Introducción

La histerectomía es la cirugía ginecológica realizada con mayor frecuencia en todo el mundo, con millones de procedimientos realizados cada año¹. En nuestro país no es posible estimar con precisión el número total y menos aún la vía de abordaje preferida². El primero en relacionar laparoscopia e histerectomía fue Semm, en 1984, pero la primera histerectomía total laparoscópica (HTL) fue publicada en 1989 por Harry Reich³.

Este procedimiento está indicado para enfermedad tanto benigna como maligna⁴. En un estudio realizado en el Instituto Nacional de Perinatología en 2009 se revisaron 555 histerectomías, de las cuales 226 fueron por vía laparoscópica, siendo la indicación más frecuente la miomatosis uterina (58.6%), seguida de la hemorragia uterina anormal (23.2%) y la adenomiosis (18.2%)⁵, coincidiendo estos datos con los reportados en un estudio en España, en el que otras indicaciones reportadas con menor frecuencia fueron endometriosis, hemorragia uterina anormal, neoplasia intraepitelial cervical III persistente e hiperplasia con atipias⁶.

Para el consentimiento de la HTL se deberá ofrecer información completa a las pacientes, haciendo particular énfasis en los beneficios, así como en los factores que podrían incrementar el riesgo de complicaciones durante y después del procedimiento quirúrgico⁷. La valoración del riesgo preoperatorio sirve como base para el asesoramiento apropiado de la paciente y los resultados posoperatorios⁸. Es importante considerar varios factores que pueden incidir en el resultado transoperatorio y posoperatorio, tales como el tamaño y el peso uterino⁹,¹⁰, el índice de masa corporal¹¹, la edad y la presencia de comorbilidad¹². Las contraindicaciones para la HTL hasta el momento son motivo de discusión. Las patologías con datos altamente sugestivos de proceso maligno, con sospecha de etapa clínica avanzada, hacen que una paciente no sea candidata a HTL. Fuera de estas circunstancias, no existe una contraindicación absoluta. Hoy en día, el principal factor limitante de la HTL es la inexperiencia de los cirujanos o el no contar con el recurso tecnológico adecuado para llevarla a cabo¹³.

Las principales ventajas de la HTL son un abordaje con incisiones menores, menor dolor posoperatorio, menos pérdida de sangre intraoperatoria que con el abordaje por vía laparotomía, y por lo tanto menor caída de la hemoglobina, reducción de la estancia hospitalaria, menor riesgo de infecciones de las heridas o de la pared abdominal, menor agresión inmunitaria, menor incidencia de hernias y, en consecuencia, una reincorporación más rápida a las actividades diarias¹⁰,¹⁴.

La principal desventaja es la necesidad de un mayor tiempo operatorio. Para hacer comparables los tiempos de la HTL y de la histerectomía abdominal, el tiempo quirúrgico promedio debería estar por debajo de 100 minutos. Esto se logra a medida que aumentan los casos y se incrementa la experiencia del equipo quirúrgico¹⁵. Las complicaciones, de acuerdo con el tiempo quirúrgico en que se producen, se pueden clasificar en complicaciones transoperatorias y posoperatorias.

Las complicaciones transoperatorias se pueden dividir, según el momento en que se presentan respecto al evento quirúrgico, en aquellas que se producen desde la introducción de los trocares y aquellas que ocurren propiamente durante el resto del procedimiento. Las primeras incluyen la insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono, mientras que las segundas están relacionadas con lesiones vasculares, intestinales, vesicales, recto-vaginales o ureterales¹⁶,¹⁷, y con la conversión a laparotomía habitualmente secundaria a hemorragia masiva, dificultad de manipulación de tejidos, así como por problemas técnicos con el instrumental o el equipo biomédico utilizado, entre otros¹⁶-¹⁸.

Las complicaciones posoperatorias pueden ser generales (todas aquellas que pueden presentarse en cualquier proceder quirúrgico) o específicas de la HTL, como la colección intraabdominal ocasionada principalmente por sangrado, la formación de un hematoma en el área quirúrgica, la dehiscencia de alguno de los tejidos abordados, la formación de un absceso pélvico, el prolapso de la cúpula vaginal y la formación de fístulas¹⁹.

La HTL es una de las cirugías que han mostrado excelentes beneficios frente a la opción abierta²⁰,²¹. Se trata de una técnica de reciente introducción en nuestro hospital (año 2015), por lo que nos era necesario evaluar los beneficios y las principales complicaciones de nuestras pacientes, así como tratar de identificar los principales factores de riesgo asociados para poder identificar áreas de oportunidad para mejorar incluso la preparación preoperatoria de las pacientes y con ello disminuir las complicaciones.

El objetivo de este estudio fue describir las complicaciones transoperatorias y posoperatorias en pacientes operadas de HTL en un hospital de alta especialidad.

Método

Previa obtención del número de registro institucional por el Comité Local de Investigación se realizó un estudio observacional, descriptivo y longitudinal en el servicio de ginecología de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Dr. Víctor Manuel Espinosa de Los Reyes Sánchez, del Centro Médico Nacional La Raza, de pacientes que fueron operadas de HTL entre diciembre de 2015 y diciembre del 2018. De los registros clínicos se obtuvo información sobre indicación preoperatoria, edad, índice de masa corporal, peso uterino, comorbilidad, número y tipo de cirugías abdominales previas, insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono, lesión a vasos sanguíneos, intestino, vejiga, uréteres o recto-vaginal, colección abdominal o de cúpula vaginal, prolapso de la cúpula vaginal, dehiscencia de la cúpula vaginal, fístulas, infección de herida quirúrgica, conversión a laparotomía exploradora (LAPE), días de estancia hospitalaria, sangrado, tiempo quirúrgico y cantidad de gas utilizado. Se describen frecuencias y proporciones, medias con desviaciones estándar o medianas con rangos e intervalos intercuartílicos.

Esta investigación es considerada como sin riesgo. Los procedimientos se apegan a las normas éticas internacionales, al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud y a la declaración de Helsinki y sus enmiendas. El balance riesgo-beneficio fue adecuado. En todo momento se preservará la confidencialidad de la información de las participantes; ni las bases de datos ni las hojas de colección contienen información que pudiera ayudar a identificarlas, y dicha información será conservada en registro aparte por el investigador principal bajo llave.

El 90% de las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico. La técnica quirúrgica utilizada para la HTL en nuestras pacientes fue la siguiente: paciente en posición ginecológica, bajo anestesia general, con antisepsia de la región abdominal y genital, colocación de sonda de Foley y movilizador uterino tipo Apolo (HGO4), colocación de campos estériles y realización de incisión transumbilical, colocación de un trocar de 12 mm por técnica directa, neumoperitoneo con dióxido de carbono a 12 mmHg, visualización del sitio de entrada, visualización de la cavidad abdominal de 360°, sin datos de lesiones ni alteraciones abdominales, posición de Trendelemburg, introducción de trocares auxiliares, dos de lado izquierdo, en fosa iliaca izquierda, de 12 mm, y otro de 5 mm paraumbilical homolateral (todos bajo visualización directa), introducción de trocar de 5 mm en la fosa ilíaca derecha, fulguración de ligamentos uterosacros con pinza selladora de vasos Ligasure^®, realización de colpotomía posterior con gancho monopolar, localización, fulguración y corte de salpinge izquierda con Ligasure^®, localización, fulguración y corte de ligamento útero-ovárico, localización, fulguración y corte de ligamento redondo, disección y corte de pliegue vésico-uterino con Ligasure^® y gancho monopolar, descenso de vejiga, disección de hoja posterior de ligamento ancho, localización, fulguración y corte de arteria uterina con pinza Ligasure^®, se completó colpotomía lateral con gancho monopolar, misma técnica contralateral, extracción de pieza quirúrgica por vía vaginal, realización de puntos de Aldridge laparoscópicos extracorpóreos con sutura sintética absorbible (ácido poliglicólico Vycril^® 1), donde habitualmente fueron dos puntos de sutura suficientes para el cierre de la cúpula vaginal y en caso de que fuera necesario se dio un tercero, verificación de la hemostasia y de la integridad de la cúpula vaginal mediante un tacto gentil del segundo ayudante. Se procedió a realizar un lavado de tejidos con solución fisiológica y aspiración para verificar la hemostasia y retiro de contenido hemático. Se realizaron la extracción de los trocares bajo visión directa, la extracción del neumoperitoneo y el cierre de la pared abdominal de manera habitual. Aseo de la región y se concluyó el procedimiento.

Resultados

Se estudiaron los registros de 79 pacientes, que tuvieron una edad de 44.2 ± 7.5 años. El índice de masa corporal promedio fue de 25.7 ± 3.5. La principal indicación de la HTL fue miomatosis uterina en 28 casos (35.9%), en segundo lugar el sangrado uterino anormal con 17 casos (21.8%), y en tercero, con 11 casos, la hiperplasia endometrial (14.1%). Dos pacientes tuvieron como indicación de la HTL un cáncer cérvico-uterino y una paciente tuvo sangrado uterino anormal. El tiempo de cirugía fue de 104.3 ± 32.7 minutos, la cantidad promedio de dióxido de carbono por cirugía para el neumoperitoneo fue de 127.5 ± 63.5 l y la cantidad promedio de sangrado fue de 102.8 ± 62.3 ml. En cuanto al tamaño uterino promedio, fue de 9.76 ± 2.0 cm. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 3.1 ± 1.3 días. Solo hubo cinco casos de conversión a laparotomía por lesión de órgano vecino (intestinal y vesical).

Se presentaron seis complicaciones transoperatorias, y la principal fue la conversión a LAPE, que fue necesaria en cinco casos (6.3%). De estas, una fue secundaria a lesión vesical, otra por lesión de colon (ambas con conversión a LAPE para reparación), una por hemorragia de pedículo (ya que la pinza selladora de vaso no logró mitigar el sagrado), una por tamaño uterino > 14 cm y una por hallazgo quirúrgico de un tumor de ovario con aspecto maligno. Además, hubo una lesión vesical reparada durante el mismo procedimiento laparoscópico (Tabla 1). De las seis pacientes que presentaron complicaciones transoperatorias, solo una padecía hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica; el resto de las pacientes no tenían comorbilidad.

Siete pacientes (8.8%) tuvieron alguna complicación posoperatoria, de las cuales cuatro requirieron reintervensión quirúrgica: tres por hemorragia y una por dehiscencia de cúpula vaginal. En las otras tres pacientes la complicación fue colección vaginal (Tabla 2).

Durante el seguimiento, una vez egresadas las pacientes, se detectaron en tres de ellas colecciones en la cúpula vaginal, las cuales fueron drenadas por vía vaginal. De las cuatro pacientes que requirieron reintervención quirúrgica, en tres la indicación fue miomatosis y en una fue sangrado uterino anormal.

Discusión

En un estudio realizado por Morgan, et al.¹⁵ en 87 pacientes operadas de 2003 a 2006, la indicación más frecuente de histerectomía fue sangrado uterino anormal, en el 79.3%, seguido de miomatosis uterina en el 63.7%, hiperplasia endometrial en el 10.1%, dolor pélvico crónico en el 10.3%, tumor anexial en el 6.8% y lesión escamosa intraepitelial del cuello uterino de alto grado en el 3.4%, lo que difiere poco con lo observado en nuestro estudio, en el que la principal indicación de HTL fue la presencia de miomatosis uterina seguida del sangrado uterino anormal. Así mismo, nuestros resultados son similares a los de Maryland en 5660 pacientes, donde el 65.9% de las pacientes tenían la indicación de histerectomía por fibromas y el 57.5% por sangrado uterino¹².

El tiempo operatorio depende mucho de la experiencia y de la cantidad de cirugías laparoscópicas realizadas por año, que son clasificadas según la Sociedad Internacional de Endoscopia Ginecológica⁸ en menos de 100, entre 100 y 200, y más de 200. En nuestro grupo, con apenas 79 cirugías realizadas, logramos un tiempo quirúrgico promedio de 104.3 minutos, algo menor que en los estudios de Morgan, et al.¹⁵, en el que se reporta una media de 123.0 minutos, y de Ayala, et al.⁵, con 139.3 minutos.

En nuestro estudio, la pérdida sanguínea fue menor que la reportada en otros estudios, con una media de 102.8 ml, frente a una media de 151.0 ml reportada por Morgan, et al.¹⁵ y de 119.7 ml por Ayala, et al.⁵, pero el tamaño uterino en nuestro estudio fue de 9.76 cm en promedio, menor que el reportado en otros estudios de 14.54 cm¹⁵ y 12.4 cm²². Por otro lado, el promedio de estancia hospitalaria fue de 3.1 días, similar a lo reportado en otros estudios¹⁵,²³. Una revisión Cochrane que examinó 47 ensayos controlados aleatorizados demostró que la histerectomía mínimamente invasiva realizada para indicaciones benignas tuvo como resultado un retorno más rápido a las actividades normales para las pacientes en comparación con la histerectomía abdominal.²⁴

La frecuencia de complicaciones perioperatorias encontradas en nuestro estudio fue del 16.4%, de las cuales el 7.5% correspondieron a complicaciones intraoperatorias y el 8.8% a complicaciones posoperatorias. Los resultados son muy similares a los reportados por De los Ríos, et al.¹⁴ en 2009, en cuyo estudio la frecuencia global de complicaciones fue del 12.5%, de las cuales el 11.4% correspondieron a complicaciones transoperatorias y el 1.1% a posoperatorias; y un poco mayores que los reportados por Argüello, et al.²⁵ en 2012, quienes hallaron una frecuencia global de complicaciones del 5.6%, de las cuales el 0.5% correspondieron a complicaciones intraoperatorias y el 5.1% a complicaciones posoperatorias.

Las principales complicaciones transoperatorias en nuestro estudio fueron la lesión vesical y la conversión a laparotomía, con una frecuencia de presentación del 2.5% y el 6.3%, respectivamente. En ambos casos, la indicación de la HTL fue miomatosis uterina (en la cara anterior del útero) y existía el antecedente de cesáreas. Corvalán, et al.²⁶, en 2004, reportaron una tasa de conversión a laparotomía similar a la nuestra. En nuestro estudio, las causas de conversión a laparotomía fueron la hemorragia y la lesión de órgano vecino (vejiga e intestino).

En el mismo estudio de Corvalán et al.²⁶, de 139 pacientes operadas de HTL, el 48.9% presentaban cirugías previas, de las cuales el 15.3% correspondían a cesáreas, el 15.1% a cirugías ginecológicas y el 18.5% a cirugías no ginecológicas, lo que es relevante para los resultados de la HTL debido a la posibilidad de encontrar adherencias que dificultan la técnica. Sin embargo, las complicaciones asociadas a este factor durante el procedimiento laparoscópico no fueron relevantes en esa serie, excepto por las pacientes que presentaron lesión vesical que tenían el antecedente de cesáreas. En nuestro estudio, el antecedente de cirugías previas, en su mayoría cesáreas, se presentó con frecuencia.

En otro estudio, Murillo, et al.²², en el Hospital Español de México, realizaron 3924 histerectomías en un periodo de 10 años. De ellas, el 83.1% (n = 3260) se efectuaron por laparotomía, el 7.3% (n = 288) por vía vaginal y el 9.5% (n = 376) por vía laparoscópica. El grupo con mayor porcentaje de cesáreas previas fue el de histerectomía supracervical laparoscópica (55.5%), en comparación con los grupos de histerectomía laparoscópica (49%) e histerectomía vaginal asistida por laparoscopia (41.5%), lo cual confirma que los procedimientos son posibles incluso en estas pacientes y, por tanto, el acceso laparoscópico también las beneficia.

En relación con las lesiones vesicales, se estima que se producen lesiones del tracto genitourinario con una frecuencia del 1-2% de todas las cirugías ginecológicas mayores, y se calcula que el 75% de estas lesiones se producen durante la histerectomía²⁶. Las cirugías abdominales previas y la presencia de miomas cervicales aumentaron el riesgo de lesiones en las vías urinarias²²,²⁸,²⁹.

En nuestra serie se presentaron dos casos de lesión vesical y un caso de lesión intestinal, las cuales fueron reconocidas y reparadas sin complicaciones de manera transoperatoria y sin secuelas. Un estudio de Cipullo, et al.²⁹ realizado en 2008 destaca la gran variabilidad entre los diferentes centros hospitalarios, con una frecuencia de complicaciones urológicas de entre el 0,4% y el 4%. Las lesiones del techo de la vejiga no son exclusivas de la HTL y ocurren también frecuentemente en la histerectomía abdominal, aunque la frecuencia es mucho mayor en la HTL (2 vs. 0,8%).

El citado estudio en Maryland reporta que la comorbilidad identificada está significativamente asociada con la mortalidad hospitalaria e incluye afecciones agudas y crónicas¹². En nuestro estudio, de las seis pacientes que presentaron complicaciones transoperatorias, solo una padecía hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica; el resto no tenían comorbilidad. Por lo anterior, no es posible concluir si la comorbilidad de las pacientes fue un factor de riesgo significativo para la presencia de complicaciones transoperatorias.

Las principales complicaciones posoperatorias que se presentaron en nuestro estudio fueron la formación de colección vaginal y la reintervención quirúrgica. Las estimaciones de la incidencia de abscesos después de la histerectomía van desde el 19.4% hasta el 90%²⁷. En nuestro estudio solo hubo tres casos de formación de colección vaginal: una de ellas fue un absceso en la cúpula vaginal y dos fueron casos de formación de hematoma en la cúpula vaginal, los cuales se resolvieron favorablemente. La segunda complicación posoperatoria más frecuente en este estudio fue la reintervención quirúrgica, realizada en cuatro pacientes, tres de ellas por abdomen agudo secundario a hemorragia y una por dehiscencia de cúpula vaginal, ameritando reforzamiento de pedículos y cierre de cúpula vaginal en un segundo tiempo quirúrgico mediante laparotomía; afortunadamente, las pacientes continuaron la recuperación posoperatoria sin más complicaciones. Cabe mencionar que la misma paciente con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, nefropatía e hipertensión arterial sistémica crónica presentó varias complicaciones (sangrado transquirúrgico, conversión a LAPE por lesión intestinal y reintervención por sangrado en el posoperatorio). En el estudio de Maryland se reporta una tasa de hemorragia posoperatoria del 0.8%, menor que la observada en nuestro estudio¹²,¹⁴.

En nuestro estudio, solo dos de las siete pacientes con complicaciones posoperatorias tenían comorbilidad: una de ellas padecía síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y la otra hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiencia renal crónica.

El número de cirugías previas es un factor de riesgo constante para presentar complicaciones, tanto transoperatorias como posoperatorias. Observamos cinco casos de complicaciones posoperatorias en las pacientes con más de una cirugía previa, siendo las cesáreas y la miomatosis uterina los factores encontrados con mayor frecuencia en las pacientes que necesitaron reintervención.

Consideramos importante destacar que en nuestro estudio hubo una menor cantidad de sangrado y un menor tiempo quirúrgico que en el resto de los estudios revisados, lo cual puede explicarse por el hecho de que todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico (cirujano y ayudante). Creemos que lo anterior nos permite hacer un análisis de la experiencia en esta técnica quirúrgica.

Conclusiones

Pese a que, por definición, somos un centro hospitalario con menos de 100 cirugías laparoscópicas por año, la tasa de complicaciones perioperatorias en este estudio coincide con la reportada por otros autores.

Los factores más frecuentemente asociados a complicaciones transoperatorias, como lesión a órgano vecino (vejiga e intestino) y necesidad de conversión a laparotomía, fueron la presencia de cirugías abdominales previas y la miomatosis uterina.

La complicación posoperatoria más frecuente fue la colección en el fondo de saco, con tres casos; en dos de ellos la indicación de la HTL fue cáncer cérvico-uterino y en otro caso fue sangrado uterino anormal.

Así mismo, se observó un excelente resultado en comparación con estudios realizados en otras instituciones, con un menor tiempo quirúrgico y menos sangrado transoperatorio, así como una menor tasa de complicaciones perioperatorias. Esto puede deberse a que todas las cirugías reportadas fueron realizadas por el mismo equipo del servicio de ginecología del hospital.