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Introducción
La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) está aumentando dramáticamente en Occidente, incluido México. Diagnosticar ERGE objetivamente, se pueden emplear exámenes invasivos como la esofagogastroduodenoscopia y el monitoreo del pH. Sin embargo, estos métodos son inconvenientes para los pacientes y tienen una disponibilidad limitada para los médicos de atención primaria. Por lo tanto, las pautas actuales recomiendan un enfoque basado en los síntomas para el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en la atención primaria de pacientes jóvenes, que tienen un historial de enfermedad y síntomas de alarma según la experiencia de médicos de atención primaria.
El desafío de diagnosticar con precisión y gestionar eficazmente la ERGE con medicamentos que satisfagan la satisfacción de los pacientes.
GerdQ es un cuestionario autoadministrado de 6 ítems que se desarrolló recientemente como una herramienta para mejorar y estandarizar el diagnóstico y la evaluación basados en los síntomas de la respuesta al tratamiento en pacientes con ERGE.
Investigadores noruegos evaluaron la validez diagnóstica de GerdQ, y concluyeron que GerdQ es útil, herramienta complementaria para diagnosticar ERGE en la atención primaria de salud. También informaron que un síntoma basado enfoque usando GerdQ reduce los costos de atención médica sin pérdida de eficacia.
Los sistemas de salud están saturados no solo por una sobrepoblación demográfica sino también por un desconocimiento para el diagnóstico y abordaje de diferentes patologías; no es muy diferente en la patología gastrointestinal donde se sobre satura los servicios de salud donde se otorga apoyo diagnóstico como lo es la Endoscopía gastrointestinal que es un estudio invasivo y molesto para el paciente; por lo que se podrían tomar medidas para un envío justificado para la realización de un estudio endoscópico con mejores resultados diagnósticos y terapéuticos para los pacientes.
Se han logrado importantes avances diagnósticos y terapéuticos en las últimas décadas lo que ha permitido un mejor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).
La ERGE es uno de los motivos más frecuentes tanto en las consultas de atención de primer nivel como en las consultas de gastroenterología. Ello se debe, en parte a la alta prevalencia de esta entidad, que en países desarrollados se estima entre el 10-20%1. Con el cambio de la estructura de la dieta y el estilo de vida de las personas, la morbilidad de la ER está aumentando enormemente en el mundo lo que ha comprometido significativamente la calidad de vida de los pacientes.
La ERGE tiene una definición sintomática, es decir, “una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido estomacal causa problemas, algunos síntomas y / o complicaciones”. Por lo general, el diagnóstico se basa en los síntomas de acidez y regurgitación. Sin embargo, muchos pacientes reportan síntomas que son atípicos, se superponen con otros diagnósticos o tienen un origen extraesofágico, como dolor en el pecho, ronquera, laringitis, tos crónica y asma. En el contexto clínico, por tanto, puede ser difícil distinguir ERGE de condiciones como la dispepsia funcional, el síndrome de intestino irritable y la esofagitis eosinofílica; e incluso además de la ERGE los diagnósticos previamente mencionados pueden coexistir.
De acuerdo con las directrices del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), se puede establecer un diagnóstico presuntivo de ERGE en pacientes con síntomas típicos de acidez estomacal y regurgitación. Sin embargo, pruebas recientes indican que estos síntomas tienen un rendimiento diagnóstico deficiente y pueden conducir a un diagnóstico omitido de otras enfermedades graves, como la úlcera péptica e incluso neoplasias malignas
Alrededor del 30% de los pacientes con ERGE establecida responden de manera parcial o en lo absoluto a tratamiento a base de inhibidores de bomba de protones (IBP), por lo que se requiere de estudios complementarios para establecer el diagnóstico como la endoscopia con o sin evaluación histológica, la phmetría o el monitoreo de la impedancia esofágica son invasivos, costosos e incómodos para el paciente.
En un medio como el nuestro donde el sistema de salud tanto de primer nivel como altas especialidades como lo es la endoscopía gastrointestinal y todos sus auxiliares diagnósticos es insuficiente y se encuentra saturado prácticamente en todos los sistemas de salud pública se podría mejorar la precisión diagnóstica mediante cuestionarios validados.
El GERDQ es uno de esos cuestionarios que ofrece una precisión diagnóstica similar a la de un diagnóstico realizado por un gastroenterólogo con experiencia, con una sensibilidad de 65% y una especificidad del 71%. El cuestionario GERDQ fue diseñado por DENT et al en 2007, es un cuestionario de diagnóstico auto administrado que consta de seis elementos. Se utiliza principalmente como herramienta para mejorar y estandarizar los diagnósticos basados en los síntomas y evaluar los efectos del tratamiento en pacientes con ERGE. El cuestionario es un examen simple, conveniente, no invasivo, de bajo precio, de buen entendimiento y cumplimiento por parte del paciente. Si bien es cierto no tiene los porcentajes más altos en sensibilidad y especificidad podría justificar un mejor envío para la realización de endoscopía superior a las diferentes unidades del sistema de salud y así reducir la sobresaturación de los mismos.
Objetivos
-
a)Principal:
-
b)Secundarios:
- Siendo que la enfermedad por reflujo gastroesofágico comparte sintomatología con otras entidades patológicas gastrointestinales patológicas; ¿Sirve para detectar la ERGE y sus variedades?
- ¿Funcionaría el cuestionario GERDQ para justificar envío a segundo o tercer nivel para la realización de estudio endoscópico?
- ¿Se podría estandarizar en México su uso para el diagnóstico de la ERGE?
Metodología
Tipo de estudio: Observacional participante prospectivo con recopilación de datos a base de cuestionario GERDQ (fig.1)
Figura 1 Cuestionario GERDQ (de sus iniciales en inglés Gastroesophageal reflux disease quiestionnaire).
A todo los pacientes de ambos sexos que tengan entre 15 y 90 años que sepan leer y escribir que entren al servicio de endoscopía gastrointestinal de la Unidad Médico Quirúrgica- Hospital Juárez del Centro enviados del primer nivel de atención con el diagnóstico de envío de enfermedad por reflujo gastro esofágico o enfermedad ácido péptica y a los pacientes que refieran epigastralgia ya se urente u opresiva, pirosis retroesternal, regurgitación alimentaria o de contenido gástrico, tos crónica y globus se les entregara el cuestionario GerdQ (Fig.1) durante su tiempo de espera para la realización de su estudio endoscópico para que lo conteste de manera autónoma y sin influencia de algún personal de salud.
Criterios de inclusión
Pacientes de 15 a 90 años de edad, de cualquier sexo, que sepa leer y escribir enviado de las unidades de primer nivel con el diagnóstico de enfermedad por reflujo gastro esofágico o enfermedad ácido péptica con o sin tratamiento previo en el periodo de junio de 2019 a mayo de 2020.
Análisis estadístico
En análisis descriptivo se realizó con medidas de tendencia central y dispersión para variables cuantitativas, así como frecuencias y proporciones para variables cualitativas.
Se recabó la información en tablas de Microsoft Excel para MAC 2019 con posterior intercambio de información al sistema IBM SPSS.
En el análisis bivariado, las variables categóricas se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrada de Pearson para buscar la correlación entre el resultado del cuestionario y la presentación de enfermedad por reflujo gastroesofágico en la endoscopia.
Todos los análisis se realizaron con SPSS versión 25.0 (IBM Corp., Armonk, Nueva York, EE. UU.). Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo
Resultados
Se estudiaron un total de 82 pacientes con una edad media de 46.32 años, una desviación estándar de ±14.87, una edad mínima de 17 años y una máxima de 77 años. Tabla 1. Su distribución por rangos de edad se observa en la gráfica 1
Tabla 1
| Estadísticos | ||
|---|---|---|
| Edad (años) | ||
| N | Válido | 82 |
| Media | 46.32 | |
| Desv. Desviación | 14.877 | |
| Mínimo | 17 | |
| Máximo | 77 | |
| Diagnóstico 1 | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Válido | Hiato incompetente | 10 | 12.2 |
| Esofagitis A | 14 | 17.1 | |
| Esofagitis B | 11 | 13.4 | |
| Esofagitis D | 4 | 4.9 | |
| Gastritis crónica superficial | 14 | 17.1 | |
| Gastritis crónica atrófica | 3 | 3.7 | |
| Hernia hiatal | 5 | 6.1 | |
| Gastritis reactiva | 8 | 9.8 | |
| Gastritis asociada a H. P | 11 | 13.4 | |
| Anillo de Schatzki | 1 | 1.2 | |
| Ulcera gástrica Forrest III | 1 | 1.2 | |
| Total | 82 | 100.0 | |
A los pacientes encuestados a los cuales se les realizó endoscopia se les encontraron de uno a tres diagnósticos, los diagnósticos reportados en los pacientes que solo reportaron un diagnóstico fueron los siguientes.
| Diagnóstico 2 | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Válido | Hiato incompetente | 16 | 19.5 |
| Gastritis crónica superficial | 7 | 8.5 | |
| Hernia hiatal | 8 | 9.8 | |
| Gastritis reactiva | 5 | 6.1 | |
| Gastritis asociada a H. P | 1 | 1.2 | |
| Úlcera gástrica Forrest III | 1 | 1.2 | |
| Gastritis erosiva | 1 | 1.2 | |
| Cáncer gástrico | 1 | 1.2 | |
| Esófago eosinofílico | 1 | 1.2 | |
| Desgarro de Cameron | 1 | 1.2 | |
| Duodenitis | 1 | 1.2 | |
| Estomago retencionista | 1 | 1.2 | |
| Pólipo gástrico | 1 | 1.2 | |
| Total | 45 | 54.9 | |
| Perdidos | Sistema | 37 | 45.1 |
| Total | 82 | 100.0 | |
Los que presentaron un segundo diagnóstico presentaron los siguientes.
| Diagnóstico 3 | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Válido | Hiato incompetente | 1 | 1.2 |
| Gastritis crónica superficial | 4 | 4.9 | |
| Gastritis asociada a H. P | 1 | 1.2 | |
| Duodenitis | 1 | 1.2 | |
| Ulcera duodenal | 1 | 1.2 | |
| Total | 8 | 9.8 | |
| Perdidos | Sistema | 74 | 90.2 |
| Total | 82 | 100.0 | |
Y un tercer diagnóstico.
El 45.1% de los pacientes (37) presentaron solo un diagnóstico, el 46.3% de los pacientes (38) presentaron dos diagnósticos y el 8.5% de los pacientes (7) presentaron 3 diagnósticos.
| Frecuencia | Porcentaje | ||
|---|---|---|---|
| Válido | 0 | 1 | 1.2 |
| 4 | 1 | 1.2 | |
| 5 | 3 | 3.7 | |
| 6 | 5 | 6.1 | |
| 7 | 6 | 7.3 | |
| 8 | 6 | 7.3 | |
| 9 | 10 | 12.2 | |
| 10 | 8 | 9.8 | |
| 11 | 5 | 6.1 | |
| 12 | 13 | 15.9 | |
| 13 | 4 | 4.9 | |
| 14 | 5 | 6.1 | |
| 15 | 1 | 1.2 | |
| 16 | 8 | 9.8 | |
| 18 | 6 | 7.3 | |
| Total | 82 | 100.0 | |
La puntuación del GERD Q obtenida fue 0 (1.2%) en un paciente, 4 (1.2%) en un paciente, 5 (3.7%) en 3 pacientes, 6 (6.1%) en 5 pacientes; 7 (7.3%) en 6 pacientes, 8 (7.3%) en 6 pacientes, 9 (12.2%) en 10 pacientes; 10 (9.8%) en 8 pacientes, 11 (6.1%) en 5 pacientes, 12 (15.9%) en 13 pacientes, 13 (4.9%) 4 pacientes, 14 (6.1%) en 5 pacientes, 15 (1.2%) en 1 paciente, 16 (9.8%) en 8 pacientes, 18 (7.3%) en 6 pacientes, como se observa en la siguiente tabla.
| Porcentaje de ERGE (%) | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Válido | 0 | 1 | 1.2 |
| 50 | 15 | 18.3 | |
| 79 | 24 | 29.3 | |
| 89 | 42 | 51.2 | |
| Total | 82 | 100.0 | |
De acuerdo al puntaje obtenido en el cuestionario de GERD Q la probabilidad de presentar ERGE fue la siguiente. Un paciente (1.2%) presento 0% de probabilidad de ERGE, 15 pacientes (18.3%) presentaron un 50% de probabilidad de ERGE, 24 pacientes (29.3%) presentaron 79% de probabilidad de ERGE y 42 pacientes (51.2%) presentaron 89% de probabilidad de ERGE.
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | |||
|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | ||
| Válido | NO | 53 | 64.6 |
| SI | 29 | 35.4 | |
| Total | 82 | 100.0 | |
De los 82 pacientes encuestados durante la endoscopia, 53 de ellos (64.6%) no presentaron ERGE, y solo 29 de ellos (35.4%) si la presentaron vs el 51.2% del obtenido en la encuesta.
| Recuento | ||||
|---|---|---|---|---|
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | Total | |||
| NO | SÍ | |||
| Porcentaje de ERGE (%) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 50 | 13 | 2 | 15 | |
| 79 | 22 | 2 | 24 | |
| 89 | 17 | 25 | 42 | |
| Total | 53 | 29 | 82 | |
Al realizar la prueba de chi2 se encontró un valor estadísticamente significativo para presentar ERGE y tener un puntaje del 89% en el cuestionario con un valor de p= 0.000061, sin embargo al realizar la correlación de Pearson se encontró un valor de 0.343438 con lo que se concluye una escasa correlación.
| Correlaciones | |||
|---|---|---|---|
| Porcentaje de ERGE (%) | Enfermedad por reflujo gastroesofágico | ||
| Porcentaje de ERGE (%) | Correlación de Pearson | 1 | .343** |
| Sig. (bilateral) | .002 | ||
| N | 82 | 82 | |
| Enfermedad por reflujo gastroesofágico | Correlación de Pearson | .343** | 1 |
| Sig. (bilateral) | .002 | ||
| N | 82 | 82 | |
**La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Discusión
Actualmente hay muchos métodos para diagnosticar ERGE y el uso de cuestionarios dirigidos a la detección de los pacientes con sintomatología positiva es un método que ha ganado suelo debido a su fácil aplicación y bajo costo.
Hay una variedad de cuestionarios con diferentes características y enfoques. Por ejemplo, algunos evalúan el impacto de los síntomas en la calidad de vida del paciente, en lugar de diagnóstico, como la escala de impacto de ERGE
El cuestionario GERDQ es una herramienta sencilla y de fácil aplicación en las unidades de primer nivel para mejorar el motivo de envío para la realización de endoscopia superior, si bien es cierto que este estudio se enfocó en el diagnóstico de ERGE, a todos los pacientes que se les realizó el cuestionario se encontró por lo menos un diagnóstico endoscópico que justificaba la realización de endoscopía superior.
Los pacientes que presentaron un puntaje alto en cuestionario GERDQ tuvieron una correlación con un valor de P= 0.000061en los hallazgos endoscópicos que si bien es cierto es una correlación baja pudiera ser utilizado para justificar envíos más certeros a las unidades de endoscopia del país y probablemente reducir la sobresaturación ya existente.
Conclusiones
Se determinó con el presente estudio que en la unidad de endoscopia del Hospital Juárez Centro que los pacientes sometidos a un estudio endoscópico con la previa aplicación del cuestionario GERDQ que resultara con un puntaje alto11-18 se identificaría enfermedad por reflujo erosiva, sin embargo valdría la pena correlacionar el cuestionario con otras pruebas diagnósticas como la pH-metría con imoedancia para identificar aquellos pacientes con enfermedad por reflujo no evidenciada por endoscopia superior, por lo que queda ese alcance de investigación.
