nova página do texto(beta)
Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Introducción
Los pacientes de las unidades de cuidados intensivos (UCI) suelen presentar diferentes grados de inflamación que pueden provocar una reducción de la ingesta de energía y proteínas, un aumento del gasto energético y un catabolismo proteico.1 Cada paciente en estado crítico, independientemente de la desnutrición preexistente, tiene una respuesta metabólica e inmunitaria, beneficiosa o no, muy variable a la lesión o a la enfermedad y puede ser modulada por la nutrición.
El apoyo nutricional en la UCI está diseñado para lograr la optimización metabólica y la atenuación de las respuestas inmunitarias inducidas por el estrés, en lugar de limitarse a proporcionar nutrientes para evitar la desnutrición.2 La modulación nutricional de la respuesta al estrés en las enfermedades críticas incluye el apoyo nutricional temprano, el suministro adecuado de macronutrientes y micronutrientes y un control glucémico meticuloso.3),(4
El apoyo nutricional temprano en forma de nutrición enteral ayuda a mantener la integridad del intestino y la respuesta fisiológica al estrés, promoviendo una interacción entre el intestino y la respuesta inmunitaria sistémica en pacientes críticos.5),(6
Se ha sugerido que la deuda energética acumulada tras la semana de ingreso en la UCI podría ser un factor de predicción de resultados clínicos negativos como el aumento de los días de ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI y las infecciones. También se ha informado que el retraso en el inicio del apoyo nutricional expone a los pacientes a déficits energéticos, que podrían ser incapaces de compensar durante su estancia restante en la UCI.7),(8
Por lo tanto, el apoyo nutricional se considera un componente esencial en el manejo de los pacientes en estado crítico. Según las guías de práctica clínica europeas, canadienses y estadounidenses, se prefiere la vía enteral para suministrar un apoyo nutricional temprano.9)-(11
Descripción de la intervención
Los pacientes en estado crítico no suelen ser capaces de mantener una ingesta nutricional adecuada para satisfacer sus demandas metabólicas por sí mismos, por lo tanto, el apoyo nutricional forma parte de su atención médica. Esto puede incluir nutrición enteral, nutrición parenteral o una combinación de ambas.9
La nutrición enteral es la infusión de una formulación líquida estándar a través del tracto gastrointestinal por sonda catéter o estoma, que suministra nutrientes distalmente a la cavidad oral.12 Las vías de nutrición enteral incluyen sondas nasogástricas, nasoentéricas o percutáneas en el estómago, el duodeno o el yeyuno (post-pilórica). La nutrición parenteral es la administración intravenosa de nutrientes a través de un catéter venoso central o periférico.12 Si el apoyo nutricional enteral completo es imposible, o no cumple con los objetivos nutricionales previstos, se recomienda la adición de nutrición parenteral, también llamada nutrición parenteral suplementaria (NPS).9
Se recomienda la nutrición enteral temprana en pacientes que no pueden mantener una ingesta oral adecuada, estén hemodinámicamente estables y que tengan un tracto gastrointestinal funcional.9)-(11),(13),(14
Aunque se recomienda la nutrición enteral temprana, su momento en los pacientes críticos varía de 24 a 72 horas entre las guías. Sin embargo, la mayoría de los estudios en la literatura definen la nutrición enteral temprana como el inicio dentro de las 48 horas de la lesión inicial o el ingreso en la UCI.15),(16
Objetivo primario: correlacionar el tiempo de inicio de la nutrición con la mortalidad en los pacientes que ingresan a Terapia Intensiva del Centro Médico ABC.
Objetivo secundario: correlacionar el tiempo de inicio de la nutrición con días de ventilación mecánica, días de UCI y días de estancia hospitalaria.
Material y métodos
Se realizó un estudio tipo cohorte, retrospectivo, comparativo de los pacientes hospitalizados durante el periodo de enero a julio de 2022 en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Centro Médico ABC campus Observatorio. Se incluyeron todos los pacientes ingresados, sin importar el tiempo de estancia y que recibieron nutrición enteral.
Definiciones operacionales: la NE tardía (casos): pacientes que recibieron fórmula nutricional después de 48 h de su admisión a la UCI.17
NE temprana (controles): pacientes que recibieron fórmula nutricional dentro de 24 a 48 h posteriores a la admisión a la UCI.17
Motivo de ingreso a la UCI: cualquier paciente que ingresó a la UCI de 17 años en adelante con patología médica o quirúrgica.
Los datos se obtuvieron de la base de datos, en la cual se registran diariamente los pacientes ingresados así como todas las variables previamente descritas.
El análisis de los datos se hizo con el programa estadístico SPSS versión 22.0. Los datos cuantitativos fueron expresados en medias ± desviación estándar para variables de distribución normal, medianas y rangos intercuartilares para variables de libre distribución, las variables cualitativas se expresaron en frecuencias y proporciones. Se realizó χ2 de Pearson para la asociación de dos variables cualitativas y OR IC 95% para evaluar riesgos.
Resultados
Se analizaron 242 pacientes adultos incluidos en este estudio, 62.8% son masculinos, con una mediana de edad de 65 años. En la Tabla 1 se presentan las características generales de la población de los pacientes.
Tabla 1: Características demográficas. N = 242.
| n (%) | |
|---|---|
| Masculino* | 152 (62.8) |
| Edad (años)‡ | 65 (62.8-67.7) |
| Días de hospitalización‡ | 7 (7.11-8.71) |
| Días de estancia (UCI)‡ | 5 (5.6-6.9) |
| Días de ventilación‡ | 3.3 (0-27) |
| Ventilación mecánica* | 80 (22) |
| Muerte* | 23 (6.3) |
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
* Frecuencias y proporciones variables cualitativas.
‡ Rango intercuartilar para variables de libre distribución, variables cuantitativas.
Al realizar análisis del grupo con una nutrición temprana, se encontraron grupos heterogéneos (Tabla 2), nutrición temprana 182 pacientes versus 60 en el grupo de nutrición tardía, se observó diferencia significativa de p = 0.001.
Tabla 2: Características de los grupos.
| Nutrición temprana | Nutrición tardía | p | |
|---|---|---|---|
| N = 182 | N = 60 | ||
| Masculino, n (%)* ,‡ | 122 (67) | 30 (50) | 0.014 |
| Edad (años)§, ¶ | 59.2 (56.1-61.5) | 82 (81.8-83.3) | 0.001 |
| Días de hospitalización§, ¶ | 6 (6.3-7.5) | 8.5 (8.3-13.3) | 0.000 |
| Días de estancia (UCI)§, ¶ | 5 (4.8-5.8) | 7 (6.8-11.7) | 0.000 |
| Días de ventilación§, ¶ | 10 (2-12) | 12 (5-19) | 0.001 |
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos.
* Frecuencias y proporciones variables cualitativas.
‡ U Mann Whitney.
§ Rango intercuartilar para variables de libre distribución, variables cuantitativas.
¶ χ2 Pearson.
Respecto a la mortalidad los pacientes con nutrición temprana 5.5% (n = 10) versus 13.2% (n = 13) nutrición tardía con p = 0.001, con un OR 0.210 (0.087-0.509), se realizó análisis de subgrupos de los pacientes que recibieron ventilación mecánica con más frecuencia en pacientes que recibieron nutrición temprana 39.6% (n = 72) versus 13.3% (n = 8) con p = 0.008 con OR 4.25 (1.9-9.48).
Discusión
Guías recientes sobre nutrición en pacientes adultos críticamente enfermos recomiendan el uso de NE en pacientes con tracto gastrointestinal funcional dentro de las primeras 24-48 horas de ingreso en la UCI. Una de las finalidades no nutricionales del uso de la NE es mantener la integridad y función de la barrera intestinal, siendo éste un factor protector a la translocación bacteriana asociada al incremento de la permeabilidad intestinal y a la disminución de la masa celular secretora de inmunoglobulina A.9
La NE temprana ofrece varios beneficios en los resultados clínicos en los pacientes críticos a diferencia de la NE tardía. Rupert y colaboradores (2021)18 encontraron recientemente en una cohorte retrospectiva de una UCI durante un periodo de nueve años, que la NE temprana fue aplicada en 79% y la NE tardía en 21% de los pacientes, similar a nuestro estudio en el cual 75.3% corresponde a NE temprana y 24.7 a NE tardía.
La ventilación mecánica (VM) a presión positiva a través del tubo endotraqueal en el paciente crítico puede asociarse a inestabilidad hemodinámica, por otro lado, la sedación, analgesia y relajantes musculares necesarios para conseguir la sincronía del paciente con el VM pueden generar gastroparesia e íleo, estas últimas condiciones podrían asociarse a regurgitación o vómito y la consiguiente broncoaspiración; todos estos factores podrían generar el retraso del inicio de la NE. En nuestro estudio 52.8% de los pacientes se mantuvo bajo ventilación mecánica invasiva, siendo la mayoría del grupo NE temprana, lo cual pudo condicionar que el tiempo de ventilación mecánica en este grupo fuera mayor y asociado a esto, el tiempo de estancia en UCI.
Canarie y colaboradores19 en un estudio retrospectivo de 444 pacientes destacaron que su soporte respiratorio dentro de las 48 horas de ingreso en la UCI estuvo asociado a NE tardía, al igual que nuestro estudio.
La NE intragástrica puede proporcionarse de forma segura, incluso con el uso de la posición prona y la oxigenación por membrana extracorpórea. Los clínicos deben tener un umbral más bajo para cambiar la nutrición parenteral en caso de intolerancia, alto riesgo de aspiración o aumento del soporte vasopresor.20 De los pacientes que se mantuvieron bajo ventilación mecánica, 5% se mantuvieron en posición prono sin complicaciones, asimismo los pacientes que requirieron apoyo con membrana oxigenación extracorpórea, desafortunadamente el inicio de nutrición fue de manera tardía, secundario a la gravedad e inestabilidad que presentaron.
Una vez iniciado el soporte nutricional se recomienda el monitoreo de síntomas gastrointestinales, comenzando la nutrición a dosis bajas y manteniendo observación estricta de cualquier cambio en la condición abdominal. En ausencia de síntomas gastrointestinales, se recomienda incrementar el volumen de fórmula enteral, aunque la presencia de dichos síntomas podría ser el inicio de una condición grave.
Reintam 21 reportó en 2020 que la alimentación energética completa temprana durante la enfermedad crítica no tiene ningún efecto beneficioso medible, e incluso puede ser perjudicial, cuando se aplica a poblaciones enteras. Los mecanismos que subyacen a esto son desconocidos; sin embargo, en este estudio se observó que la NE temprana tiene beneficios como más días libres de UCI, estancia menos prolongada en la UCI, hospitalizaciones menos largas y mortalidad más baja.
Conclusiones
Tras el emparejamiento por puntuación de propensión para equilibrar las características basales, el retraso en la solicitud de NE se asoció significativamente con menos días libres de UCI, estancia más prolongada en la UCI, hospitalizaciones más largas y mortalidad, en comparación con la NE temprana en el centro médico ABC.
