Introducción

Las metástasis en mama de neoplasias extramamarias son infrecuentes. Con una baja incidencia, que rodea el 0.5 y casi el 1.3% de todos los tumores malignos mamarios se cataloga como una cifra muy baja con relación con la alta incidencia que caracteriza el neoplasma primario de la glándula mamaria, lo que evidentemente nos invita a generar una revisión cuidadosa que oriente a conclusiones diagnósticas certeras para un manejo terapéutico óptimo en beneficio del paciente¹.

Al ser una afectación rara, la metástasis en la mama por una neoplasia primaria no mamaria afecta predominantemente a mujeres en un rango etario amplio, desde los 17 a los 70 años, manifestándose como una imagen nodular que puede ser identificada en la mamografía (BI-RADS [Breast Imaging-Reporting and Data System] 4, BI-RADS 5)².

Serán el estudio histopatológico y de inmunohistoquímica los que nos darán la certeza necesaria previo a la terapéutica. Aportamos el siguiente caso con el objetivo de enriquecer la perspectiva al momento de realizar el diagnóstico diferencial.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 50 años con antecedente de nefrectomía no oncológica en 2010 por masa en fosa lumbar izquierda protocolizada en otra institución médica. Con diagnóstico histopatológico de carcinoma de células renales (CCR) variedad de células claras Furhman III-IV, con compromiso de la cápsula y la pelvis renal sin extracción de uréter. El historial clínico compartido indica que, al tratarse de un diagnóstico en estadio localmente avanzado con factores de riesgo, recibió tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa (ITK), con mala tolerancia a estos, por lo que descontinuó y pasó a recibir bevacizumab por un año, pasando a controles.

En octubre de 2017 acude a chequeo refiriendo molestias digestivas y pérdida de peso, por lo que se solicitó tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada, evidenciando nódulos pulmonares hipermetabólicos: de 20 mm en segmento medial del lóbulo medio que se asocia a área de atelectasia (SUVmáx: 3.3) y de hasta 16 mm en el segmento basal del lóbulo inferior izquierdo (SUVmáx: 3.8). Y una imagen hipodensa, intensamente hipermetabólica, en segmentos hepáticos V y VI que mide aproximadamente 81 mm (SUVmáx: 16.1) (Fig. 1).

Figura 1 A: tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada año 2017 corte seleccionado nivel torácico. B: corte seleccionado nivel abdominal. 

Al identificarse progresión de la enfermedad se decidió iniciar terapia dirigida con sunitinib. Estando bajo esta línea de tratamiento durante 18 meses la paciente refirió a la autoexploración la presencia de un nódulo en región de cola mamaria derecha, por lo que se solicitó un ultrasonido mamario en el que se reportó lesión de componente mixto en hora 7-8 de mama derecha con quiste complejo que medía 17 x 13 mm con zona de celularidad que medía 11 mm con escasa vascularización.

Se complementa estudio con rastreo tomográfico simple en el que se observa nodulación sólida mamaria derecha (Fig. 2).

Figura 2 Tomografía computarizada año 2019 corte seleccionado nivel torácico con ventana de partes blandas. Flecha: nódulo sólido. 

Frente a este hallazgo se solicitó biopsia de lesión mamaria derecha, cuyo resultado histopatológico en septiembre de 2019 indicaba presencia de necrosis tumoral extensa y tejido fibroso infiltrado por carcinoma de células claras, de origen renal probable. Prueba de inmunohistoquímica: CD10 positivo; citoqueratina 7, citoqueratina 20, receptores estrogénicos y progestágenos, y mamaglobina negativos (Fig. 3).

Figura 3 A: tejido con infiltración por carcinoma de células claras, proliferación de células grandes con citoplasmas amplios claros y núcleos hipercromáticos con ocasionales nucléolos prominentes. B: CD 10 positivo. C: receptores estrogénicos negativos. D: mamaglobina negativo. 

Evolución

Apoyados en estos estudios concluimos que se trata de una metástasis en la mama de un carcinoma renal de células claras.

Inició tratamiento con bevacizumab por tres meses hasta disponer de axitinib. Finalmente inició esta terapia con ITK desde enero de 2020 con toma irregular durante inicios de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en Ecuador. Cuatro meses después refiere nueva progresión con crecimiento de tumor en mama, cefalea y vómitos; con deterioro de la escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Fallece.

Discusión

El CCR tiene un comportamiento impredecible. Matute describió que aproximadamente el 50% de los pacientes sometidos a nefrectomía radical inicialmente curativa desarrollarán metástasis en el curso de su enfermedad¹, lo cual refleja la importancia del seguimiento.

El CCR se caracteriza por su diseminación a pulmones en un 45%, huesos en un 30%, hígado en un 20%, suprarrenal en un 10% y cerebro en un 9%; también existen reportes de metástasis a sitios atípicos como la mama.

Exceptuando las metástasis que se originen en un cáncer de mama contralateral y el linfoma secundario de la mama, se han reportado en la literatura médica alrededor de 400 casos de metástasis mamarias originadas en tumores extramamarios. Los tumores que más frecuentemente hacen metástasis a la mama son el melanoma, leiomiosarcoma, cáncer de pulmón, en especial la variante de células pequeñas, y cáncer de próstata³-⁵. Algunos autores como Matute¹ han descrito ocasionalmente este tipo de metástasis relacionada con cáncer de estómago, colorrectal, tumores de cabeza y cuello, páncreas, ovario, cérvix, útero, tumor carcinoide, rabdomiosarcoma, mientras que los carcinomas de células renales infrecuentemente han sido referidos.

Los diagnósticos de metástasis mamarias por lo general son metacrónicas relacionadas con el transcurso natural de la enfermedad, como el caso que presentamos, sin embargo algunos estudios sugieren que podrían ser la primera manifestación de la etapa IV de un cáncer renal⁶.

También se describió que la metástasis mamaria fue identificada como un factor pronóstico negativo⁷.

En cuanto a la sintomatología, al tratarse de una nodulación de rápido crecimiento en la mitad de los casos al menos se acompaña de dolor y molestias referidas por pacientes. Suele ser único con bordes circunscritos y de consistencia firme en los que no se ha descrito inversión del pezón⁸.

Ante la presencia de una lesión con las características descritas, se sugiere la correlación entre ecografía, mamografía y tomografía siempre que sea posible⁹. En pacientes con neoplasias conocidas se debe considerar la presencia de metástasis mamarias incluso cuando se imponen hallazgos clínicos y radiológicos benignos¹⁰, por lo que el abordaje diagnóstico terapéutico debe ser siempre individualizado¹¹.

Los estudios patológicos e inmunohistoquímicos resultan bastante útiles cuando las características clínicas e imagenológicas de los tumores metastásicos no mamarios son difíciles de identificar. Este estudio es muy útil para el diagnóstico, en especial para el diagnóstico diferencial de pacientes sin antecedentes tumorales¹².

Al ser un tumor quimiorresistente es necesario contar con un adecuado manejo quirúrgico, con apoyo imagenológico para orientar el diagnóstico preciso en beneficio de los pacientes. Se han planteado algunos algoritmos de puntuación basados en las características que se podrían utilizar para predecir la progresión de la enfermedad después de que los pacientes se sometan a una nefrectomía radical por un CCR, evidenciando los pacientes que claramente requieran una vigilancia intensiva¹³, aunque la enfermedad metastásica puede ocurrir en cualquier momento y en cualquier lugar¹⁴.

Previamente, al identificarse pacientes de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad metastásica múltiple se recomendaba tratamiento empírico adyuvante con interleucina 2 e interferón alfa¹⁵. Con el devenir del desarrollo de la terapia biológica e inmunoterapia se disponen de mejores tasas de supervivencia global, es por eso que son las terapias electivas al momento.

Conclusiones

Al tener una imagen sospechosa en mama en el contexto de un CCR debemos incluir como diagnóstico diferencial una metástasis de tumor primario.