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Introducción
El cáncer de colon es la tercera causa mundial de cáncer1 y la cuarta en México, tanto en mujeres como en hombres, responsable de 700,000 muertes al año2. En la última década, ha habido un incremento del 36% en la incidencia; además, la edad de presentación cada vez es más temprana3,4.
Dentro de los principales factores de riesgo se incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal (AHFCCR), ingesta de carne roja, tabaquismo, sedentarismo, bajo consumo de frutas y vegetales5-8, así como la obesidad9-15. En cuanto al tipo histopatológico, el adenocarcinoma es el más frecuente y representa el 95% de los casos, siendo los pólipos adenomatosos los precursores de esta variante, cuya detección es la base de las guías para el manejo oportuno de estas lesiones16-20.
En México, alrededor del 70% de la población adulta sufre de sobrepeso y obesidad21-23. Actualmente no se considera la obesidad como factor de riesgo independiente para el tamizaje de cáncer de colon y pólipos adenomatosos. Las guías para el tamizaje de cáncer de colon en pacientes con riesgo promedio recomiendan que este se inicie a partir de los 50 años con colonoscopia cada 10 años más prueba inmunoquímica fecal anual (FIT), como segunda opción colonografía por tomografía cada cinco años más FIT cada tres años más sigmoidoscopia flexible cada cinco o 10 años, y como tercera opción cápsula endoscópica cada cinco años24-26.
No existen cifras de la prevalencia de obesidad ni de los casos diagnosticados de cáncer de colon y pólipos adenomatosos en esta población. La trascendencia de la identificación de estos datos y el impacto que pueda llegar a tener la obesidad sobre la aparición del cáncer de colon y pólipos adenomatosos puede promover el desarrollo de programas de detección temprana para ofrecer un tratamiento oportuno, así como una posible disminución en la frecuencia de los casos. Este precedente aportaría a las medidas que se llevan a cabo en las instituciones de salud pública, ya que no existen en la actualidad legislaciones para que se lleven a cabo pruebas de tamizaje.
Material y métodos
El presente estudio es de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se trabajó con pacientes que se hubiesen sometido a colonoscopia en los hospitales centrales de Petróleos Mexicanos (PEMEX) durante el periodo del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016, y el objetivo es determinar el riesgo que tienen los pacientes obesos de presentar pólipos adenomatosos colorrectales en comparación con pacientes no obesos en los hospitales centrales de PEMEX.
Los criterios de inclusión, exclusión y eliminación que se consideraron se describen en la tabla 1. Las variables que se tomaron en cuenta en el estudio fueron consideradas debido a su importancia como factores de riesgo para la aparición de pólipos adenomatosos reportada en la bibliografía y se describen con detalle en la tabla 2.
Tabla 1 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión | Criterios de eliminación |
|---|---|---|
| Pacientes que se hubiesen sometido a colonoscopia en los hospitales centrales de PEMEX durante el periodo del 1 de enero de 2013 al 31 de diciembre de 2016 | Limpieza intestinal evaluada como mala determinada por una puntuación total en la escala de Boston menor a 6 | Expediente incompleto |
| Edad: mayores de 18 años | Tiempo de retirada de la colonoscopia menor a 6 minutos | Expedientes duplicados: en el caso de aquellos pacientes que cuenten con dos o más registros de colonoscopia en el periodo comprendido, se tomará en cuenta únicamente el más reciente |
| Indicación de la colonoscopia: cualquier indicación | Colonoscopia incompleta, con observación parcial de los segmentos de colon (ciego, válvula ileocecal y agujero apendicular) | |
| Reporte endoscópico incompleto o faltante | ||
| Antecedente de pólipos colónicos y/o cáncer de colon. |
PEMEX: Petróleos Mexicanos.
Tabla 2 Variables
| Variable | Definición conceptual | Definición operacional | Indicador | Escala de medición |
|---|---|---|---|---|
| Edad | Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo | Años de vida transcurridos al momento del estudio | Años | Razón discreta |
| Sexo | Identidad sexual de una persona | Determinación del sexo biológico del paciente | Hombre Mujer | Nominal |
| IMC | Es una razón matemática que asocia la masa y la talla de un individuo | Relación de la talla y el peso del individuo encontrada en el expediente clínico y calculada por la siguiente fórmula: IMC = peso/(talla)2. Estratificado de acuerdo con los criterios de la OMS | Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad grado I, obesidad grado II y obesidad grado III | Ordinal |
| Antecedentes personales patológicos de cáncer en cualquier otro sitio distinto al colon y/o recto | Registro de antecedente de cáncer del paciente en cualquier sitio distinto al colon y/o recto. | Se tomará en cuenta el registrado en el expediente clínico en el apartado de antecedentes personales patológicos. | Sí No |
Nominal |
| AHFCCR | Registro de las relaciones entre los miembros de una familia junto con sus antecedentes médicos de cáncer de colon y/o recto | Se tomará en cuenta el registrado en el expediente clínico en el apartado de antecedentes heredofamiliares, siempre y cuando este antecedente sea de familiar de primer grado | Sí No |
Nominal |
| CUCI de más de 10 años de evolución | Diagnóstico clínico e histopatológico de colitis ulcerativa mayor o igual a 10 años | Se tomará en cuenta el diagnóstico registrado en el expediente clínico del paciente | Sí No |
Nominal |
| Diagnóstico histopatológico | Determinación del tipo histopatológico mediante los hallazgos microscópicos en el contexto de la historia del paciente | Se tomará en cuenta el diagnóstico histopatológico de la lesión registrado en el expediente clínico del paciente correspondiente a la toma de biopsia durante la colonoscopia | Adenomatosos: tubulares, vellosos, tubulovellosos, no especificado Hiperplásicos o serrados Misceláneos: hamartomatosos, inflamatorios | Nominal |
AHFCCR: antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal; CUCI: colitis ulcerativa crónica idiopática; IMC: índice de masa corporal; OMS: Organización Mundial de la Salud.
Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó el software OpenEpi v.3.01 donde se consideró la fórmula de Fleiss para estudios de tipo transversal27; considerando un nivel de significancia bilateral (1-α) del 95%; potencia (1-β) del 80%, razón expuesto/no expuesto de 1, porcentaje de no expuestos positivos del 30%, razón de momios de 3, estos últimos se consideraron con base en la literatura internacional y el porcentaje de expuestos positivos de 56. Con esto se obtuvo lo mostrado en la tabla 3.
Tabla 3 Tamaño de la muestra*
| Tamaño de la muestra | n | n + 20% de pérdidas |
|---|---|---|
| Expuestos | 55 | 66 |
| No expuestos | 55 | 66 |
| Total del tamaño de la muestra | 110 | 132 |
*Se especifica el número de pacientes requeridos como mínimo para establecer un nivel de significancia bilateral del 95%, potencia del 80% y pérdida del 20%.
El muestreo fue de tipo probabilístico estratificado y se recolectaron los datos del expediente clínico electrónico SSS-SIAH de PEMEX; se manejaron bajo confidencialidad y solo para fines de este proyecto; al ser un estudio de tipo observacional, retrospectivo, no se solicitó carta de consentimiento.
Para el análisis estadístico primero se organizaron los datos en una tabla de demarcación pronóstica, reportando la media y la desviación estándar para el caso de edad e índice de masa corporal (IMC), en el caso de las otras variables se reporta frecuencia absoluta y relativa; posteriormente se realizó una categorización del IMC y del diagnóstico histopatológico, y finalmente se llevó a cabo una regresión lineal múltiple para evaluar en qué medida se relacionaba la obesidad con la aparición de pólipos adenomatosos, y se calculó la razón de momios para determinar el objetivo principal del estudio.
Resultados
Durante el periodo 2013 a 2016 se revisaron un total de 645 expedientes, de los cuales 31 se eliminaron de acuerdo con los criterios previamente señalados, con un promedio de 152.8 expedientes por año.
La muestra se integra predominantemente por pacientes de sexo femenino (69.4%), con edades comprendidas entre los 19 y los 99 años (promedio de 60.91 años); se observó homogeneidad en el IMC, con 27.06 kg/m2. Cabe mencionar que la frecuencia de pacientes con otros factores de riesgo como el diagnóstico de colitis ulcerativa crónica idiopática (CUCI) de más de 10 años y los AHFCCR es baja, siendo del 1.3 y el 2.9% respectivamente (Tabla 4).
Tabla 4 Demarcación pronóstica de la muestra*
| Características | n = 614 (%) |
|---|---|
| Sexo femenino | 426 (69.4) |
| Edad (años) | 60.91 ± 14.66 |
| IMC (kg/m2) | 27.06 ± 4.6 |
| Presencia de pólipos | 156 (25.4) |
| Presencia de cáncer en otro sitio distinto al colon y recto | 43 (7) |
| CUCI > 10 años de evolución | 8 (1.3) |
| AHFCCR | 18 (2.9) |
*Se reporta la media y la desviación estándar para el caso de edad e IMC, en el caso de las otras variables se reporta frecuencia absoluta y relativa.
AHFCCR: antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal; CUCI: colitis ulcerativa crónica idiopática; IMC: índice de masa corporal.
Se determinó la prevalencia de pólipos adenomatosos colorrectales en pacientes del Servicio de Endoscopia de los hospitales centrales de PEMEX en el periodo 2013 al 2016, siendo esta del 17.4%.
En la tabla 5 se enfatiza el IMC de la población estudiada de acuerdo con cada una de las categorías, que van desde bajo peso hasta obesidad grado III; destacan el sobrepeso y la obesidad, con una frecuencia de 242 (39.4%) y 117 casos (19.1%) respectivamente. Además, en esta tabla se reporta la presencia de pólipos en el total de la muestra y la categoría respecto a su variante histológica, siendo los más frecuentes los de tipo adenomatoso tubular (77 casos) y los hiperplásicos o serrados (46 casos); con menor frecuencia están los misceláneos, con tres casos.
Tabla 5 Categorización del índice de masa corporal (IMC) y del diagnóstico histopatológico de la población
| n (%) | |||
|---|---|---|---|
| Categoría IMC | Bajo peso | 8 (1.3) | |
| Normal | 215 (35) | ||
| Sobrepeso | 242 (39.4) | ||
| Obesidad I | 117 (19.1) | ||
| Obesidad II | 23 (3.7) | ||
| Obesidad III | 9 (1.5) | ||
| Diagnóstico histopatológico de los pólipos n = 156 | Adenomatosos | Tubulares 77 (49.4) Vellosos 12 (7.7) Tubulovellosos 17 (10.9) No especificado 1 (0.6) |
|
| Hiperplásicos o serrados | 46 (29.5) | ||
| Misceláneos | Hamartomatosos | 1 (0.6) | |
| Inflamatorios | 2 (1.3) | ||
Con el objetivo de determinar el impacto de la obesidad en la aparición de pólipos adenomatosos, se llevó a cabo una regresión lineal múltiple para evaluar en qué medida se relacionaban ambas variables. Se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla 6.
Tabla 6 Regresión lineal múltiple de la aparición de pólipos adenomatosos
| Variable | r | r2 | VE | p* |
|---|---|---|---|---|
| IMC (kg/m2) | 0.191 | 0.036 | 3.6% | 0.001 |
| Edad (años) | 0.107 | 0.011 | 1.06% | 0.008 |
| AHFCCR | 0.102 | 0.010 | 0.95% | 0.012 |
| Sexo | 0.086 | 0.0074 | 0.70% | 0.033 |
| Sobrepeso | - | - | - | 0.338 |
| CUCI > 10 años de evolución | - | - | - | 0.113 |
| Presencia de cáncer en otros sitios distintos al colon y/o recto | - | - | - | 0.305 |
| Total | 6.3% |
*Se considera p < 0.05 como estadísticamente significativo.
AHFCCR: antecedentes heredofamiliares de cáncer colorrectal; CUCI: colitis ulcerativa crónica idiopática; IMC: índice de masa corporal; VE: varianza explicativa.
Nótese que la variable de interés que más repercusiones tiene en la varianza explicativa (VE) es la obesidad, con un porcentaje del 3.6%; mientras que el resto de las variables, como edad, AHFCCR y sexo, solo contribuyen en el 2.7%; se integraron en la tabla los valores del grado de significación (p) para sobrepeso, CUCI de larga evolución y presencia de cáncer en otros sitios distintos al colon por ser relevantes al no contribuir a la VE. Debido a la importancia de estos resultados se prosiguió al análisis en particular de la obesidad en relación con la aparición de pólipos adenomatosos, calculando la razón de momios (RM) y obteniendo los valores mostrados en la figura 1.
Se determinó la chi cuadrada con un valor de Mantel-Haenszel de 22.28 (p < 0.001)
y mid-p exacto como medida de asociación (p < 0.001); el cálculo de la RM fue de
2.807, cuyos límites inferior y superior corresponden a 1.801 y 4.362
respectivamente y se obtuvo una fracción etiológica en la población 
del 27.1% (14.9-39.3) y la
fracción etiológica en expuestos 
del 64.44% (44.78-77.11).
Para el análisis de los resultados se utilizó el paquete de análisis estadístico IBM SPSS® v.25, el GraphPad Prism® 2.01 y el OpenEpi v.3.
Discusión
En la población examinada de los hospitales centrales de PEMEX, se encontró que los pacientes obesos tienen 2.8 veces más riesgo de presentar pólipos adenomatosos colorrectales en comparación con pacientes no obesos.
Es preocupante la situación del sobrepeso y la obesidad que existe en México, aunado a las comorbilidades que de ello demandan, por lo que se deben establecer medidas efectivas para prevenir o identificar de manera oportuna aquellas que se pueden evitar, como el cáncer de colon y recto.
La identificación de pólipos, como los pólipos adenomatosos (que representan una gran amenaza), es fundamental para dar un tratamiento temprano; por lo que la causa de consulta por primera vez no debería desembocar en un «hallazgo incidental».
La necesidad que existe en México es real, ya que la población mayormente expuesta a factores de riesgo modificables representa más del 60%, presentando un riesgo 0.5 veces mayor para padecer cáncer colorrectal.
Claramente, se deben establecer pautas nacionales para la pesquisa de esta enfermedad, que si se detectara a tiempo, tiene un buen nivel de supervivencia. Por ello, se deben sentar las bases mediante la realización de estudios como el presente.
Es alarmante que, de acuerdo con los resultados encontrados, la mayoría de la población que acude al Departamento de Endoscopia de los hospitales centrales de PEMEX padecen sobrepeso u obesidad, con una relación mujer: hombre de 1:0.4; estas características demográficas son de suma importancia, ya que como vimos, son factores de riesgo para cáncer colorrectal; mientras que en la población que padece obesidad, la aparición de pólipos en mujeres en relación con los hombres es de 1:1.6.
Es importante ver que se diagnosticaron pólipos adenomatosos en el 17% de la población y al 1% se le diagnosticó cáncer.
Estos hallazgos no logran dar explicación al problema, ya que solo el 6.3% de las causas están explicadas con este estudio, por lo que faltaría explicar el 93.7% restante.
A pesar de esto, el IMC logra dar explicación al 3.6% del fenómeno con una significancia estadística muy importante, por lo que se decidió poner mayor atención; encontrándose una RM de 2.8, lo que se traduce en una probabilidad de casi tres veces más para presentar pólipos adenomatosos colorrectales en personas obesas en comparación con aquellas personas que no lo son.
