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Introducción
Las fracturas por fragilidad afectan a uno de cada cinco hombres y a una de cada tres mujeres mayores de 50 años.1 Dentro de éstas, la fractura de cadera (FC) es la más grave.2 Su prevalencia se ha incrementado en los últimos años3,4,5 y se estima que para el año 2050 habrá más de 6,000,000 de casos por año en todo el mundo.6 En la Ciudad de México la tasa anual FC es de 169 casos por cada 100,000 mujeres y de 98 por cada 100,000 hombres.7 Además de su frecuencia, otro de los factores que la vuelve catastrófica es su relación con el desarrollo de dependencia y de tener una mortalidad cercana a 25% en el primer año.8,9
La FC es la principal causa de muerte en adultos mayores hospitalizados en centros de trauma.10 De los sobrevivientes, sólo tres de cada cuatro recuperarán la movilidad que tenían previo a la fractura.11 Por otra parte, los costos en FC son muy altos. En México se han calculado los costos directos en la fase aguda de la fractura que se encuentran entre $2,000 y $13,000 dólares estadounidenses.7,12
En las últimas décadas sociedades académicas y científicas han publicado guías de práctica clínica y han recomendado indicadores de calidad (IC) que han demostrado mejorar los resultados asistenciales de la FC.13,14,15 El modelo ortogeriátrico es uno de estos indicadores,16,17,18 demostrando tener impacto positivo en la mortalidad, recuperación funcional y costos.18,19,20,21,22 Considerando que el paciente con FC es de alto riesgo de complicaciones, con una comorbilidad significativa que incluye la fragilidad y el deterioro cognitivo, el geriatra tiene las competencias para el manejo de estas entidades, por lo que cada vez es más frecuente su inclusión en los equipos multidisciplinarios.11,23.24,25
Existe distintos modelos de atención ortogeriátrica, los más frecuentes son el comanejo o manejo conjunto y los equipos interconsultantes.26 En América Latina existen pocos servicios de este tipo y la evidencia de la región es muy escasa.27 Nuestro objetivo fue evaluar el apego a indicadores de calidad en el paciente con fractura de cadera por fragilidad tras la implementación de un equipo de ortogeriatría en un hospital del sistema público de salud, en comparación con el manejo tradicional de traumatología y ortopedia. Los objetivos secundarios fueron determinar las características sociodemográficas de los pacientes con FC en nuestro hospital, además de identificar las complicaciones más importantes, mortalidad y estancia hospitalaria.
Material y métodos
Este estudio se llevó a cabo en un centro de referencia de tercer nivel para trabajadores del gobierno. Se atienden en promedio 50 fracturas de cadera por fragilidad por año. Se realizó un estudio cuasiexperimental comparando el apego a los indicadores de calidad en el modelo tradicional de traumatología (fase retrospectiva) contra el modelo de interconsulta de ortogeriatría (prospectivo) (Figura 1).
Incluimos pacientes de 60 años o más con diagnóstico de fractura de cadera por fragilidad, definida como aquélla que es consecuencia de un traumatismo de baja energía. Se excluyeron pacientes con fracturas en terreno patológico por neoplasias o enfermedad metastásica. Se eliminaron los casos en los que en la fase retrospectiva tenían expedientes con datos incompletos, así como los que solicitaron alta voluntaria en la fase prospectiva.
En el modelo de atención tradicional los pacientes con FC ingresaban a cargo exclusivo del cirujano ortopédico, quien estaba a cargo del paciente durante toda la hospitalización. Se solicitaba valoración preoperatoria al servicio de medicina interna una vez que se ingresaba a piso y posteriormente en caso de que el clínico a cargo lo considerara necesario. A partir de Abril de 2018 se inició con un programa de interconsulta de geriatría. Este modelo incluyó a un geriatra en el turno matutino de Lunes a Viernes. Geriatría estuvo a cargo de la valoración preoperatoria desde el servicio de urgencias así como del manejo médico de las comorbilidades, vigilancia de las mismas en el postquirúgico y manejo de las complicaciones no quirúrgicas. El traumatólogo se encargó de la programación quirúrgica, elección del implante a utilizar así como del inicio de movilización fuera de cama, del inicio de carga y rehabilitación.
Se midieron en ambas fases del estudio las variables sociodemográficas, comorbilidad, características de la marcha usando la Categoría Funcional Ambulatoria (Functional Ambulatory Classification o FAC),28 tratamiento para osteoporosis previo a la fractura, funcionalidad y estado cognitivo al ingreso.
Durante la fase aguda se midió la adherencia a seis indicadores de calidad sugeridos por la guía de práctica clínica británica14 (Tabla 1). Se documentaron las complicaciones intrahospitalarias, la mortalidad y la estancia hospitalaria. Este protocolo recibió autorización por el comité local de ética e investigación con el número de registro CEI2619.
Tabla 1: Indicadores de calidad en fractura de cadera recomendados por la guías National Institute for Health and Care Excellence.
| Evaluación geriátrica |
| Cirugía en menos de 48 horas |
| Rehabilitación y movilización temprana |
| Tratamiento para osteoporosis al alta |
| Escrutinio y prevención del delirium |
| Cirugía correcta para el tipo de fractura |
| a) Intracapsulares tratadas con prótesis total o parcial |
| b) Transtrocantérica tratada con clavocentromedular o placa deslizante de cadera |
| c) Subtrocantérica tratada con clavocentromedular |
NICE = National Institute for Health and Care Excellence.14
Análisis estadístico: muestra no probabilística de casos consecutivos. Se usó la paquetería SPPS versión 24. Las variables continuas se reportan en medias ± desviaciones estándar o medianas con rango intercuartil según corresponda. Los indicadores de calidad se compararon a través de pruebas no paramétricas. Se consideraron resultados estadísticamente significativos aquéllos con un valor de p igual o menor de 0.05.
Resultados
Entre Abril de 2017 y Marzo de 2019 se ingresó a nuestro hospital un total de 91 fracturas de cadera, se excluyeron tres pacientes del análisis final, dejando un total de 88 pacientes, 38 tratados con el modelo tradicional y 50 con un equipo interconsultante de ortogeriatría
Las características basales de los grupos se muestran en la Tabla 2. Tres de cada cuatro pacientes fueron catalogados con un riesgo perioperatorio alto. La comorbilidad fue similar en ambos grupos, exceptuando la fragilidad y el deterioro cognitivo que se reportaron con más frecuencia en el grupo ortogeriátrico (Tabla 3). Los resultados asistenciales se muestran en la Tabla 4, la mayoría de las complicaciones fueron menores en el grupo ortogeriátrico sin lograr significancia estadística. También hubo una menor estancia hospitalaria. Con respecto a los indicadores de calidad, la media de demora quirúrgica fue 28 horas menor en el grupo ortogeriátrico, además hubo mayor porcentaje de pacientes que se operaron en las primeras 48 horas de estancia hospitalaria. Encontramos diferencia estadísticamente significativa en el número de pacientes que se sentaron al día siguiente de la cirugía y los que recibieron tratamiento para osteoporosis al egreso.
Tabla 2: Características demográficas y funcionalidad prefractura, tipo de fracturas e historia previa de fracturas por fragilidad. N = 88.
| n (%) | |
|---|---|
| Edad | 77.4 ± 9.67 |
| Femenino | 62 (70.5) |
| Marcha independiente previo a la fractura (FAC* tres o superior) | 46 (52.2) |
| Tratamiento para osteoporosis previo a la fractura | 9 (10.2) |
| Funcionalidad previo a la fractura‡ | 90 (60-95) |
| Historial de fracturas por fragilidad | 27 (30.7) |
| Tipo de fractura | |
| Intracapsular no desplazada | 16 (18.2) |
| Intracapsular desplazada | 12 (13.6) |
| Transtrocantérica | 51 (58.0) |
| Subtrocantérica | 9 (10.2) |
* Functional Ambulatory Classification (FAC). FAC 0 = no camina. FAC 1 = requiere asistencia continua de otra persona para soportar el peso. FAC 2 = requiere contacto intermitente ligero para mantener el balance. FAC 3= Puede deambular en superficies lisas sin contacto o apoyo. FAC 4 = puede deambular en superficies lisas, pero requiere ayuda en escaleras. FAC 5 = deambulación independiente en todas las superficies incluyendo escaleras.
‡ Índice de Barthel; mediana (rango intercuartil).
Se reportan los resultados en n (%) a menos que se especifique lo contrario.
Tabla 3: Demografía y comorbilidades en los pacientes con fractura de cadera por fragilidad en ambos grupos.
| Modelo de interconsulta ortogeriátrico | Modelo de traumatología tradicional | ||
|---|---|---|---|
| N = 50, n (%) | N = 38, n (%) | p | |
| Edad | 77 ± 9.66 | 82.11 ± 9.12 | 0.020* |
| Género femenino | 35 (70) | 27 (71.1) | 0.553‡ |
| Riesgo quirúrgico alto (ASA III o IV) | 36 (72) | 29 (76.3) | 0.473§ |
| Tratamiento previo para osteoporosis | 7 (14) | 2 (5.3) | 0.163§ |
| Funcionalidad (Indice Barthel)¶ | 90 (60–95) | NR | – |
| Historia de fracturas por fragilidad | 20 (40) | 7 (18.4) | 0.025‡ |
| Diabetes mellitus | 22 (44) | 15 (39.5) | 0.418‡ |
| Hipertensión arterial sistémica | 32 (64) | 21 (55.3) | 0.271‡ |
| Enfermedad renal crónica estadio 3-5 | 12 (24) | 5 (13.2) | 0.158‡ |
| Cáncer | 3 (6) | 14 (36.8) | 0.010‡ |
| Enfermedades reumatológicas | 3 (6) | 6 (15.8) | 0.126§ |
| Deterioro cognitivo | 13 (26) | 2 (5.3) | 0.009§ |
| Fragilidad | 31 (62) | 13 (34.2) | 0.009‡ |
ASA = Sociedad Americana de Anestesiología (American Society of Anesthesiology), NR = No reportado. Se reportan los resultados en n (%) a menos que se especifique lo contrario.
* U de Mann-Whitney,
‡ χ2,
§ Prueba de Fisher,
¶ Mediana (ranto intercuartil).
Tabla 4: Morbilidad postquirúrgica, mortalidad y estancia hospitalaria.
| Modelo de interconsulta ortogeriátrico | Modelo de traumatología tradicional | ||
|---|---|---|---|
| N = 50, n (%) | N = 38, n (%) | p | |
| Complicaciones mayores | 34 (68) | 26 (68.4) | 0.576* |
| Delirium | 20 (40) | 18 (47.4) | 0.318‡ |
| Úlceras por presión | 17 (34) | 7 (18.4) | 0.082‡ |
| Neumonía | 5 (10) | 4 (10.5) | 0.602¶ |
| Anemia | 24 (48) | 18 (47.4) | 0.562‡ |
| Infección de vías urinarias | 10 (20) | 4 (10.5) | 0.182‡ |
| Mortalidad hospitalaria | 3 (6) | 1 (2.6) | 0.161§ |
| Estancia hospitalaria (días)¶ | 7 (5 – 9) | 8.46 (5.5 – 9.5) | 0.463 |
* U de Mann-Whitney.
‡ χ2.
§ Prueba de Fisher.
¶ Mediana (rango intercuartil).
NR = no reportado. Se reportan los resultados en n (%) a menos que se especifique lo contrario.
Los implantes que se utilizaron con más frecuencia fueron la hemiprótesis en las fracturas intracapsulares y la placa deslizante de cadera (DHS) en las transtrocantéricas y clavo centromedular en las subtrocantéreas (Figura 2).
Discusión
Los programas de ortogeriatría en México son modelos relativamente nuevos; sin embargo, sus beneficios se empiezan a difundir y se han implementado nuevas unidades en los últimos años.29 En otros países de América Latina ya hay unidades bien establecidas y han demostrado tener un impacto positivo en los resultados asistenciales en salud.30,31,32
El modelo de un servicio interconsultante de ortogeriatría es el menos efectivo de los modelos; sin embargo, también suele ser el primer paso en el desarrollo de un servicio de manejo conjunto debido a la complejidad de un servicio de estas características.26 Este artículo corresponde a los resultados de la primera fase en el desarrollo de un servicio de ortogeriatría.
Encontramos que los pacientes con FC en nuestro hospital son un poco más jóvenes que los pacientes de economías desarrolladas y sistemas de salud más eficientes, esto como resultado de una transición demográfica en México un poco más tardía.33,34,35,36,37 Chile, Colombia y Ecuador tienen una edad similar a la observada en nuestro estudio.31,38,39 Otro hallazgo importante en nuestro estudio fue que la fragilidad y el deterioro cognitivo se reportaron con más frecuencia en el grupo de ortogeriatría, esto lo atribuimos a que la valoración geriátrica integral incluye escrutino intencionado de estos dos síndromes, mientras que no suele ser considerado en la historia clínica ortopédica. Este fenómeno de mayor detección de síndromes geriátricos en modelos de ortogeriatría es consistente con el reporte de Baroni y colaboradores, donde además se logró disminuir el número de interconsultas a otros servicios.40
Con respecto a los indicadores de calidad, todos los pacientes en el modelo ortogeriátrico fueron valorados por el geriatra del turno matutino. El segundo indicador de calidad evaluado fue la demora quirúrgica, que se logró disminuir 28 horas (144 vs. 116 horas). Además se incrementó el porcentaje de pacientes operados en las primeras 48 horas a 18%; sin embargo, este indicador aún está muy por debajo de lo publicado en países desarrollados.9 Existe poca evidencia de la demora quirúrgica en países latinoamericanos, pero reportes en Chile publicaron una media de 19 días.31
El tercer indicador fue la movilización, sedentación así como el inicio de carga parcial a tolerancia. En nuestro hospital los pacientes no inician bidedestación durante la hospitalización de manera regular; sin embargo, sí se logró iniciar sedentación en 52% de los casos. En otros países como España o Inglaterra, entre 64 y 80% de los pacientes se movilizan fuera de cama al día siguiente de la cirugía33,34 y tres de cada cuatro ya han iniciado deambulación para el momento en que son egresados.11 Esta brecha con respecto al inicio de carga se debe al modelo específico de tratamiento adoptado por nuestro hospital, hipotéticamente, para evitar complicaciones postquirúrgicas en los implantes utilizados, aunque existe poca evidencia científica en este punto, ya se está trabajando para cambiar este modelo hacia la movilización temprana.
El cuarto indicador de calidad medido fue el tratamiento para osteoporosis al egreso, que se incrementó de 0 a 40%. Esta intervención es de suma importancia si consideramos que el riesgo de refractura es mucho mayor en las primeras semanas posteriores al egreso.41,42 Por último, los implantes utilizados con base en el tipo de fractura tienen una adherencia baja debido a cuestiones administrativas, ya que nuestro hospital está sujeto a disponibilidad de los dispositivos por parte del proveedor, además de licitaciones a nivel central. Particularmente el clavo centromedular no está licitado para el cuadro básico, por lo que su adquisición está sujeta a una compra extraordinaria, por ende, es un proceso burocrático complejo, lo que limita su uso en fracturas transtrocantéreas o subtrocantéreas.
La adherencia a estos indicadores se ha asociado a una mejoría en los resultados asistenciales, además de una menor tasa de complicaciones en el corto y largo plazo. Nuestro hospital tiene un porcentaje alto de complicaciones, particularmente delirium. Éste es el quinto indicador de calidad evaluado. El delirium se presentó en 47% en el modelo tradicional y en 40% en el modelo ortogeriátrico. Países desarrollados muestran tasas de 25 a 32% de esta complicación.43,44
Los últimos dos puntos a discutir son las úlceras por presión y la mortalidad. Las úlceras se presentaron en 18% en el modelo tradicional vs. 34% en el modelo ortogeriátrico. Esto se ha atribuido a una búsqueda sistemática de esta complicación como parte de la evaluación geriátrica integral; sin embargo, es una tasa muy alta y sumamente preocupante. Los registros nacionales de fractura de cadera en Europa reportan el desarrollo de úlceras por presión entre 3 y 6%.9,34 Consideramos que disminuir la demora quirúrgica y aumentar la movilización fuera de cama tendrá impacto en este indicador. Por último, la mortalidad intrahospitalaria fue similar a lo que se ha reportado en la literatura mundial; sin embargo, aún no tenemos datos sobre los resultados en el mediano y largo plazo.
La principal fortaleza del estudio es que, hasta donde los autores tienen conocimiento, es el primer trabajo mexicano en integrar la evaluación del paciente ortopédico por un geriatra e indicadores de calidad. Por otra parte, al ser la primera fase de un programa sirve de base para generar políticas de mejora y fomentar el desarrollo de programas de ortogeriatría primero que nada en nuestro sistema de salud y, de ser posible, se someterá a consideración en otros hospitales mexicanos. Las debilidades del estudio son el tamaño pequeño de la muestra, la baja estandarización terapéutica de estas fracturas, y la diferencia de pacientes incluidos en cada grupo. Es un trabajo retrospectivo y que no se compara con otros sistemas de salud.
Conclusiones
El apego a indicadores de calidad en nuestro hospital es bajo; sin embargo, se logró incrementar discretamente el apego a estos indicadores en disminución de demora quirúrgica, mejora de movilización temprana e inicio de tratamiento para la osteoporosis (Tabla 5).
Tabla 5: Apego a los indicadores de calidad en el modelo de interconsulta ortogeriátrica y el de traumatología tradicional.
| Modelo de interconsulta ortogeriátrico | Modelo de traumatología tradicional | ||
|---|---|---|---|
| N = 50, n (%) | N = 38, n (%) | p | |
| Demora quirúrgica (horas)* | 116 (62.25 – 160.1) | 144 (72 – 168) | 0.14‡ |
| Cirugía en menos de 48 horas | 9 (18) | 3 (7.9) | 0.227 |
| Sedentación al día siguiente de la cirugía | 26 (52) | 0 (0) | p ˂ 0.01¶ |
| Carga parcial al tolerancia postquirúrgica | 0 (0) | 0 (0) | - |
| Delirium | 20 (40) | 18 (47.4) | 0.318|| |
| Tratamiento para osteoporosis al alta | 20 (40) | 0 (0) | p ˂ 0.01¶ |
| Apego quirúrgico a guías NICE | |||
| Intracapsulares | 6 (40) | 9 (60) | 0.304¶ |
| Transtrocantérea | 22 (59) | 11 (55) | 0.618¶ |
| Subtrocantérea | 4 (50) | 1 (100) | 1.0¶ |
* Mediana (rango intercuartil).
‡ U de Mann-Whitney.
¶ Prueba de Fisher.
|| χ2.
Se reportan los resultados en n (%) a menos que se especifique lo contrario.
