia intraluminal muy característica de un adenocarcinoma de tipo intestinal, además de la ausencia de una lesión precursora como un adenoma⁶. Así mismo, el estudio de inmunohistoquímica permite identificar el origen endometrial del adenocarcinoma frente a un primario de intestino, siendo característico un perfil CK7 positivo, CK20 negativo y RE positivo, frente a un perfil intestinal caracterizado por CK7 negativo, CK20 positivo, CDX2 positivo y RE negativo⁶,⁷.

Por lo tanto, a la fecha existen estudios que tratan de relacionar la presencia de mutaciones conductoras en cáncer en endometriosis, sin embargo, los mecanismos o posibles roles en la endometriosis aún están a nivel de hipótesis⁴. En este contexto, nuestro reporte de caso apoyaría sutilmente la posible degeneración maligna de la EPI, la cual se podría explicar por las vías conductoras antes descritas.

Actualmente el tratamiento es multidisciplinario e individualizado teniendo en cuenta los orígenes celulares y moleculares, la historia natural desde la adolescencia a la menopausia y la naturaleza compleja, crónica y sistémica de la enfermedad.

Conclusiones

Reportamos el caso de adenocarcinoma endometrioide originado en endometriosis intestinal como hallazgo incidental en una resección de segmento de íleon. Actualmente existen vías conductoras de cáncer que podrían explicar este fenómeno, sin embargo, el mecanismo exacto de esta degeneración maligna aún está por esclarecerse. Debido a la rareza de presentación puede existir confusión con neoplasias primarias del tracto gastrointestinal, por lo que se debe realizar un estudio completo para determinar correctamente el origen con el fin de instruir una terapia apropiada en el momento oportuno. Instamos a otros investigadores a reportar sus hallazgos con el fin de desvelar la verdadera incidencia de esta patología.