Introducción

La preservación de masa magra en el paciente crítico debe ser uno de los objetivos centrales de la terapia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los principales motivos de ingreso a la UCI en países desarrollados son falla respiratoria aguda, trauma, sepsis, cuidados postquirúrgicos y síndrome coronario agudo.¹,² Dichos diagnósticos colocan a los pacientes en un estado de riesgo de desnutrición, independientemente del peso al ingreso. Las alteraciones en la síntesis y degradación proteica que ocurren en el paciente crítico comprometen la función inmunológica, la capacidad funcional, el tiempo de recuperación y aumentan la tasa de mortalidad.³-⁵ El simple hecho de permanecer hospitalizado en el contexto de cuidados intensivos (inmovilizado) implica pérdida de masa magra, dificultando la recuperación del paciente.¹,⁶-¹⁰

Para compensar las pérdidas de nitrógeno secundarias al elevado catabolismo proteico y lograr la preservación de masa muscular se requiere un aporte adecuado de proteínas, de energía y estimulación muscular temprana acorde a la condición fisiopatológica del paciente. El aporte proteico y energético debe calcularse según la fase de estrés en la que se encuentre el paciente, considerando el grado de catabolismo, los medicamentos administrados, la edad y el grado de movilización muscular posible.¹ El Cuadro I resume las recomendaciones para aportes proteicos por las guías ASPEN, ESPEN, SENPE y CCPG.

Los protocolos de estimulación pasiva y activa en el paciente crítico mejoran la capacidad funcional, reducen la estancia hospitalaria, los días de ventilación mecánica, las dosis requeridas de sedativos y el tiempo en retomar las actividades de la vida diaria.¹²

La estabilidad fisiopatológica determinará el inicio y progreso de la terapia de rehabilitación física. Dependiendo del nivel de conciencia y participación del paciente, deben realizarse movilizaciones articulares y musculares dos veces al día (Cuadro II).¹¹ De acuerdo al algoritmo desarrollado por Hankom y colaboradores, el paciente debe ser evaluado y clasificado en una de tres categorías posibles dependiendo de su estado, para después implementar la terapia de movilización muscular temprana y adecuarla en cada una de las fases de recuperación.²¹

Para identificar a pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición¹³ e iniciar la intervención adecuada en el menor tiempo posible debe realizarse un tamizaje nutricional durante las primeras 24 horas de hospitalización.⁴,¹³-¹⁶ Entre las herramientas de cribado, el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) ha demostrado ser más sensible y específico en la detección de riesgo nutricional que otros formatos disponibles, por lo que se recomienda como herramienta de elección.¹⁶ Una vez identificado el riesgo nutricional del paciente debe procederse a una valoración nutricional objetiva.¹³-¹⁶ Posteriormente se implementa la intervención y el monitoreo.

Actualmente existen consensos y guías de práctica clínica para la terapia nutricional en el paciente crítico,⁴,¹⁴,¹⁷-²⁰ algoritmos para iniciar la movilización muscular,²¹ guías de práctica clínica para implementar la rehabilitación física¹¹ y protocolos para la inclusión del nutriólogo en el equipo interdisciplinario hospitalario.²² Sin embargo, no se ha publicado ningún protocolo o algoritmo de atención al paciente crítico que integre la terapia nutricional médica y la rehabilitación física para mejorar su estado nutricio y capacidad funcional.

En el protocolo que aquí se propone (Figura 1), tanto la valoración como la intervención y monitoreo requieren la participación de un equipo interdisciplinario compuesto por médico intensivista, nutriólogo, enfermero y médico rehabilitador. A continuación se describen los objetivos del protocolo y se detallan las actividades que debe realizar cada miembro del equipo.

Figura 1: Protocolo para preservación de masa magra en paciente crítico. 

Objetivo general. Mejorar la capacidad funcional en pacientes críticos. Reducir morbilidad, mortalidad, días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, dosis requeridas de sedativos y tiempo en regresar a las actividades cotidianas.

Objetivos específicos.

Los pasos número uno y dos consisten en identificar pacientes con desnutrición o riesgo de desnutrición mediante la aplicación del NRS 2002.¹⁶ De acuerdo con la herramienta, los pacientes sin riesgo deberán ser monitoreados semanalmente. La intervención en este grupo de pacientes consiste en asegurar el aporte energético y proteico e indicar movilización muscular de acuerdo con la condición fisiopatológica que presente para prevenir atrofia muscular. En pacientes con riesgo nutricional, se procede al paso número tres.

El tercer paso consiste en la valoración nutricional objetiva a quienes hayan sido identificados con desnutrición o riesgo de desnutrición. A continuación se detallan los aspectos a evaluar en cada componente.

Una vez realizada la valoración objetiva, el nutriólogo tratante procede a especificar el diagnóstico de desnutrición y su etiología de acuerdo con los criterios del consenso ASPEN/ADA.¹³ Para guiar la intervención nutricional, el nutriólogo debe establecer también los diagnósticos de ingesta, bioquímicos, clínicos y de comportamiento según el PCN de la ADA.²³

El cuarto paso consiste en la intervención nutricional y funcional compuesta por los siguientes apartados:

El paso número cinco consiste en el monitoreo de los parámetros antropométricos, bioquímicos, clínicos, dietéticos y funcionales, mismo que deberá realizarse de acuerdo con el Cuadro IV. Las herramientas y parámetros seleccionados para el tamizaje inicial, la valoración del riesgo nutricional, valoración objetiva, intervención y monitoreo fueron escogidas con base en la evidencia de intervenciones y parámetros efectivos disponibles hasta el momento.¹,⁴,⁵,⁸,¹¹,¹³-¹⁵,²⁵-³⁰

En vista de los beneficios que la preservación de masa magra confiere al estado de salud del paciente, resulta costo-efectivo organizar al equipo de cuidados intensivos y coordinar las intervenciones como se plantea en el presente trabajo para mejorar el estado nutricional y funcional del paciente crítico. La comunicación entre los miembros del equipo y el trabajo interdisciplinario son elementos clave para el éxito del protocolo propuesto. El Cuadro V resume los roles de los miembros del equipo en cada paso.

La implementación del presente protocolo promete resultados favorables en la mejoría funcional del paciente crítico en virtud de que su diseño se basa en intervenciones que han demostrado ser efectivas en la disminución de morbilidad, mortalidad, días de estancia hospitalaria, días con soporte ventilatorio y readmisiones hospitalarias. Por otra parte, los parámetros de monitoreo propuestos son los que reflejan más certeramente la respuesta del paciente a la terapia implementada, permitiendo realizar ajustes oportunos para optimizar las intervenciones. Se propone realizar un estudio prospectivo para validar la efectividad del protocolo propuesto y evaluar las repercusiones de éste en cada una de las variables planteadas en el objetivo general: capacidad funcional, morbilidad, mortalidad, días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica, dosis requeridas de sedativos y tiempo en retomar las actividades de la vida diaria.