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Introducción
El término “cáncer de origen desconocido” se refiere a una condición en la que el paciente tiene metástasis sin una fuente primaria de malignidad identificada. Esta es una enfermedad muy heterogénea en la que el tipo de tumor, la extensión de la diseminación y el resultado del tratamiento varían ampliamente.
Cuando el paciente presenta neoplasias metastásicas en el examen físico o mediante imágenes sin un sitio primario obvio, puede considerarse como “malignidad de origen primario indefinido”, aunque en la mayoría se encuentra un sitio primario en otros pacientes terminara diagnosticándose carcinoma “verdadero” de origen primario desconocido, después de pruebas exhaustivas.
El cáncer de origen desconocido es un grupo de tumores metastásicos que a pesar de un protocolo estandarizado de estudio no se saber el origen del tumor. Representa el 3-5% de los tumores, afecta ambos sexos por igual, la edad promedio de diagnóstico es de 60 años, el 80% tiene mal pronóstico, con una vida media aproximada de 6 meses.
Los tumores primarios no conocidos se pueden clasificar en los siguientes tipos:
– Carcinoma/Tumor neuroendocrino:
1. Adenocarcinoma bien o moderadamente diferenciado (60%).
2. Adenocarcinoma poco diferenciado o carcinoma indiferenciado (29%).
3. Carcinoma de células escamosas (5%).
4. Neoplasias pobremente diferenciadas (5%).
5. Tumores neuroendocrinos (1%).
– Linfoma.
– Tumor de células germinales extragonadal.
– Melanoma.
– Sarcoma.
Este grupo de tumores generalmente son más agresivos y presentan mayor quimiorresistencia, esto se ha atribuido a la presencia de inestabilidad cromosómica, incluso se ha demostrado que no existe asociación establecida con mutaciones especificas en oncogenes o genes supresores, en cambio sí hay mayor angiogénesis, sobreexpresión de oncogenes y presencia de proteínas relacionadas con la hipoxia.
Otra característica de este grupo de tumores es la presencia de patrones atípicos de diseminación y de comportamiento clínico que en ocasiones son inconsistentes con el sitio de origen, para esto se han estipulado diversas hipótesis entre las cuales destacan dos; una hipótesis sugiere que el cáncer surge de una célula madre que origina la neoplasia en diversos sitios, sin existir como tal una lesión premaligna o tumor primario, la segunda hipótesis sostiene que existe una rápida progresión de la metástasis desde un tumor primario con mayor agresividad.
La evaluación inicial de este grupo de pacientes no debería ser exhaustiva sin embargo en la práctica diaria suele representar un desafío importante en el cual se establece un algoritmo diagnóstico amplio donde el objetivo es determinar la extensión de la enfermedad e identificar el tumor de origen. La investigación incluye una historia clínica detallada con antecedentes heredofamiliares y personales, examen físico completo que incluya examen genitourinario y rectal, con énfasis en región pélvica y mama en el caso de mujeres y próstata en hombres, pruebas básicas de laboratorio, marcadores tumorales y estudios de imagen como radiografías simples, tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis y en algunos casos tomografía por emisión de positrones (PET) aunque esta última no se aconseja en todos los casos como estudio inicial. Por otro lado la endoscopia digestiva no debe emplearse de forma rutinaria ya que rara vez detecta el tumor primario en pacientes asintomáticos. Otra elección es la interpretación de una muestra histológica obtenida por biopsias la metástasis si es accesible.
Objetivo general
Identificar a los pacientes referidos a la Unidad de Endoscopia digestiva con diagnóstico de cáncer primario no conocido y metástasis hepáticas e identificar el número de casos con afección del tracto digestivo para conocer la utilidad diagnóstica de la endoscopia gastrointestinal.
Objetivos específicos
– Determinar características demográficas de la población de estudio.
– Evaluar la capacidad diagnóstica de la endoscopia digestiva para localizar el tumor primario que dio origen a la lesión hepática sugestiva de metástasis.
– Conocer el diagnóstico final de cada uno de los casos mediante la revisión del expediente clínico.
Material y métodos
Después de la autorización por los comités de investigación, ética y bioseguridad, se creó una base de datos con información obtenida de la revisión del archivo interno de reportes endoscópicos de la Unidad de Endoscopía digestiva del Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional siglo XXI.
Sujetos
Pacientes referidos a la Unidad de Endoscopia digestiva con diagnóstico de tumor primario no conocido con metástasis hepáticas.
Criterios de inclusión
Contar con diagnóstico de envío de tumor primario no conocido con metástasis hepáticas.
Material y métodos
Se revisaron 25,140 reportes de endoscópicos del archivo interno de la Unidad de Endoscopia digestiva del Hospital de Oncología CMNSXXI.
Se obtuvo un total de 462 pacientes a quienes se les realizo panendoscopia y colonoscopia.
Análisis estadístico
Se realizó estadística descriptiva para variables cualitativas (sexo, año endoscopía, hallazgo en endoscopía, tipo de lesión y tipo de cáncer) obteniendo frecuencias absolutas, mismas que se registraron en tablas y en gráficos.
Para la variable edad (cualitativa), se analizó para población total y se realizaron dos grupos de acuerdo con el sexo, para obtener media, extremo superior e inferior para el intervalo de confianza a 95 %, desviación estándar, rango intercuartil y prueba de normalidad determinada por la prueba Kolmogorov-Smirnov buscando un valor p < 0.05 para significancia estadística.
Se evaluó la utilidad de la endoscopía en pacientes con diagnóstico de Cáncer de Primario Desconocido, obteniendo sensibilidad y especificidad. Se elaboró curva ROC. Obteniendo el área bajo la curva (AUC.) y la p, siendo ésta significativa con valores < 0.05.
Se utilizó Microsoft® Excel® para la elaboración de base de datos inicial, posteriormente se procesaron los datos a través del paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)®.
Población de estudio
Pacientes atendidos en la Unidad de Endoscopia digestiva del Hospital de Oncología, del CMN SXXI con diagnóstico de tumor primario no conocido con metástasis hepáticas.
Tamaño de la muestra
Se revisaron 25,140 reportes de endoscópicos (16,212 panendoscopias y 8,928 colonoscopias), encontrando 504 casos de los cuales 42 se excluyeron por no contar con expediente clínico, quedando un total de 462 casos.
Resultados
Se revisaron 25,140 reportes endoscópicos del archivo interno de la Unidad de endoscopia digestiva en un periodo de 6 años (enero 2013 a diciembre del 2018).
Del total de reportes endoscópicos, 16,212 fueron panendoscopias y 8,929 fueron colonoscopias.
Del total de reportes endoscópicos se encontraron 504 casos que fueron enviados con diagnóstico de tumor primario no conocido con metástasis hepáticas, a los que se les realizo panendoscopia y colonoscopia a cada uno.
De los 504 casos, 42 fueron excluidos por no contar con expediente clínico físico ni electrónico, quedando un total de 462 casos que fueron incluidos en el estudio.
De los 462 sujetos estudiados, 250 fueron mujeres (54%) y 212 fueron hombres (46%) (Tabla 1, Gráfica 1).
La edad media fue de 62 años, con un rango de 27 años a 90 años. (Tabla 2, Grafica 2 y 3).
Tabla 2 Edad
| Población total (N = 462) | Población sexo femenino (n = 250) | Población sexo masculino (n = 212) | ||
|---|---|---|---|---|
| Edad | Media | 62.57 ± 0.568 | 61.50 ± 0.789 | 63.83 ± 0.809 |
| Desviación Estándar | 12.201 | 12.47 | 11.77 | |
| Intervalos de Confianza 95% | ||||
| Inferior | 61.45 | 59.94 | 62.24 | |
| Superior | 63.68 | 63.05 | 65.42 | |
| Rango Intercuartil | 17.00 | 19.00 | 14.00 | |
| p* | < 0.001 | 0.001 | < 0.001 | |
*Prueba Kolmogorov-Smirnov
En el periodo de 6 años de enero del 2013 a diciembre del 2014 se incluyeron 462 casos con diagnóstico de tumor primario no conocido con metástasis hepáticas.
En la tabla 3. Se muestra el número de casos que se incluyeron en el estudio por año y en la Gráfica 4 la distribución de endoscopias por año.
Tabla 3
| Año endoscopía | Total | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |||
| Endoscopía | n | 70 | 84 | 72 | 57 | 94 | 85 | 462 |
| % | 15.20% | 18.20% | 15.60% | 12.30% | 20.30% | 18.40% | 100.00% | |
De los 462 sujetos incluidos en el estudio, a 231 (50%) se encontró el tumor primario en el tubo digestivo, predominando el Adenocarcinoma de colon y recto en 119 casos (26%), Adenocarcinoma gástrico en 49 casos (11%), Cáncer de esófago 27 casos (6%) de los cuales Adenocarcinoma en 20 (4%) y Epidermoide en 7 (2%), GIST gástrico 15 casos (3%), Adenocarcinoma de ámpula de Vater en 9 casos (2%), Tumor neuroendócrino de tubo digestivo en 8 casos (1.7%), GIST en yeyuno en 2 casos (0.4%), Liposarcoma Mixoide de Íleon 1 (0.2%) y Carcinoma epidermoide de ano 1 caso (0.2%), (Tabla 4, Gráfica 5 y 6).
Tabla 4 Tipo de lesiones
| Tipo de lesiones | Tipo de lesiones | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 1) Adenocarcinoma de Colon | n | 119 | 2) Adenocarcinoma Gástrico | n | 49 |
| % | 25.76% | % | 10.61% | ||
| 3) Primario No Conocido | n | 47 | 4) Tumor Neuroendócrino | n | 43 |
| % | 10.17% | % | 9.31% | ||
| 5) Hepatocarcinoma | n | 42 | 6) Adenocarcinoma de Esófago | n | 20 |
| % | 9.09% | % | 4.33% | ||
| 7) Colangiocarcinoma | n | 18 | 8) Adenocarcinoma de Páncreas | n | 16 |
| % | 3.90% | % | 3.46% | ||
| 9) GIST. Gástrico | n | 15 | 10) Cáncer de Próstata | n | 3 |
| % | 3.25% | % | 2.20% | ||
| 11) Adenocarcinoma de Pulmón | n | 11 | 12) Adenocarcinoma de Primario No Conocido | n | 10 |
| % | 2.38% | % | 2.16% | ||
| 13) Adenocarcinoma de Ámpula de Vater | n | 9 | 14) Carcinoma Epidermoide de Esófago | n | 7 |
| % | 1.95% | % | 1.52% | ||
| 15) Cáncer de Ovario | n | 7 | 16) Cáncer de Tiroides | n | 6 |
| % | 1.52% | % | 1.30% | ||
| 17) Cáncer de Mama | n | 4 | 18) Hemangioma Hepático | n | 4 |
| % | 0.87% | % | 0.87% | ||
| 19) Cáncer de Testículo | n | 3 | 20) Nódulos Benignos por NASH | n | 3 |
| % | 0.65% | % | 0.65% | ||
| 21) Absceso Hepático Amebiano | n | 3 | 22) Absceso Hepático Piógeno | n | 3 |
| % | 0.65% | % | 0.65% | ||
| 23) Tumor de Vena Cava Superior | n | 2 | 24) GIST. En Yeyuno | n | 2 |
| % | 0.43% | % | 0.43% | ||
| 25) Liposarcoma Mixoide de Íleon | n | 1 | 26) Linfoma de Hodgkin | n | 1 |
| % | 0.22% | % | 0.22% | ||
| 27) Linfoma No Hodgkin | n | 1 | 28) Carcinoma Epidermoide de Ano | n | 1 |
| % | 0.22% | % | 0.22% | ||
| 29) Leucemia de Células Grandes | n | 1 | 30) Cáncer de Vulva | n | 1 |
| % | 0.22% | % | 0.22% | ||
| 31) Cirrosis Biliar Primaria con Nódulos | n | 1 | 32)Nódulos Hepáticos por Infección por CMV | n | 1 |
| % | 0.22% | % | 0.22% | ||
Tabla 5 En la siguiente tabla se muestra el total de sujetos estudiados y el diagnóstico final
| Diagnostico | 2018 | 2017 | 2016 | 2015 | 2014 | 2013 | Total de pacientes | % |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Adenocarcinoma de colon | 22 | 20 | 14 | 23 | 19 | 21 | 119 | 26% |
| Adenocarcinoma gástrico | 9 | 13 | 6 | 6 | 8 | 7 | 49 | 11% |
| Primario no conocido (PNC) | 7 | 14 | 7 | 6 | 8 | 5 | 47 | 10% |
| Tumor neuroendocrino | 14 | 12 | 8 | 2 | 4 | 3 | 43 | 9% |
| Hepatocarcinoma | 8 | 10 | 5 | 4 | 9 | 6 | 42 | 9% |
| Adenocarcinoma de esófago | 3 | 3 | 3 | 5 | 2 | 4 | 20 | 4% |
| Colangiocarcinoma | 2 | 4 | 2 | 7 | 3 | 18 | 4% | |
| Adenocarcinoma de páncreas | 3 | 2 | 2 | 3 | 5 | 1 | 16 | 3% |
| GIST gástrico | 2 | 3 | 1 | 2 | 4 | 3 | 15 | 3% |
| Cáncer de próstata | 1 | 2 | 3 | 3 | 1 | 2 | 12 | 3% |
| Adenocarcinoma de pulmón | 1 | 2 | 4 | 3 | 1 | 11 | 2% | |
| Adenocarcinoma de PNC | 3 | 2 | 2 | 3 | 0 | 10 | 2% | |
| Adenocarcinoma de ámpula de Vater | 1 | 1 | 2 | 3 | 2 | 9 | 2% | |
| Carcinoma epidermoide de esófago | 1 | 0 | 2 | 1 | 0 | 3 | 7 | 2% |
| Cáncer de ovario | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 1 | 7 | 2% |
| Cáncer de tiroides | 1 | 1 | 1 | 2 | 1 | 6 | 1% | |
| Cáncer de mama | 1 | 2 | 1 | 4 | 1% | |||
| Hemangioma hepático | 2 | 2 | 4 | 1% | ||||
| Cáncer de testículo | 1 | 1 | 1 | 3 | 1% | |||
| Nódulos benignos por NASH | 1 | 2 | 0 | 3 | 1% | |||
| Absceso hepático amebiano | 1 | 2 | 0 | 3 | 1% | |||
| Absceso hepático piógeno | 2 | 0 | 2 | 0.4% | ||||
| Tumor de vena cava superior | 1 | 1 | 2 | 0.4% | ||||
| GIST en Yeyuno | 1 | 1 | 2 | 0.4% | ||||
| Liposarcoma mixoide de Íleon | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Linfoma de Hodgkin | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Linfoma No Hodgkin | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Carcinoma epidermoide de ano | 1 | 1 | 0.2% | |||||
| Leucemia de células grandes | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Cáncer de vulva | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Cirrosis biliar primaria con nódulos | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Nódulos hepáticos por infección por CMV | 1 | 0 | 1 | 0.2% | ||||
| Total | 85 | 94 | 57 | 72 | 84 | 70 | 462 | 100% |
Tabla 6 Tipo de lesión (Maligna o benigna)
| Tipo de Lesión | ||
|---|---|---|
| Cáncer | n | 448 |
| % | 2.80% | |
| Lesión No Cancerosa/Benigna | n | 13 |
| % | 2.80% | |
De los 119 casos con Adenocarcinoma de colon y recto, 47 fue de colon derecho (39%), 30 de recto (25%), 22 de colon izquierdo (18%) y 20 de colon derecho (17%) (Gráfica 7).
Se revisó el total de expedientes de los 462 casos para conocer los diagnósticos finales establecidos en cada uno de los sujetos estudiados, donde se pudo documentar que en el 50% de los casos se logró diagnosticar el cáncer primario en el tubo digestivo por medio de la endoscopia gastrointestinal, en 38% se llegó al diagnóstico por otros métodos y el 12% no se pudo conocer el origen de la metástasis hepática a pesar de un exhaustivo protocolo de estudio.
De los hallazgos relevantes encontrados en el 38% de sujetos a los que no se documentaron lesiones en el tubo digestivo, destaca lo siguiente:
Análisis
En el presente estudio se demostró que a los pacientes a quienes se les encontró de forma inicial una lesión hepática sugestiva de metástasis, en el 50% el origen del cáncer primario fue en tubo digestivo.
Se pudo documentar estadísticamente que el uso de endoscopía en el abordaje de pacientes con Cáncer de Primario Desconocido presentó un Área Bajo la Curva (AUC.) de 0.813, con significancia estadística de p= 0.011 a partir de prueba McNemar. De acuerdo con la estadística, el AUC. de esta prueba le concede una utilidad buena a la endoscopía para estos grupo pacientes.
Llama la atención que otras neoplasias muy distantes se manifiesten como metástasis a hígado como carcinoma papilar de tiroides, seminoma testicular, cáncer de ovario, entre otros, asi mismo el el 12% de los casos no se logró llegar al origen de la metástasis hepática a pesar de un protocolo de estudio amplio, lo que demuestra que aun en un hospital oncológico el abordaje de estudio es un desafío.
Conclusión
Los resultados permiten concluir que la endoscopia digestiva es una herramienta útil en el estudio inicial de un paciente con cáncer primario no conocido y lesiones hepáticas sugestivas de metástasis ya que tiene un excelente rendimiento diagnóstico para detectar a pacientes con el tumor primario en tubo digestivo con un Área Bajo la Curva de 0.813, con una significancia estadística de p=0.011 y bajos falsos positivos.
Sin embargo esta revisión pone en evidencia que una imagen sospechosa de metástasis hepáticas puede tratarse de una lesión hepática benigna, lo que orienta al médico a enfocarse más en el cuadro clínico para determinar los estudios iniciales encaminados a la búsqueda del diagnóstico primario.
