Introducción

La reanimación hídrica intravenosa es esencial en el manejo de pacientes hospitalizados en especial para aquellos con enfermedad aguda o critica. Mientras que el uso correcto de esta terapia es esencial para la supervivencia del enfermo, la literatura actual ha demostrado que su uso no está libre de riesgo. Es un hecho que el uso de ciertas soluciones y los volúmenes infundidos ocasionan un incremento en el riesgo de lesión orgánica y tienen efecto directo en la mortalidad, en algún grupo de pacientes.

El endotelio capilar está revestido por el glicocálix, la cual es una red de proteoglicanos y glicoproteínas que separan el plasma del espacio subglicocálix. El movimiento del líquido a través del capilar está determinado por la diferencia de presión transendotelial y la diferencia de presión osmótica coloide entre el plasma y el espacio subglicocálix. Como consecuencia, la mayor parte del líquido que se filtra desde el plasma a través de capilares no fenestrados vuelve a la circulación a través de los linfáticos intersticiales como linfa (¹).

Anteriormente se pensaba que a consecuencia de un peso molecular (PM) elevado y a la dificultad de cruzar el endotelio, las soluciones coloidales permanecen más tiempo en el espacio intravascular en comparación con los cristaloides. En la actualidad se ha demostrado falso por múltiples razones (²), Bansch (³) realizó un estudio en modelo animal en donde infundieron solución de acetato de Ringer o albúmina al 5% en una proporción de 4,5 a 1,0 para la reanimación de ratas sometidas a hemorragia o a sepsis: en el cual reporto que el efecto de expansión del volumen plasmático fue el mismo para las dos soluciones después de dos y cuatro horas de seguimiento (⁴,⁵).

Existen varias razones posibles para las diferencias en las proporciones de cristaloides / coloides reportadas en los diversos estudios. En primer lugar, las poblaciones del estudio son diferentes, en segundo lugar, la administración de líquidos cuando los pacientes están matriculados en un estudio, podrían haber recibido ya una cantidad significativa de líquido, lo que complica el cálculo de una relación cristaloide / coloide (⁵), en tercer lugar, los líquidos estudiados pueden ser diferentes; La albúmina, los almidones, las gelatinas y los dextranos tienen diferentes propiedades farmacocinéticas, diferentes efectos sobre el glicocálix y la microcirculación y diferentes efectos sobre la expansión del plasma (⁶). En cuarto lugar, la relación puede variar de acuerdo con el momento en que se mide (⁷). De forma similar, la relación puede variar según el punto final elegido para evaluar el efecto de la administración de líquido.

Actualidades en reanimación hídrica intravenosa (RHI)

La reanimación hídrica intravenosa es esencial en el manejo de pacientes hospitalizados en especial para aquellos con enfermedad aguda o critica. Mientras que el uso correcto de esta terapia es esencial para la supervivencia del enfermo, la literatura actual ha demostrado que su uso no está libre de riesgo.

Uno de los conceptos actuales que se han propuesto, es el guiar la RHI, encontrando el punto exacto donde la reanimación no sea muy poca y ocasione hipovolemia, que lleve al paciente a un estado de hipoperfusión, hipoxia y falla orgánica, o a hipervolemia y con ello a una sobrecarga hídrica, edema (cerebral, pulmonar, etc), lesión renal, y un incremento en la mortalidad, estancia hospitalaria y costos. Con este fin se han propuesto diferentes fases de reanimación para el manejo del paciente en estado de choque. Estas observaciones remarcan la importancia del monitoreo del balance hídrico. Siempre debemos recordar que es tan mala la hipovolemia (hipoperfusión tisular, falla orgánica) como la hipervolemia (sobrecarga hídrica lesión renal, falla cardiaca) y a pesar de que conceptualmente encontrar el punto de equilibrio parece fácil, en la práctica clínica diaria es un proceso complicado (⁷).

Las fases para la RHI de pacientes constan de: 1) una fase de rescate cuya prioridad es restaurar la perfusión tisular y el volumen intravascular. 2) Una fase de optimización para mantener el volumen intravascular restaurado, 3) una fase de estabilización para prevenir el daño a órgano blanco posterior a la estabilización hemodinámica y 4) una fase de des-resucitación en donde se retira el soporte y se restaura la función hemodinámica intrínseca (⁷).

El manejo inapropiado de la RHI, independientemente del tipo de solución que se utilice, lesiona los mecanismos compensatorios sistémicos e incrementa la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Cuando se considere iniciar la RHI siempre debemos formularnos cuatro preguntas básicas. 1) Inicio de la reanimación. (cuales son los beneficios de la administración de soluciones intravenosas). 2) Fin de la reanimación (cuando debemos detener la administración e identificar los riesgos de continuar con la RHI), 3) Inicio de la desreanimación (cuando debemos iniciar la remoción de la sobrecarga hídrica, que beneficios obtendremos al remover la sobrecarga hídrica) y 4) Fin de la desreanimación (cuando debemos detener la remoción, cuales son los riesgos de remover mucho líquido). Como se mencionó anteriormente es importante lograr el equilibrio y no permitir la hipovolemia o la hipervolemia, por lo que debemos tener claro la meta terapéutica de nuestra reanimación.