Introducción

La lesión de Morel-Lavallée (LML), descrita inicialmente en 1863 por el cirujano francés Victor Augusto François Morel-Lavallée, consiste en una lesión traumática cerrada que diseca por planos anatómicos tejidos blandos, puede asociarse con mecanismos de alta energía y tener presentaciones variables e involucrar sólo tejidos blandos y en combinación con fracturas. Este hematoma disecante de tejidos blandos por lo regular es subestimado, puede ser causa no diagnosticada en el abordaje inicial de un estado de choque persistente en el paciente críticamente lesionado.¹,² La cinemática de trauma descrita corresponde principalmente a colisiones de vehículos automotores, la ubicación anatómica más común es el trocánter mayor y la cadera, seguidos del muslo, región lumbosacra y pared abdominal. En la mayoría de los casos esta lesión es el resultado de un traumatismo de alta energía, también reportada en deportes de contacto y en complicaciones postoperatorias.

Los sitios de presentación clínica de la lesión más comunes reportados: trocánter mayor o cadera 30.4%; muslo 20.1%; pelvis 18.6%; rodilla 15.7%; glúteo 6.4%; lumbosacra 3.4%; pared abdominal 1.5%; parte inferior de la pierna 1.5%. Otros autores sugieren mayor prevalencia de LML en pacientes obesas con índice de masa corporal (IMC) mayor de 30.³,⁴ En lo que respecta al paciente quemado, son escasas las publicaciones en relación al tema, limitando la información disponible para toma de decisiones por un equipo quirúrgico cuando se presenta esta patología en el paciente quemado. El presente trabajo de investigación se enfoca en revisar datos útiles para el cirujano de quemados y comentar ejemplos clínicos de pacientes en quienes se documentó dicha lesión atendidos en nuestro centro de quemados.²

Fisiopatología: la LML se encuentra dentro del grupo de lesiones traumáticas, cuyas fuerzas externas durante el impacto causan separación entre piel, grasa subcutánea y fascia subyacente creando un espacio físico entre la piel y la fascia que puede juntar sangre y líquido inflamatorio con el posible riesgo de infectarse o formar colecciones complejas.⁴,⁵ Al mismo tiempo, la interrupción de los vasos sanguíneos y vasos linfáticos en el espacio subcutáneo que recubren la fascia del músculo, va a propiciar esta acumulación de líquido condicionando separación del tejido blando de fascia profunda, alteración del aporte vascular, drenajes linfáticos y conexiones de vasos perforantes entre las capas de tejido.¹,³,⁴ Se debe tener especial consideración por el fenómeno de interrupción de la circulación de vasos perforantes a lo largo de los planos fasciales como fuente importante de acumulación continua de líquido, dada la gran capacidad de acumulación de líquido en el muslo, la pelvis y el abdomen, éstas deben considerarse regiones de alto riesgo especialmente en pacientes obesos.⁵,⁶ Las lesiones por quemaduras se subestiman en la revisión primaria, en los pacientes con mecanismos de alta energía pueden enmascarar lesiones más graves. Implican tanto abrasión física de la piel como lesión térmica, por lo que no se podrá establecer la extensión precisa hasta que se delimiten las zonas de Jackson.

Cuadro clínico: mediante una investigación bibliográfica en PubMed se identifican las publicaciones más recientes que incluyen la descripción y tratamiento de esta lesión. La LML en el paciente quemado a menudo pasa inadvertida en la evaluación inicial, además de que estos pacientes requieren una reanimación con mayores volúmenes de cristaloides y hemoderivados en la fase inicial, presentan una importante fuga capilar que puede condicionar la colección de líquido en áreas anatómicamente de riesgo como las extremidades y el abdomen (Figura 1). Aunque la LML es una lesión cerrada, las posibles complicaciones incluyen: infección de tejidos blandos o hueso, dehiscencia de herida y necrosis de piel.¹ La LML evoluciona desde unas cuantas horas hasta días después de la lesión. La exploración física se basa en varios factores que incluyen la movilidad de la piel, la fluctuación subcutánea, la disminución de la sensibilidad cutánea, el edema generalizado y las quemaduras por fricción (Figura 2). En la evaluación clínica se documenta dolor local, es común referir hipoestesia en la región afectada debido al daño de las ramas nerviosas cutáneas.⁷

Figura 1: Valoración inicial de paciente femenino de 69 años con quemadura por fuego secundario a una explosión en su domicilio, presentando una cinemática de trauma de alta energía que le ocasionó quemaduras y contusión en región lumbar, con datos clínicos de lesión de Morel-Lavallée en región lumbar. El área de superficie quemada total se estimó en 15% (13% de espesor total de tercer grado, 2% de espesor parcial de segundo grado). 

Figura 2: Valoración en cubículo de choque de paciente masculino de 45 años con quemaduras por fuego secundario a una explosión en su área de trabajo, acompañado de un traumatismo de alta energía en brazos, tórax, abdomen y región lumbar con datos clínicos de lesión de Morel-Lavallée en región lumbar. El área de superficie quemada total estimada en 30% (25% de espesor total de tercer grado, 5% de espesor parcial de segundo grado). 

Diagnóstico: El diagnóstico oportuno permitirá establecer un tratamiento quirúrgico adecuado, pero debe considerarse de manera particular en pacientes que tienen lesiones traumáticas asociadas con mecanismos de alta energía, ya que éstas pueden presentarse en combinación de necrosis grasa, fuga linfática y hematomas con la posibilidad de evolucionar a infección, inclusive presentarse de manera tardía (Figura 3).⁷,⁸ La separación del aporte vascular debida al mecanismo de cizallamiento puede provocar necrosis de la piel, contribuyendo también el efecto de masa ocasionado por la acumulación de fluido, que comprime aún más el suministro del plexo vascular, aumentando la isquemia relacionada con la presión de un área anatómica específica.⁸ El diagnóstico y tratamiento oportuno son imprescindibles, ya que un diagnóstico tardío puede provocar infección, formación de colecciones complejas, inclusive puede ser malinterpretada más tarde como una neoplasia de tejidos blandos.⁹

Figura 3: Paciente femenino de 56 años con quemadura de fuego secundario a una explosión en un espacio cerrado, acompañado de un trauma de alta energía en región torácica posterior y lumbar, presentó lesión de Morel-Lavallée en región toracolumbar izquierda. El área de superficie quemada total se estimó en 40% (30% de espesor total de tercer grado, 10% de espesor parcial de segundo grado). 

Diagnóstico por imagen: por lo general se clasifican en tres subtipos diferentes basados en imágenes: seroma, hematoma subagudo y hematoma crónico. Esta última, la acumulación crónica de líquido, puede infectarse y convertirse con el tiempo en un absceso agudo o encapsulado por una cápsula fibrosa si la colección permanece estéril.⁸,⁹ Varias modalidades de diagnóstico por imágenes pueden ayudar a diagnosticar una LML, éstas incluyen ultrasonido, tomografía y resonancia magnética. El ultrasonido es una herramienta efectiva para diagnóstico y seguimiento, pero debido a las etapas de evolución de la lesión: seroma, hematoma subagudo y hematoma crónico organizado, su presentación puede variar con el tiempo y estas lesiones pueden ser difíciles de visualizar. Existen también reportes publicados de LML en el contexto clínico de un trauma de alta energía en combinación con una colección de líquido en los tejidos subcutáneos que recubre la fascia profunda con preservación de la piel.⁹,¹⁰ En el contexto agudo la tomografía computarizada puede demostrar un hematoma pequeño y simple, permite caracterizar hematomas con la limitación de que sólo un tercio de las lesiones muestran un contraste activo o extravasación en el momento de la exploración inicial.⁹ La resonancia magnética es el estándar de oro en diagnóstico por imagen de la LML en sus diferentes etapas, la hemoglobina aparece hiperintensa en las imágenes T2, en una etapa posterior la hemoglobina causa mayor intensidad en las imágenes T1, con la limitante de no poder realizarse en pacientes críticos o con inestabilidad hemodinámica.⁹

Tratamiento: el desbridamiento quirúrgico es el tratamiento de una LML, actualmente se han propuesto métodos menos invasivos buscando mejores resultados estético funcionales, incluyendo el tratamiento no quirúrgico o drenaje mínimamente invasivo. Scolaro y colaboradores consideran que el tratamiento puede basarse en el tamaño de la lesión, la gravedad y la proximidad a una incisión quirúrgica prevista para lesiones coexistentes.⁷,⁸ Cuanto más pequeñas las lesiones pueden ser susceptibles de tratamiento no quirúrgico o drenaje mínimamente invasivo. Las lesiones más grandes deben abordarse con desbridamiento y control de sangrado, especialmente cuando se encuentran próximas a la cirugía prevista, a fin de evitar complicaciones como fascitis necrosante de heridas quirúrgicas o traumáticas.¹,¹¹ Los pacientes quemados presentan compromiso de la circulación epidérmica y del tejido subcutáneo en el segmento lesionado y la periferia de la lesión, condicionando que sea difícil determinar la viabilidad a largo plazo del tejido suprayacente. La Clínica Mayo presentó su experiencia con 87 pacientes con LML en caso de trauma, en su mayoría causada por colisión de vehículos automotores.⁷,¹² Los investigadores compararon el desbridamiento quirúrgico, drenaje mínimamente invasivo y manejo no operatorio, y concluyeron que era menos probable que el desbridamiento quirúrgico tuviera recurrencia en comparación con el manejo no operatorio y el drenaje mínimamente invasivo (15, 19 y 56%, respectivamente). Reportaron 50 ml de líquido aspirado con más probabilidades de recurrir (83% frente a 33%, p = 0.02), lo que sugiere considerar este límite como punto de partida para las lesiones grandes.⁷,¹² La terapia de presión negativa posterior al desbridamiento quirúrgico ayuda a la resolución y prevención de la acumulación de líquido, la aplicación de autoinjerto para reemplazar el defecto cutáneo ofrece los resultados más predecibles. Otro de los puntos fuertes de nuestro estudio es la capacidad de documentar los microorganismos que se presentaron en la infección secundaria así como los datos clínicos acompañantes como fiebres, leucocitosis, celulitis, dolor y obesidad mórbida.¹³,¹⁴

El algoritmo de tratamiento para la LML de mayor utilidad en el paciente quemado requiere evaluar entre lesiones agudas o crónicas con o sin datos de infección y con fracturas asociadas; establece tres tipos de lesión y su tratamiento:

Discusión

La LML se presenta en pacientes con lesiones traumáticas asociadas con mecanismos de alta energía, cuyas grandes fuerzas tangenciales desplazan el tejido adiposo subcutáneo y la fascia superficial de la fascia profunda subyacente. Esto causa daño a las arterias perforantes, las venas y los vasos linfáticos, lo que a su vez conduce a la acumulación de líquido en el plano interfascial.³ El daño a menudo pasa desapercibido en la atención inicial debido a las lesiones más grandes y visibles; la región lumbar y trocánter son los sitios más comunes a causa de su prominencia, presenta una gran área superficial, movilidad de la piel y una rica red capilar en el tejido blando.⁴ El diagnóstico se realiza interrogando detalladamente la cinemateca de trauma, una exploración física detallada, una evaluación clínica y con apoyo de algún método de imagen. El ultrasonido se puede usar en la fase aguda y donde no se dispone de tomografía y resonancia magnética. Se observan acumulaciones de líquido con ecogenicidad heterogénea en la fase aguda, la lesión suele ser compresible y sin flujo en la imagen Doppler. Las lesiones crónicas tienden a ser más homogéneas con la formación de cápsulas. La resonancia magnética es el estándar de oro para el diagnóstico de imagen de LML.³,⁶,⁷ En pacientes quemados con superficies extensas y con trauma de alta energía asociado, la LML puede pasar fácilmente desapercibida debido a las quemaduras que se profundizan, los volúmenes altos de cristaloides y hemoderivados que se requieren en la fase de reanimación inicial, y a la fuga capilar al espacio extracelular. En el paciente quemado es importante considerar este tipo de lesión durante las revisiones seriadas para identificar áreas quemadas que se presentan en combinación con esta lesión.¹⁴

Existe controversia con respecto al momento y tipo de tratamiento subsecuente en lesiones extensas que involucran las distintas capas de la piel en pacientes con complicaciones agregadas y datos de inestabilidad hemodinámica como el gran quemado, por lo que se requieren más investigaciones que ofrezcan métodos estandarizados basados en evidencias.¹⁵

Conclusiones

Es una lesión poco frecuente para realizar ensayos controlados aleatorios, las publicaciones corresponden a informes institucionales de casos, experiencia de grupos quirúrgicos y análisis retrospectivos del tratamiento. En pacientes quemados con superficies extensas y lesiones traumáticas asociadas con mecanismos de alta energía, la LML puede pasar fácilmente inadvertida. En el abordaje de estos pacientes se debe investigar detalladamente la cinemática de trauma, realizar una evaluación estructurada y sistematizada de acuerdo con el protocolo de manejo inicial del curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) y/o cualquier curso de abordaje del paciente quemado, mantener conjuntamente un alto índice de sospecha de lesiones traumáticas asociadas y realizar revisiones seriadas por el mismo equipo constituyen la estrategia más segura y eficiente.