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Introducción
Los pacientes tienden a mantenerse físicamente activos y participan en eventos demandantes en su quinta, sexta y hasta séptima década de vida, con lo que este aumento en actividad conlleva un incremento en el riesgo de desarrollar una lesión condral que puede llevar a una osteoartritis de la rodilla. En la literatura más reciente de la osteoartritis se han encontrado resultados favorables en pacientes de cuarenta a sesenta años con tratamiento quirúrgico.1,2
La historia natural de la progresión de la osteoartritis posterior a una lesión traumática al cartílago articular se encuentra bien establecida en la literatura ortopédica. Algunos textos lo manejan como artritis, sin embargo, es más apropiado referirse a esta condición como artrosis, ya que no siempre se encuentra presente inflamación. La osteoartrosis se divide en primaria y secundaria y su proceso es una combinación de cambios biológicos cualitativos que resultan en la pérdida de la homeostasis bioquímica y falla biomecánica subsecuente del cartílago articular por las fuerzas físicas. Histológicamente, la osteoartrosis se caracteriza por la pérdida de la integridad del cartílago articular, con fracturas y fibrilaciones difusas con cambios hipertróficos en el hueso adyacente que se manifiesta como esclerosis subcondral.3,4
La osteoartrosis primaria, que es el tipo más común, es una condición degenerativa progresiva por el uso, que incrementa en prevalencia no linear con la edad después de los 50 años de vida. Se estima que entre 25 y 30% de las personas en edad de 45 a 64 años y más de 85% de personas mayores de 65 años tienen osteoartrosis radiográficamente detectable.5,6
La osteoartrosis secundaria de la rodilla suele ocurrir mucho más temprano, usualmente posterior a una lesión significativa, resultando en mala alineación, ya sea en varo o valgo, fractura intraarticular o deficiencia ligamentosa o meniscal. La progresión de la osteoartrosis parece ser exacerbada por una meniscectomía. Normalmente el menisco lateral lleva alrededor de 70% de la carga del compartimiento lateral y el menisco medial 50% de la carga del compartimiento medial con la rodilla en completa extensión. La relación entre la pérdida del rol de carga de los meniscos posterior a una meniscectomía y el desarrollo de una osteoartritis se encuentra bien documentado. La carga se incrementa hasta por tres veces en el compartimiento involucrado después de la meniscectomía. Es común encontrar pacientes jóvenes, previamente activos, que presentan artrosis unicompartimental incapacitante con deformidad progresiva después de una lesión seguida de una meniscectomía subtotal o total.7,8
Pocos podrían argumentar en contra del impacto positivo que tiene la artroplastía total de rodilla en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad articular degenerativa de la rodilla; no obstante, es un procedimiento abordado con cautela, ya que existe temor al severo dolor postoperatorio y una recuperación prolongada. El miedo al dolor no sólo limita el número de pacientes que buscan una cirugía de reemplazo articular, sino que el dolor postoperatorio no controlado tiene un impacto profundo en la recuperación de la función, que es la principal causa de estancia hospitalaria prolongada.9 Sin embargo, los cirujanos de la actualidad han comenzado a comprender el proceso de generación de dolor, lo cual, de igual manera, ha mejorado su habilidad de controlar el dolor postoperatorio. Toda evaluación prequirúrgica que involucre consentimiento informado anticipado para reemplazo total de rodilla debe incluir una discusión detallada de los riesgos, beneficios y alternativas para protocolos de manejo del dolor disponibles. La anestesia general con analgesia intravenosa con narcótico de corta acción ha sido el estándar de oro. Han surgido nuevas estrategias para el manejo del dolor que buscan controlarlo sin depender de narcóticos y sus efectos adversos comunes, como náusea, vómito, íleo paralítico, prurito, retención urinaria, confusión y depresión respiratoria.10,11,12,13
El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia para disminuir el dolor postoperatorio en pacientes postoperados de reemplazo total de rodilla, con el uso de una infiltración transquirúrgica de epinefrina, ketorolaco, morfina y ropivacaína, utilizando la escala visual análoga (EVA).
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, transversal, observacional y analítico en pacientes con gonartrosis comprobada por radiografía, sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla durante el período de Mayo de 2018 a Agosto de 2021.
Criterios de inclusión:
Pacientes de 18 a 100 años de edad programados para cirugía de reemplazo total de rodilla.
Gonartrosis primaria o secundaria comprobada por radiografía.
Pacientes con clasificación ASA I-III (Sociedad Americana de Anestesiólogos).
Pacientes sometidos a bloqueo epidural por anestesiología para la cirugía de reemplazo.
Pacientes con prótesis cementadas y no cementadas.
Pacientes en quienes no se utilizó Cryo/Cuff (crioterapia) en el período postquirúrgico.
Criterios de exclusión:
Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo de otra articulación que no sea rodilla.
Pacientes cuya información recaudada sea incompleta en cuanto a los objetivos del estudio (falta de información sobre sexo, edad, EVA, etcétera).
Pacientes sometidos a cirugía de reemplazo total de rodilla por otra causa que no sea gonartrosis.
Pacientes cuya lesión no haya podido ser comprobada por radiografía.
Pacientes sometidos a prótesis de revisión de rodilla.
Pacientes sometidos a hemiartroplastía de rodilla.
Pacientes intolerantes o alérgicos a los medicamentos del estudio (epinefrina, ketorolaco, morfina y ropivacaína).
Pacientes que consumen opioides de manera crónica.
Pacientes con alteraciones en la coagulación.
El muestreo fue consecutivo por conveniencia: no se realizó un cálculo de tamaño de muestra debido a que se incluyó a la totalidad de pacientes ingresados en el período de Mayo de 2018 hasta Agosto de 2021 programados para cirugía de reemplazo total de rodilla.
Análisis estadístico. En la estadística descriptiva se reportaron frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Para las variables cuantitativas se reportaron medidas de tendencia central y dispersión (media/mediana; desviación estándar/rango intercuartil), previa valoración de la distribución de las variables por medio de la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de χ2 o test exacto de Fisher, si aplicó. Las variables numéricas se compararon con las pruebas de t de Student para muestras independientes o Mann-Whitney, según corresponda.
Se consideró un valor de p < 0.05 y un intervalo de confianza al 95% como estadísticamente significativo. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 25.
Resultados
Se incluyeron un total de 66 pacientes que cumplieron los criterios de selección. La media de edad de los pacientes fue 69.1 ± 8.7 años, 23 (34.8%) fueron hombres y 43 (65.2%) mujeres. La media de peso de los pacientes fue de 72.4 kg y de índice de masa corporal (IMC) de 26.6 kg/m2.
Treinta y siete punto nueve por ciento tuvieron afección de lado derecho, 43.9% del lado izquierdo y en 18.2% no se encontró el dato. Además, 50% tuvieron una clasificación de Kellgren-Lawrence III y 31.8% un grado IV, mientras que en el resto no se encontró el dato. En la Tabla 1 se resumen sus características demográficas y basales.
Tabla 1: Características demográficas y basales de los pacientes.
| Variable | Global |
|---|---|
| n (%) | |
| Edad (años)* | 69.1 ± 8.7 |
| Sexo | |
| Masculino | 23 (34.8) |
| Femenino | 43 (65.2 ) |
| Peso (kg)* | 72.4 ± 7.5 |
| Talla (m)* | 1.65 ± 0.05 |
| IMC (kg/m2)* | 26.6 ± 2.9 |
| Lateralidad | |
| Derecha | 25 (37.9) |
| Izquierda | 29 (43.9) |
| Sin datos | 12 (18.2) |
| Escala de Kellgren-Lawrence | |
| III | 33 (50.0) |
| IV | 21 (31.8) |
| Sin datos | 12 (18.2) |
| Grupo | |
| Control | 36 (54.5) |
| Intervención | 30 (45.5) |
IMC = índice de masa corporal.
* Datos expresados en media ± desviación estandar.
Del total, 36 (54.5%) recibieron analgesia convencional intravenosa (grupo control), mientras que 30 (45.5%) recibieron la intervención con el cóctel analgésico. Encontramos un mayor porcentaje de mujeres en el grupo control (77.8 vs 50%, p = 0.018) y un menor índice de masa corporal en el grupo intervención (25.3 vs 27.6 kg/m2, p = 0.001). No encontramos diferencias en el resto de las variables basales, la lateralidad de la lesión o la severidad de la osteoartrosis (Tabla 2). Tampoco encontramos diferencias en la clasificación ASA o tipo de cirugía de los pacientes (Tabla 3).
Tabla 2: Comparación de características demográficas y basales entre el grupo control e intervención.
| Variable | Control (N = 36) | Intervención (N = 30) | p |
|---|---|---|---|
| Edad (años) | 69.1 ± 9.5 | 69.2 ± 7.9 | 0.944* |
| Sexo | 0.018‡ | ||
| Masculino | 8 (22.2) | 15 (50.0) | |
| Femenino | 28 (77.8) | 15 (50.0) | |
| Peso (kg) | 75.1 ± 6.10 | 69.2 ± 7.90 | 0.001* |
| Talla (m) | 1.64 ± 0.04 | 1.65 ± 0.05 | 0.508* |
| IMC (kg/m2) | 27.6 ± 2.00 | 25.3 ± 3.40 | 0.001* |
| Lateralidad | 0.563‡ | ||
| Derecha | 12 (33.3) | 13 (43.3) | |
| Izquierda | 16 (44.4) | 13 (43.3) | |
| Sin datos | 8 (22.2) | 4 (13.3) | |
| Escala de Kellgren-Lawrence | 0.370‡ | ||
| III | 19 (52.8) | 14 (46.7) | |
| IV | 9 (25.0) | 12 (40.0) | |
| Sin datos | 8 (22.2) | 4 (13.3) |
* Prueba de t de Student para muestras independientes.
‡ Prueba de χ2.
Tabla 3: Comparación de la clasificación ASA y tipo de cirugía entre grupos.
| Variable | Control (N = 36) | Intervención (N = 30) | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| ASA | 0.48* | ||
| I | 0 (0) | 1 (3.3) | |
| II | 28 (77.8) | 21 (70.0) | |
| III | 8 (22.2) | 8 (26.7) | |
| Cirugía | 0.351* | ||
| RTR | 28 (77.8) | 26 (86.7) | |
| RTC | 8 (22.2) | 4 (13.3) |
*Prueba de χ2.
Con respecto al dolor, se encontró una menor mediana de dolor por escala visual análoga en los pacientes del grupo intervención (2 vs 8 puntos, p < 0.001). En este grupo de pacientes, la mayoría se encontró sin dolor (66.7%) o dolor leve (23.3%); sin embargo, ningún paciente del grupo control lo alcanzó (p < 0.001). Todos los pacientes del grupo control requirieron analgesia de rescate, mientras que sólo en 30% del grupo intervención se utilizó (p < 0.001) (Tabla 4). Debido a que ningún paciente del grupo control tuvo dolor leve o ausente y todos requirieron analgesia de rescate, no se pudieron calcular los riesgos (OR).
Tabla 4: Comparación del nivel de dolor y rescate analgésico entre grupos.
| Variable | Control (N = 36) | Intervención (N = 30) | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Dolor a las 24 horas | |||
| Puntaje EVA | 8 (7-8) | 2 (0-7) | < 0.001* |
| Nivel de dolor | < 0.001‡ | ||
| Sin dolor | 0 (0) | 20 (66.7) | |
| Leve | 0 (0) | 7 (23.3) | |
| Moderado | 17 (47.2) | 2 (6.7) | |
| Severo | 19 (52.8) | 1 (3.3) | |
| Kardex rescate | 26 (100.0) | 9 (30.0) | < 0.001‡ |
* Prueba de U de Mann-Whitney.
‡ Prueba de χ2.
Discusión
El dolor posterior a una artroplastía total de rodilla es usualmente severo y difícil de manejar y el alivio insuficiente del dolor puede prolongar la recuperación. El tratamiento más efectivo para el dolor ha sido, tradicionalmente, el uso de la analgesia epidural o bloqueo del nervio femoral14,15,16,17 con la combinación de analgésicos opioides y antiinflamatorios no esteroideos.
Cada uno de estos métodos tiene sus efectos adversos específicos. La retención urinaria y la debilidad muscular han sido reportadas con frecuencia con la analgesia epidural. El adormecimiento incómodo de la mayor parte de la extremidad femoral también es común en bloqueo. Los analgésicos opioides con frecuencia causan sedación, náusea y vómito, así como retención urinaria.
Por otro lado, los inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa (COX) pueden causar sangrado gastrointestinal, complicaciones renales y hematoma epidural, especialmente en combinación con profilaxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular.17
La infiltración de la herida con analgesia multimodal también ha sido un tema controversial por muchos años.18 Se han descrito diferentes modos de anestesia local preoperatoria y postoperatoria con una variedad de procedimientos quirúrgicos; sin embargo, pocos estudios han descrito la infiltración de pre- y postoperatoria para la artroplastía de rodilla.19,20,21 Solamente un estudio ha descrito el método para su uso en reemplazo total de cadera.22 Fischer y colaboradores concluyeron que la infusión en la herida postoperatoria con anestesia local tiene utilidad potencial en el reemplazo total de cadera,23 pero se requiere más documentación.
Como el dolor postoperatorio es más severo los primeros dos días,24 se diseñó este estudio con el objetivo de evaluar la eficacia de la infiltración local transquirúrgica de epinefrina, ketorolaco, morfina y ropivacaína para la disminución del dolor postquirúrgico en pacientes postoperados de reemplazo total de rodilla.
En nuestro estudio se incluyeron un total de 66 pacientes, con una media de edad de 69.1, 65.2% fueron mujeres. Cuarenta y tres punto nueve por ciento de los pacientes tuvieron afectación del lado izquierdo, 50% tuvieron una clasificación de Kellgren-Lawrence III y 31.8% tuvieron un grado IV; 36 (54.5%) pacientes recibieron analgesia convencional intravenosa (grupo control), mientras que 30 (45.5%) recibieron la intervención con el cóctel analgésico. De forma general, los pacientes presentaron características basales, demográficas y prequirúrgicas muy similares, a excepción de que un mayor porcentaje de mujeres se incluyeron en el grupo control y se identificó un menor índice de masa corporal en el grupo intervención.
Respecto al nivel de dolor, en nuestro estudio se encontró que los pacientes que recibieron el cóctel con infiltración local transquirúrgica de epinefrina, ketorolaco, morfina y ropivacaína tuvieron menor dolor y la mayoría presentó niveles leves o ausentes de dolor comparado con los pacientes del grupo control, que reportaron niveles de dolor moderado a severo en su totalidad y ninguno de ellos reportó no tener dolor o presentar dolor leve en su evaluación realizada a las 24 horas del postoperatorio.
También observamos en este estudio que todos los pacientes del grupo control requirieron de analgesia de rescate en algún momento de las primeras 24 horas del postoperatorio, mientras que sólo fue requerida en el grupo intervención en 30%.
Por medio de este estudio, pudimos identificar que el uso de infiltración local transquirúrgica de epinefrina, ketorolaco, morfina y ropivacaína es efectiva para disminuir el nivel de dolor postoperatorio en pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla y que puede ser útil para disminuir el consumo de analgesia de rescate postoperatoria.
El uso de cóctel articular multimodal ha sido inspirado por los doctores Kerr y Kohan en Sidney, en donde han utilizado este método en más de 2,000 pacientes de acuerdo con comunicaciones personales. La ropivacaína es un anestésico local de larga duración. El beneficio del ketorolaco es el alivio del dolor y la inhibición del proceso inflamatorio. El ketorolaco ha sido aprobado para su uso intraarticular, con un efecto positivo bien documentado en el dolor postoperatorio, de acuerdo con una revisión realizada por Romsing y colegas.25 Las razones para el uso de adrenalina en el cóctel articular son: disminuir el consumo de los fármacos, reducir una concentración plasmática potencialmente tóxica y prolongar los efectos de estos fármacos en la herida.
Se ha visto que los AINE tienen un efecto benéfico en la recuperación de tendón en ratas.26 Además, tienen un efecto positivo en la curación y prevención de osificación heterotópica.27 A pesar de que existen estudios que sugieren que los AINE tienen un efecto inhibitorio en la curación ósea,28 se puede creer que su efecto positivo sobrepasan las desventajas.
Las concentraciones altas plasmáticas de ropivacaína son neurotóxicas y cardiotóxicas y el corte de toxicidad y la cantidad segura inyectada han sido bien definidos.18 Las dosis de inyecciones de ropivacaína seleccionadas (300 y 150 mg) son suficientes y menores que el límite de dosis segura documentada en estudios.
Sería interesante evaluar de forma más estrecha, controlada y retrospectiva la modificación en el dolor postoperatorio a través de varias mediciones, así como el uso de escalas de calidad de vida y satisfacción para identificar el beneficio referido por parte del paciente con este tipo de terapias.
Conclusión
La aplicación de la infiltración local transquirúrgica disminuyó el dolor postoperatorio en nuestro grupo de estudio con menos requerimiento de analgésicos en general y de medicamentos de rescate.
Por medio de esta investigación se puede observar que el uso de la infiltración de este cóctel es un método prometedor para el manejo del dolor postoperatorio y la disminución del requerimiento de analgesia de rescate, sin embargo, debe ser evaluado de forma prospectiva y controlada para determinar su verdadero efecto terapéutico en estos pacientes.
