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Introducción
Los pacientes se enfrentan a diversos riesgos durante su estancia dentro de un hospital, la posibilidad de adquirir una infección nosocomial, complicaciones tras un procedimiento o sufrir alguna reacción adversa a algún fármaco están latentes. Eventos como los mencionados condicionan el deterioro clínico, que de no ser detectados a tiempo pueden conllevar un paro cardiorrespiratorio y la muerte del paciente, eventos que pueden ser prevenidos.1 A la falta de detección oportuna del deterioro y, por consiguiente, respuesta terapéutica deficiente se le conoce como falla para rescatar, lo cual se relaciona directamente con un incremento de la morbilidad y mortalidad hospitalaria.2
Tras detectar este gran problema en los hospitales, fueron creados durante 1995 en Australia los Equipos de Respuesta Rápida (ERR), cuya función es detectar oportunamente al paciente que presenta deterioro clínico condicionando un código de emergencia hospitalario.3
En los hospitales contamos con un código de emergencia denominado «código azul», el cual es activado ante la presencia de paro cardiaco con el objetivo de brindar maniobras de reanimación cardiopulmonar. La diferencia entre este sistema y el código de respuesta rápida se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1: Diferencia entre el código de emergencia tradicional (código azul) y código de respuesta rápida.
| Variable | Código de emergencia tradicional (código azul) | Sistema de respuesta rápida |
|---|---|---|
| Criterio típico para activar el código | No pulso, no respiración, no tensión arterial, sin respuesta | Hipotensión, taquicardia, taquipnea, hipoxemia, etc. |
| Cuadros típicos atendidos por el equipo | Paro cardiaco, paro respiratorio, obstrucción de vía aérea | Sepsis, edema pulmonar, arritmias, insuficiencia respiratoria |
| Tasa de activación (no./1,000 admisiones) | 0.5-5 | 20-40 |
| Mortalidad de casos atendidos | 70-90% | 0-20% |
En una revisión sistemática se incluyeron 30 estudios en los que se concluye que la implementación de ERR se asocia a una disminución significativa de la mortalidad hospitalaria, así como a menor incidencia de paro cardiaco en el área de hospitalización general.4
En México son pocos los hospitales que cuentan con ERR. Elguea et al. realizaron un estudio retrospectivo y comparativo en el Hospital Ángeles Pedregal, incluyendo a los pacientes que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), provenientes del área de hospitalización general y que requirieron intubación de emergencia. Del grupo valorado por el ERR sobrevivieron 37.7%; mientras que del grupo no valorado por el ERR sobrevivieron 21.2%.5
Monares et al. realizaron un estudio en el Hospital San Ángel Inn Universidad que comparó la frecuencia de paro cardiorrespiratorio, ingreso no planeado a terapia intensiva y muerte. Se registraron datos antes y después de implementar un ERR en su centro hospitalario. Su estudio no pudo demostrar una disminución de la mortalidad o de ingresos no planeados a terapia intensiva de forma significativa, pero en los casos en los que se activó mostraron una adecuada detección de riesgo clínico.6
Los beneficios de un ERR dependen principalmente de su uso, implementación y políticas apropiadas, ya que hay un aumento en la evidencia que recomienda investigar las barreras y facilitadores que pueden afectar el desempeño de estos equipos.7-9
¿Qué sistema debe ser implementado para activar un Sistema de Respuesta Rápida?
Absolutamente todo el personal hospitalario debe estar involucrado en el Sistema de Respuesta Rápida, para que al detectar de manera objetiva algún dato de deterioro clínico se deba generar un código de emergencia. Para cumplir este objetivo existen dos propuestas:
a) Activación por un solo criterio
En los inicios de los sistemas de respuesta rápida, y en algunos centros hospitalarios en la actualidad (Australia y Estados Unidos), el personal de salud activa el ERR cuando se presenta cualquier alteración de uno o más signos vitales, eventos específicos o incluso con sólo la preocupación del personal (Tabla 2).10,11
Tabla 2: Activación de un ERR por un solo criterio (simple track triggering).
| Vía aérea | Obstrucción, estridor o ventilaciones ruidosas, problemas con tubo de traqueostomía |
| Ventilación | Disnea, frecuencia respiratoria < 8 o > 25, saturación < 90% a pesar de oxígeno suplementario |
| Circulación | Frecuencia cardiaca < 40 o > 120, tensión arterial sistólica < 90 mmHg, uresis < 50 mL en cuatro horas, dolor torácico |
| Estado neurológico | Disminución súbita del estado de alerta, falta de respuesta a estímulos, datos de evento vascular cerebral |
| Otros | Trauma, desequilibrio hidroelectrolítico, desequilibrio ácido base, oliguria |
Datos basados en criterios del Hospital Austin, Heidelberg, Victoria, Australia, Liverpool, Sídney y centros de salud de Estados Unidos. Un solo criterio de esta tabla es suficiente para activar un ERR.
b) Escalas de gravedad
Al paso del tiempo, múltiples hospitales desarrollaron su propio sistema de activación del ERR, iniciaron con escalas de activación de un solo parámetro y otras de múltiples parámetros que no lograban reducción significativa de eventos adversos, además de que generaba llamadas de forma innecesaria.11 Luego se desarrollaron «sistemas de puntuación ponderada agregada» de acuerdo con variables fisiológicas, principalmente signos vitales, que mostraron una mayor sensibilidad y especificidad para la detección del paciente con deterioro clínico.12
Se ha demostrado relación entre signos vitales anormales y eventos adversos, como ingreso urgente a la Unidad de Cuidados Intensivos, paro cardiaco y muerte. Los signos vitales se relacionan con el deterioro clínico minutos u horas previos a estos eventos; por lo tanto, si se identifican estos cambios, hay tiempo suficiente para tratar a los pacientes en riesgo.13,14
La Acute Medicine Task Force publicó un reporte en el que se indica que de todas las escalas que usaban parámetros fisiológicos, ninguna tenía una respuesta clínica aceptable y que no había alguna justificación para el uso de múltiples escalas para evaluar la severidad del enfermo.15
Con base en este reporte, en el año 2007 en el Reino Unido, el Real Colegio de Médicos (Royal College of Physicians, RCP) comisionó un grupo para el desarrollo de una escala, con el objetivo de estandarizar la detección y brindar tratamiento temprano a pacientes críticos, que fuera fácil de usar y con la sensibilidad suficiente para activar los ERR en el momento necesario, pero sin llevar a alertas innecesarias.
El grupo optó por desarrollar la escala nacional de advertencia temprana (National Early Warning Score, NEWS) como un sistema de puntuación ponderada agregada para su uso en adultos (mayores de 16 años) basada en un sistema de calificación con los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura, tensión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y estado de alerta. Para facilitar su uso e implementación se ha estandarizado el formato de registro de signos vitales por parte de enfermería, en el que incluso se señala con color rojo cuando alguno de los parámetros señala riesgo elevado de deterioro clínico y eventos adversos (Apéndice 1). Los parámetros usados en la escala están basados en las recomendaciones del Instituto Nacional para la Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) y miembros del grupo de desarrollo del RCP.16,17
En el año 2012, el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (National Health Systems, NHS) publica la escala NEWS desarrollada por el grupo RCP; desde su publicación hubo un aumento de su uso en países miembros de la NHS. En 2017, la RCP publicó una actualización denominada NEWS 2 (Tabla 3) caracterizada por:
Tabla 3: Escala de advertencia temprana NEWS 2 (National Early Warning Score 2).
| Parámetro fisiológico | Escala | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 | |
| Frecuencia respiratoria | ≤ 8 | 9-11 | 12-20 | 21-24 | ≥ 25 | ||
| Saturación de oxígeno (SpO2) | ≤ 91 | 92-93 | 94-95 | ≤ 96 | |||
| SpO2 en caso de EPOC | ≤ 83 | 84-85 | 86-87 | 88-92 ≤ 93 sin O2 | 93-94 con O2 | 95-96 con O2 | ≥ 97 con O2 |
| ¿Oxígeno suplementario? | Sí | Aire ambiente | ≥ 220 | ||||
| Tensión arterial sistólica | ≤ 90 | 91-100 | 101-110 | 111-219 | |||
| Frecuencia cardiaca | ≤ 40 | 41-50 | 51-90 | 91-110 | 111-130 | ≥ 131 | |
| Nivel de consciencia |
Alerta | C, V, D, I | |||||
| Temperatura | ≤ 35.0 | 35.1-36.0 | 36.1-38.0 | 38.1-39.0 | ≥ 39.1 | ||
Reproducido con autorización de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS 2): Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP; 2017.
Cambios para mejorar el registro de saturación estableciendo la variable para pacientes con falla respiratoria hipercápnica (usualmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Reconocimiento de la importancia de la confusión, desorientación, delirium o cualquier reducción en la escala de coma de Glasgow como datos potenciales de deterioro clínico.
Mejor detección de pacientes con sepsis comparada con el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y la escala quick-SOFA (quick sepsis organic failure assessment).
Con la recomendación de que con una puntuación de cinco o más, en pacientes con infección o sospecha de infección, se sospeche sepsis.
Cada parámetro tiene un rango cuantitativo o cualitativo con una puntuación asignada, se realiza una suma de los puntos para obtener una calificación que determinará distintas respuestas clínicas de acuerdo a la gravedad del enfermo (Tabla 4).18,19
Tabla 4: Respuestas ante la escala NEWS 2 (de acuerdo a rango).
| Calificación NEWS 2 | Riesgo clínico | Respuesta clínica |
|---|---|---|
| 0 | Bajo | Continuar cuidados de enfermería Signos vitales cada 12 horas |
| 1-4 | Bajo | Continuar cuidados de enfermería Signos vitales cada 4-6 horas |
| 3 en cualquier parámetro | Bajo/medio | Respuesta urgente en piso o ala*
Signos vitales cada hora |
| 5-6 | Medio | Respuesta urgente en piso o ala*
Signos vitales cada hora |
| 7 o más | Alto | Respuesta emergente**
Monitoreo continuo de signos vitales |
* Respuesta por médico o equipo capacitado para atender pacientes con deterioro agudo.
** El equipo de respuesta rápida debe estar capacitado para el manejo crítico, incluyendo manejo de vía aérea.
Reproducido con autorización de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS 2): Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP; 2017.
¿Cuál es la escala de gravedad más efectiva para la activación de un ERR?
La NHS y RCP definieron los requisitos clave para la creación de un sistema de advertencia temprana adecuado, los cuales son:19
Establecer un método sistemático para medir y registrar parámetros fisiológicos simples en todos los pacientes, que permita reconocer el deterioro clínico o enfermedad aguda de forma temprana.
Definir la urgencia clínica de forma precisa y apropiada, con una escala de respuesta asociada al nivel de la severidad de la enfermedad.
Contar con una escala que no sea compleja para facilitar su uso rutinario.
La sensibilidad de la escala no debe ser muy alta para evitar activación de la respuesta clínica, provocar alertas innecesarias y provocar «fatiga de alertas», lo que podría sobrecargar al equipo de respuesta rápida.
La escala debe tener definidas las respuestas clínicas apropiadas para el nivel de riesgo clínico.
En el año 2013, Smith et al. desarrollaron un estudio comparativo que evaluó la capacidad de la escala NEWS y otras 33 escalas a partir de su capacidad para discriminar el riesgo de eventos adversos como paro cardiaco, ingreso urgente a terapia intensiva y muerte dentro de las primeras 24 horas de la toma de sus signos vitales. Los resultados fueron expresados como área bajo la curva operativa del receptor (AUROC), los resultados mayores de 0.5 se consideraron como significativos para la predicción de eventos adversos, mientras que valores mayores de 0.8 se consideraron como muy buenos para identificar el riesgo de los pacientes. La escala NEWS presentó un AUROC mayor que el resto de las escalas (Figura 1); además, NEWS presentó una relación directamente proporcional entre la calificación y el riesgo de presentar eventos adversos (Figura 2).20
Reproducido con autorización de: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS 2): Standardising the assessment of acute illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP; 2017.
Figura 1: Comparación de la escala NEWS contra otras 33 escalas.
En otro artículo en el que se revisaron 232 estudios aleatorizados, se determinó que las escalas de advertencia temprana son útiles para predecir riesgo de eventos adversos en los pacientes, además de ser fáciles de usar e interpretar, aunque no hay una escala de advertencia con mayor utilidad por sobre las demás, ya que cada una presenta sus ventajas y limitaciones.21
Existen hospitales con ERR que utilizan activación por un solo criterio, que desencadena una respuesta total. Por otro lado, existen sistemas que activan respuestas escalonadas dependiendo del riesgo del paciente.22 Se ha demostrado que las escalas ponderadas agregadas como VitalPAC Early Warning Score (ViEWS), Standardized Early Warning Score (SEWS), NEWS, Modified Early Warning Score (MEWS) y Cardiac Arrest Risk Triage (CART) tienen mayor precisión que el sistema de «un solo criterio» para predecir la evolución a paro cardiaco, mortalidad o ingreso a la UCI.23 Lo anterior aún es controvertido. Es muy importante tener en cuenta que registros imprecisos o reacciones inapropiadas ante calificaciones anormales, pueden disminuir los beneficios de estas escalas; por lo tanto, ha incrementado la necesidad de desarrollo de medidas para su uso adecuado.24
El uso de escalas facilita su incorporación a sistemas electrónicos y automatizados para el monitoreo continuo del paciente en hospitalización general y activación de alarma automatizada ante el deterioro clínico, promoviendo así una cultura de la seguridad del paciente para prevenir muertes evitables.25 En México, se ha desarrollado el sistema electrónico intraMedERR®, facilitando la implementación de ERR en los hospitales.
Conclusión
Los ERR tienen un impacto favorable en la prevención de paro cardiaco intrahospitalario y en la cultura de seguridad en el paciente. Existen varias opciones para determinar la activación de un ERR. A la fecha, la escala NEWS 2 muestra ser una herramienta eficaz para la detección del paciente que presenta deterioro clínico.
