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ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que se origina cuando el páncreas deja de producir suficiente insulina o cuando el organismo no la utiliza eficazmente. Se clasifica en tipos 1, 2, gestacional y otros.1,2
La diabetes gestacional se caracteriza por la intolerancia a los carbohidratos y se identifica por la hiperglucemia durante el embarazo que puede o, no, desaparecer después de éste. Es una complicación habitual que causa importantes morbilidad y mortalidad materna y perinatal.3,4
En pacientes con diabetes preexistente, el control metabólico se consigue mediante la administración de insulina, hipoglucemiantes orales y nutrición. Durante el embarazo, los objetivos glucémicos son más estrictos y se requieren cantidades constantes de carbohidratos que coincidan con la dosis de insulina para evitar la hiper o hipoglucemia.5
En la actualidad se dispone de aparatos para la medición automatizada de las concentraciones de glucosa en sangre capilar, que se recomienda medirlas una vez durante el ayuno mínimo de 8 horas y 2 a 3 veces al día en diferentes horarios. Además, en pacientes con diabetes tipo 1 de difícil control se recomienda agregar dos determinaciones más.1
También se dispone de los nuevos sistemas de monitoreo continuo de glucosa que ofrecen información completa, dinámica y son mejor tolerados que los de punción para cuantificar las concentraciones de glucosa a través de un sensor subcutáneo que informa, ininterrumpidamente, las concentraciones de glucosa en el líquido intersticial y un módulo receptor para su lectura y almacenamiento.6 Cuentan con un ecosistema digital que permite al médico conectarse con el paciente mediante telemedicina, ofrecer alternativas a las consultas presenciales con acceso suficiente y adecuado de atención. No obstante, la telemedicina aún no se ha generalizado debido a la falta de aceptación, disponibilidad y posibles problemas técnicos.7
El método Delphi es una alternativa para obtener consenso de opinión basado en evidencias científicas y la experiencia de especialistas mediante interacción controlada. Es una encuesta en varias etapas a la que un grupo de especialistas contesta de manera anónima y aislada con el propósito de llegar al consenso en relación con sus opiniones. Se basa en la premisa de que la opinión consensuada de un grupo de especialistas tiene mayor validez que la aislada de cada uno de ellos por separado.8,9
Las guías de práctica clínica difieren de las recomendaciones de seguimiento y metas terapéuticas del control de la glucosa en embarazadas; por eso el objetivo de este reporte fue: emitir recomendaciones de vigilancia y seguimiento para mujeres embarazadas con diabetes, basadas en la unanimidad de puntos de vista de un grupo de especialistas que emitieron su experiencia a través de un panel Delphi, desde la perspectiva del sistema de salud mexicano.
MATERIALES Y MÉTODOS
Para llegar a la unanimidad de puntos de vista y emitir recomendaciones referentes a la vigilancia y seguimiento de pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipos 1, 2 y gestacional se utilizó un panel Delphi modificado.8,9 Se integró un grupo de 14 especialistas de acuerdo con su formación y experiencia en la atención de pacientes que asisten a las instituciones públicas y privadas. Se llevó a cabo una revisión sistemática de guías de práctica clínica y lineamientos de metas terapéuticas y de control de pacientes embarazadas con diabetes, publicadas en las bases de datos nacionales e internacionales en los últimos cinco años, a partir de las que se formuló un cuestionario.2-5,10,11
El cuestionario consistió en dos apartados:
Integrado por 29 preguntas de percepciones calificadas con escalas numéricas del 1 al 5 que exploraron aspectos de: epidemiología, tratamiento, metas terapéuticas y monitoreo continuo de la glucosa.
Análisis de las fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas (FODA) del monitoreo continuo de la glucosa en embarazadas con diabetes.
Se consideró, a priori, el consenso de 11 de 14 especialistas. Durante una sesión presencial con los especialistas se dio respuesta al primer apartado del cuestionario, se efectuó el control de calidad del contenido y se hizo un análisis estadístico descriptivo, con medidas de tendencia central y dispersión. Para identificar las tendencias en los atributos valorados se hicieron valoraciones semicuantitativas y cualitativas de listas libres, clasificación en pilas y comparaciones pareadas.
Durante el estudio de la primera sección se realizó el FODA del monitoreo continuo de la glucosa mediante un análisis de diálogo. Al final, se expuso al grupo el resultado del trabajo para su retroalimentación y se redactó el texto de lo encontrado en las revisiones a partir de las que se formularon las recomendaciones, que se discutieron con el grupo hasta conseguir la versión definitiva.
RESULTADOS
Epidemiología y tratamiento
Para el ámbito nacional se determinó que 10 a 20% de las embarazadas resultan con diabetes gestacional. De ellas, el 50% (límites 25 al 75%) monitorea su glucosa diariamente. Cuadro 1
Cuadro 1 Epidemiología y recomendaciones para el seguimiento de pacientes
| Recomendación | Consenso |
|---|---|
| En pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 embarazadas se recomienda un promedio de seis mediciones al día y para pacientes con diabetes gestacional un promedio de tres mediciones al día. | 100% |
| Las guías de práctica clínica debieran actualizarse, sobre todo para dividir a las poblaciones, porque las recomendaciones para diabetes gestacional no pueden compararse con las de embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y 2. Los algoritmos de diagnóstico y tratamiento son diferentes. Esto es importante porque en México aún no está extendido el protocolo del monitoreo continuo de las concentraciones de la glucosa y su repercusión en los desenlaces perinatales. La experiencia acumulada aún es limitada. | 100% |
Los estudios básicos recomendados y su frecuencia se muestran en el Anexo 1, los estudios dependerán del nivel de atención, con algunos estudios básicos recomendados también por guías de práctica clínica.2-5
En relación con los objetivos del control glucémico de las guías de práctica clínica, 12 de 14 especialistas estuvieron de acuerdo con los señalamientos de la American Diabetes Association, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el consenso internacional de monitoreo continuo de glucosa. La guía con menor acuerdo fue la del Instituto Mexicano del Seguro Social.5,3,10,11
Diagnóstico y metas terapéuticas
Las metas terapéuticas pueden basarse en criterios de glucosa en plasma: glucosa plasmática en ayuno menor de 95 mg/dL (5.3 mmol/L), glucosa 1 hora posprandial menor a 140 mg/dL (7.8 mmol/L), glucosa 2 horas posprandial menor a 120 mg/dL (6.7 mmol/L) y hemoglobina glucosilada menor a 6.5% (42 mmol/mol).5 Las herramientas diagnósticas recomendadas por los especialistas se encuentran en el Cuadro 2 y los valores de referencia de las metas terapéuticas en el Anexo 2.
Cuadro 2 Recomendaciones para el diagnóstico y metas terapéuticas
| Recomendación | Consenso |
|---|---|
| Las herramientas diagnósticas para el control glucémico de las pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 y diabetes gestacional son la hemoglobina glucosilada (HbA1c), automonitoreo de glucosa capilar, glucosa plasmática en ayuno pre y posprandial (consultar los Anexos) | 100% |
| Los principales objetivos que deben considerarse en el primer trimestre del embarazo son la HbA1c y el tiempo en rango para la evaluación del control glucémico | 100% |
| Para el segundo y tercer trimestre del embarazo, el principal objetivo del control glucémico es evaluar el tiempo en rango | 86% |
| El monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, en combinación con una dieta apropiada y un plan de ejercicio, ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes con diabetes, el apego al tratamiento y reduce los costos de éste | 100% |
| Además del cumplimiento de las metas terapéuticas deben alcanzarse otros objetivos: 1. Vigilancia del crecimiento fetal 2. Seguimiento estrecho durante el primer trimestre del embarazo 3. Circunferencia del perímetro abdominal fetal menor al percentil 90 4. Monitorización de la cantidad de líquido amniótico 5. Vigilancia estrecha de las pacientes con alto riesgo de preeclampsia en el primer trimestre | 86% |
| El monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente en combinación con una dieta apropiada y un plan de ejercicio puede ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente diabético y el apego al tratamiento y reducir los costos de éste | 100% |
| A las pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 puede recomendárseles el monitoreo continuo de glucosa escaneada intermitentemente a partir del primer trimestre y durante todo el embarazo | 86% |
| Para embarazadas con diabetes mellitus tipo 2 se recomienda el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente a partir del primer trimestre hasta alcanzar metas de control | 100% |
| El diagnóstico de diabetes gestacional suele establecerse a partir del segundo trimestre, y es el momento adecuado para recomendar el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente hasta la finalización del embarazo. Esta indicación dependerá de diversos factores, entre ellos si ya recibe tratamiento con insulina o, en caso de establecerse el diagnóstico durante el primer trimestre, deberá estratificarse a la paciente debido a la alta probabilidad de que se trate de diabetes pregestacional y, con base en ello, evaluar la conveniencia del monitoreo continuo de glucosa escaneada intermitentemente | 100% |
| En pacientes con diabetes gestacional es importante generar evidencia clínica que refuerce la conveniencia del monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente en esta población, enfocándose a partir del diagnóstico y en las que reciben tratamiento con insulina | 100% |
| Enfocar el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente en las embarazadas con diabetes mellitus tipo 1, al ser la población con mayor evidencia del uso de esta tecnología, lo que permite sustentar su uso durante todo el embarazo y que, además, puede ser aplicable a toda la población con diabetes mellitus tipo 1 porque permite evaluar métricas como la variabilidad glucémica, que ha demostrado ser un predictor más potente de hipoglucemia grave que la HbA1c o que la glucemia media, especialmente para las hipoglucemias nocturnas | 100% |
| En diabetes mellitus tipo 2 utilizar el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente en pacientes con descontrol glucémico y tratadas con insulina debido a que es una población que puede requerir dosis mucho más altas de insulina, o formulaciones concentradas de ésta | 100% |
| El monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente logra una mayor concientización de las pacientes respecto de su condición, esto soportado con estudios que han demostrado que los pacientes comenzaron a escanear con más frecuencia sus concentraciones de glucosa en cuanto se les colocó el sensor para glucómetro. La cantidad de exploraciones por día se mantuvo dentro del rango recomendado, con un ligero aumento del mes 3 al mes 12 (17.6 ± 0.85 y 18.97 ± 0.87, respectivamente; p = 0.05)19 | 100% |
| Para todas las diabéticas embarazadas se recomienda utilizar la telemedicina y el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente para evaluar el control glucémico cuando no es posible asistir a consulta; esto permitirá al médico conocer las concentraciones y sus variaciones y, en consecuencia, emitir las indicaciones y recomendaciones pertinentes. | 100% |
La cuantificación de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) debe obtenerse en la evaluación inicial y durante la atención continua cada tres meses para evaluar el logro y alcance de los objetivos glucémicos. Si bien la HbA1c es la medida estándar del control glucémico, el Diabetes Control and Complications Trial confirmó que ésta no es el marcador más completo.1,12,13
Existen herramientas que ayudan a superar las limitaciones de la HbA1c como:14
El tiempo dentro de los límites: periodo en que un individuo permanece en el rango objetivo. Permite evaluar la eficacia del control glucémico actual a través de una métrica más ilustrativa.5,15
Incluye tres mediciones: días en rango objetivo (de acuerdo con la American Diabetes Association en embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y 2 los límites son 63 a 140 mg/dL [3.5 a 7.8 mmol/L]), tiempo por debajo del límite objetivo (menos de 63 mg/dL [3.5 mmol/L], meta menos de 4% o más de 54 mg/dL [3.0 mmol/L], meta menos de 1% para hipoglucemias severas) y tiempo por encima del rango objetivo (más de 140 mg/dL [7.8 mmol/L], meta menos de 25%). El objetivo principal del control es aumentar los días dentro del rango y reducir el tiempo con valores inferiores al rango objetivo; un aumento del 5% en tiempo por día dentro del rango incrementa, significativamente, los beneficios clínicos.5,11
La variabilidad glucémica es un reflejo de un proceso dinámico de cambios en la glucemia y un factor de riesgo independiente de complicaciones de la diabetes, particularmente enfermedad cardiovascular. Su aumento es un fuerte predictor de hipoglucemia y se correlaciona con un pobre control glucémico. La variabilidad glucémica es predictiva de la satisfacción del paciente con un régimen de insulina intensivo. El control estable de la glucemia se determina por un coeficiente de variabilidad glucémica menor del 36%, y es la meta clínica estandarizada internacionalmente.11,16
La American Diabetes Association indica que, en diabetes preexistente, los objetivos se logren mediante la administración de insulina y terapia nutricional. Es importante que las pacientes consuman cantidades constantes de carbohidratos para igualar la dosis de insulina y evitar la hiperglucemia o hipoglucemia ante objetivos glucémicos más estrictos. 5
Estas metas terapéuticas pueden lograrse mediante otros métodos de medición, como el monitoreo continuo de glucosa y hemoglobina glucosilada. Este monitoreo emite información más completa, dinámica y con mejor tolerancia a través de un informe ininterrumpido de las concentraciones de glucosa en el tejido celular subcutáneo.6
El monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, permite evaluar las fluctuaciones de glucosa minuto a minuto y evaluar si los cambios al tratamiento, dieta o ejercicio modifican las concentraciones de glucosa.5,15,17
El monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, mide la glucosa en el líquido intersticial a través de un filamento insertado bajo la piel. Su lector muestra valores en tiempo real y flechas de tendencia. Los datos pueden cargarse y crear un informe con el programa disponible. El sensor es más pequeño que el de otros sistemas, resistente al agua y puede usarse, incluso, durante 14 días.5
Un estudio clínico evaluó el monitoreo continuo de la glucosa en adición a la atención estándar en embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 y demostró una leve mejoría en el porcentaje de hemoglobina glucosilada, sin aumento de hipoglucemias y reducción de partos de gran edad gestacional, duración de hospitalización e hipoglucemia neonatal. Otro estudio piloto evaluó el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2, con resultado de la hemoglobina glucosilada, días dentro del rango objetivo, tiempo por debajo de éste, tiempo por encima del rango, variabilidad glucémica y desenlaces adversos neonatales y maternos. Su beneficio se demostró con reducciones en todas las medidas evaluadas.18,19
El perfil ambulatorio del monitoreo continuo de la glucosa es un informe que incorpora los parámetros principales y objetivos del monitoreo junto con un perfil de glucosa de 14 días, como componente integral de la toma de decisiones clínicas.11 Figura 1
El monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, ofrece un sistema digital integral que puede ser utilizado por el paciente, personal médico y cuidadores. Este sistema permite mejorar la comunicación y los desenlaces del paciente a través de: 1. Un programa para computadora que permite consultar los datos recopilados. 2. Una aplicación para celulares para escanear el sensor y enviar automáticamente las concentraciones escaneadas a una base de datos. 3. Una aplicación útil para los celulares para cuidadores con acceso a los datos escaneados.
Otro estudio que evaluó el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente durante la pandemia por COVID-19 en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 atendidos mediante telemedicina, en comparación con pacientes sin visita por telemedicina, demostró mejoras significativas en las concentraciones promedio de glucosa (180 a 159 mg/dL; p < 0.01), en indicadores del control de la glucosa (7.7 a 7.2%; p = 0.03), TIR (46 a 55%; p < 0.01) y tiempo por encima del rango (48 a 35%; p < 0.01). El promedio de escaneos fue de 10 lecturas por día en ambos grupos.20
Hipoglucemias e hiperglucemias
La hipoglucemia es uno de los principales factores limitantes del buen control en pacientes diabéticos, sobre todo con diabetes mellitus tipo 1; el riesgo de hipoglucemias graves se incrementa más de tres veces. En los diabéticos tipo 2 el riesgo se incrementa después de 10 años de evolución y por la duración del tratamiento insulínico. El monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, permite analizar las fluctuaciones de las concentraciones de glucosa y evaluar si los cambios al tratamiento, dieta o ejercicio modifican esas concentraciones.2,16
La hiperglucemia se manifiesta en todos los tipos de diabetes, donde la hiperglucemia materna lleva a hiperinsulinemia fetal, crecimiento excesivo o macrosomía e incremento del índice de cesáreas.4,16
Los especialistas evaluaron el trimestre en el que más embarazadas se hospitalizan debido a hipoglucemia e hiperglucemia; en la diabetes tipo 1 fue en el primer y segundo trimestre; para la tipo 2 fue en el segundo y para diabetes gestacional, el segundo y tercer trimestres (consenso 14/14).21,22
Un estudio reportó que el monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, redujo el tiempo en hipoglucemia de 3.38 h/día a 2.03 h/día para una diferencia entre grupos de −1.24 y una reducción del 38% del tiempo en hipoglucemia. La satisfacción con el tratamiento y frecuencia percibida de hiperglucemia mejoró significativamente con el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente.22
Las complicaciones derivadas de las hiperglucemias se muestran en el Anexo 4. Las ventajas del monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente se detallan en el Anexo 5.
Cuadro 3 Recomendaciones para pacientes con hipo e hiperglucemias
| Recomendación | Consenso |
|---|---|
| El tratamiento indicado en caso de eventos de hipoglucemia es el ajuste en la dieta, soluciones de glucosa oral concentrada individualizadas y, en caso de tener tratamiento con insulina, ajustar la dosis. Para eventos de hiperglucemias se recomienda recomienda: ajustar la dieta y el ejercicio, esquema rápido de insulina conforme a las condiciones de la paciente y semanas de gestación y agregar metformina, si el control es solo con dieta | 100% |
| Los principales factores a tomar en cuenta para recomendar a las pacientes embarazadas con diabetes el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente son: a. Evaluar el evento hipo o hiperglucémico conforme al tipo de diabetes. b. Evaluar si hay asociación con otras enfermedades metabólicas (hipotiroidismo, tratamiento con esteroides). c. Antecedente de complicaciones maternofetales. d. Capacidad económica para adquirir el equipo. | 100% |
DISCUSIÓN
En relación con el monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, el grupo de especialistas coincidió en sus ventajas en la reducción de las complicaciones perinatales, detección oportuna y menores episodios de hiper e hipoglucemias, menor descontrol, sobre todo en las controladas con insulina, lograr ajustes de sus dosis y mejora de hábitos. Estas ventajas se demostraron en un estudio efectuado en México en donde se recomienda el sistema Flash que permite la vigilancia de fluctuaciones minuto a minuto para evaluar el efecto del tratamiento, la dieta o ejercicio en las concentraciones de glucosa.16
Ese estudio es el único efectuado en población mexicana; por eso hacen falta más recomendaciones respecto del tratamiento para las embarazadas con diabetes tipos 1, 2 o gestacional; por eso se llevó a cabo esta reunión de especialistas.
El estudio CONCEPTT18 evaluó las reducciones en la hemoglobina glucosilada, el tiempo en rango y las hiperglucemias en pacientes con diabetes tipo 1. Otro estudio evaluó el monitoreo continuo de la glucosa, escaneada intermitentemente, a través de la HbA1c, el tiempo en rango, tiempo por debajo de éste, tiempo por encima del rango, variabilidad glucémica y los desenlaces adversos neonatales y maternos.19 Esos estudios señalaron que ciertas métricas, como el tiempo en rango y la variabilidad glucémica, se han convertido en medidas de eficacia primarias, mismas que los expertos consideran importantes para el control glucémico y seguimiento de las embarazadas y evitar complicaciones materno-fetales.
La evaluación de métricas para seguimiento de las pacientes por parte del grupo de especialistas consideró, en primer lugar, la variabilidad glucémica, seguida del tiempo en rango para diabetes tipos 1 y 2. Aún falta definir su utilidad en diabetes gestacional debido a la poca evidencia en esta población, donde solo se encontró un estudio que evaluó el monitoreo continuo de la glucosa escaneada intermitentemente a través de la tasa de incidencia de hipoglucemias.23
La preferencia de los médicos, respecto de las guías fue, principalmente, por la de la American Diabetes Association,5 una de las principales referencias para el control y tratamiento de pacientes con diabetes mellitus, actualizada constantemente a diferencia de la guía nacional,1 que no se actualiza desde hace cinco años y no se encuentra alineada con las recomendaciones de la American Diabetes Association, en donde ya se recomienda la conveniencia del tiempo en rango y evitar la variabilidad glucémica, y se hace hincapié en la necesidad de actualizar y consensuar parámetros útiles y prácticos en nuestro medio.
CONCLUSIONES
La monitorización continua de la glucosa se recomienda para todas las pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 a partir del primer trimestre. En pacientes con diabetes gestacional y diabetes mellitus tipo 2 debe considerarse el monitoreo continuo de la glucosa en las que reciben insulina o están descontroladas. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2, a partir del primer trimestre del embarazo y, en diabetes gestacional a partir del segundo o tercer trimestre. El monitoreo continuo de la glucosa tiene múltiples beneficios clínicos, aunque hace falta reunir evidencia en pacientes latinoamericanas.
El grupo de especialistas observó que es importante actualizar las guías de práctica clínica, enfocándose en recomendaciones de monitoreo para cada tipo de diabetes. Además, generar mayor experiencia clínica en pacientes embarazadas con diabetes, sobre todo con diabetes gestacional, para reforzar el uso del monitoreo continuo de la glucosa escaneada de manera intermitente.
Financiamiento
El presente trabajo fue financiado por Abbott Laboratories de México.
