Introducción

La catarata es la opacidad del cristalino y es la principal causa de ceguera reversible en el mundo que consta de un único tratamiento, la cirugía. Aunque la catarata suele estar asociada a la edad, en Japón, en un estudio de tamizaje en 3780 pilotos aviadores comerciales entre 20 y 65 años, 105 pilotos (2.8%) resultaron con catarata, surgiendo la teoría de que este grupo de población tiene más riesgo de catarata cortical por la exposición acumulativa a rayos UV-B.^1,2

En el pasado, el que un piloto desarrollara catarata ponía fin a su carrera usualmente por las complicaciones derivadas del procedimiento quirúrgico. En este momento, gracias al advenimiento de la facoemulsificación, la cirugía de catarata suele ser bastante segura, con tejidos intraoculares (zónulas y bolsa capsular) capaces de sostener un lente intraocular (LIO) resistiendo grandes niveles de fuerzas G de hasta +12 Gz, como sucede en las simulaciones de combate aéreo dentro de la aviación militar, sin embargo, no podemos olvidar que los LIOs se comportan como cuerpos extraños con riesgo de lesionar cuando existan altas aceleraciones o fuerzas que incidan sobre estos. Ante esto, surge la obligación para el cirujano en esforzarse en realizar una correcta planeación preoperatoria que incluya la elección del LIO en base a la edad, expectativas y ocupación del paciente, necesitando este grupo de profesionistas una visión para diferentes distancias dentro y fuera de la cabina del avión (Imagen 1).^3,4

Imagen 1 Diferentes visiones (cercana, intermedia y lejana) necesarias en un piloto aviador 

De manera histórica, desde los primeros días de la aviación, el oftalmólogo ha sido esencial para la seguridad del vuelo mediante el cuidado de la visión de la tripulación, no siendo la excepción cuando se tiene que elegir el LIO en la cirugía de catarata y, debido a que existen reportes de un mayor riesgo de accidentes aéreos en pacientes pseudofáquicos, se han diversificado las recomendaciones sobre el LIO para permitirles volar.^5-7

De manera general y de acuerdo con la corrección que ofrecen, los LIOs se dividen en monofocales y multifocales. Los primeros tienen la limitación de no compensar la pérdida de la acomodación (presbicia) generando limitantes para la visión cercana e intermedia, a reserva de usar la técnica de monovisión donde un ojo es corregido para visión lejana y el otro normalmente para visión cercana. Por otro lado, los MIOLs pueden dividirse en bifocales, trifocales y EDOF (extended depth of focus). Los bifocales han caído en desuso en virtud de que generan la misma disminución de sensibilidad al contraste que generan los trifocales, pero sin mejorar la visión intermedia. Los trifocales han mostrado ser una excelente opción para desarrollar una buena agudeza visual lejana, intermedia y cercana sin uso de corrección, estando por encima de la monovisión para realizar tareas que demandan la visión cercana. Los lentes EDOF son de reciente aparición que generan una mayor sensibilidad al contraste mientras ofrece una buena visión lejana e intermedia a expensas de sacrificar la cercana. Cabe resaltar que todos los tipos de LIO ofrecen la conservación de la estereopsis sin afectar la percepción al color.^8-16

La principal desventaja de los MIOLs son las fotopsias positivas que generan cuando son comparadas contra los monofocales, especialmente los halos y el deslumbramiento (glare). La discapacidad por deslumbramiento se define como la reducción de la visión causada por una intensa iluminación en la retina, que usualmente suele ser en condiciones escotópicas y que puede ser una causa importante de los altos índices de accidentes por la noche en conductores que les fueron implantados MIOLs. Es por esto, que la Sociedad Alemana de Oftalmología recomienda mediciones del glare en los conductores, que se pueden obtener objetivamente mediante el Mesotest y Niktotest, inclusive por una aplicación en tablets como el halómetro de Aston. Aunque ópticamente estas disfotopsias pueden ser medidas, ninguno evalúa cómo el paciente percibe subjetivamente su visión, siendo útil para esto el cuestionario QoV.^17-20

¿Qué tipo de lente intraocular está permitido para los pilotos?

Los pilotos aviadores representan un grupo muy especial de la población que, con la finalidad de disminuir los riesgos dentro de la aviación, se tienen que someter a certificaciones periódicas que hagan constar entre otras cosas, su total capacidad visual para realizar sus actividades. Inevitablemente, estas certificaciones serán a través de agencias reguladoras con posturas tan diferentes sobre la decisión de implantar un MIOL, desde dejar al criterio del paciente y su cirujano bajo conocimiento total de riesgos, hasta ser muy riguroso en únicamente dar la aptitud física si portan lentes intraoculares monofocales (Tabla 1).

*Organización con sede en Montreal, Can., con reglamentación aplicable a 22 países contractuales de los cuales Canadá, Estados Unidos y México forman parte.

Aunque actualmente varias agencias reguladoras no están a favor de los MIOLs, existen por lo menos dos publicaciones que podrían hacer cambiar u obligar a una revisión de los lineamientos vigentes para la certificación aeromédica, como sucedió en su caso con la cirugía queratorrefractiva con láser excimer. En la primera, de Silva et al., realizaron un metaanálisis de 20 ensayos clínicos donde comparan los MIOLs versus los monofocales, concluyendo que los MIOLs pueden resultar en obtener una buena visión sin necesariamente presentar algún efecto adverso, y que la independencia de lentes es más probable que se presente al implantar MIOLs. En la segunda publicación donde se midió el rendimiento de los pilotos en simuladores de vuelo, Lenton no encuentra ninguna diferencia que sea significativa en el grupo con MIOLs versus los monofocales (Tablas 2 y 3).^27,28

Discusión

La catarata no es un padecimiento inusual en los pilotos aviadores y, puede asociarse a la exposición acumulativa de rayos UV. La cirugía de catarata suele ser bastante segura, pero se debe tener especial cuidado en la elección del LIO que, en caso de no ser monofocal, podría generar la no certificación aeromédica en algunos países incluso, aunque no se presentaran efectos adversos. Por tal motivo, es imprescindible para el oftalmólogo conocer las diversas posturas sobre el tipo de lente intraocular permitido en este tipo de pacientes, ya que usualmente suelen volar en espacios aéreos de diferentes países con agencias reguladoras distintas.

Por otro lado, el MIOL no debería estar restringido para este grupo de profesionistas puesto que no en todos los casos existen efectos que impacten en su rendimiento. La decisión debería depender totalmente de la motivación de independencia de lentes por parte del piloto, guiado por una expectativa real de los efectos secundarios que pudieran presentarse, enfatizando que no se puede asegurar la ausencia de glare incapacitante.

El primer paso en busca de retirar las limitaciones a los pilotos que quisieran un implante de MIOL, pudiera ser el otorgarles la aptitud para MPL (Multicrew Pilot Licence), disponible por algunas agencias reguladoras de aviación civil, la cual les permitirá compartir las tareas visuales en la cabina con otro piloto que no tenga alguna restricción médica. Con esta licencia se facilitaría el conocer el comportamiento de los pilotos aviadores con MIOL sin afectar la seguridad aeronáutica, para avanzar quizás al levantamiento de las restricciones actuales. Es importante aclarar que lo propuesto no aplica para la aviación militar, ya que existen diferencias en los tipos y modo de vuelo. Finalmente, se recomienda llevar a cabo más investigaciones sobre los MIOLs dentro de la aviación.