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ANTECEDENTES
La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses y continuarla hasta los dos años, acompañada de los alimentos apropiados.1 Se es tima que con esta medida podrían evitarse más de 823,000 muertes al año de menores de cinco años, y más de 20,000 muertes de mujeres por cáncer de mama. 2
En el 2012, la resolución 65.6 de la Asamblea Mundial de la Salud propuso un plan global para incrementar, al menos, en 50% la lactancia exclusiva durante los primeros seis meses. 3 Además, para apoyar a las madres y optimizar las oportunidades de una lactancia exitosa en las unidades de salud, hospitales y maternidades, la Organización Mundial de la Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), impulsaron la iniciativa Hospital Amigo que, en México, se llama Hospital Amigo del Niño y Niña. 4
Esta iniciativa ha tenido una repercusión positiva en la mejora de las tasas de lactancia materna. Efecto que también se observa en grupos poblacionales urbanos de nivel socioeconómico alto5 y en hospitales con personal parcialmente adiestrado para estos fines. 6
La atención neonatal tradicional, convencional, se lleva a cabo en muchos hospitales públicos y privados en el mundo y consiste en colocar al recién nacido en una cuna térmica, cerca de su madre, para iniciar la alimentación 1 a 3 horas después del parto. En el marco de las recomendaciones de los organismos internacionales se encuentran dos acciones: el contacto piel con piel y la alimentación temprana en el trascurso de la primera hora de vida, 7 con lo que se ha reportado mayor probabilidad de prolongar el amamantamiento incluso hasta los cuatro meses. 8
Estas estrategias se han implementado en varios países. En México se han establecido políticas públicas9 aplicadas a hospitales de la seguridad social con buenos resultados. Sin embargo, las usuarias de la medicina privada, que representan el 33.4% de la población, según datos de la Encuesta Nacional de Nutrición de Salud y Nutrición,10,11 en su mayoría, continúan recibiendo la atención tradicional neonatal sin el apoyo explícito a la lactancia materna al nacimiento.
El objetivo del estudio fue comparar el efecto de la alimentación temprana y su repercusión en la lactancia materna exclusiva con los cuidados neonatales convencionales en un hospital privado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio comparativo, observacional, de cohortes, prospectivo y analítico llevado a cabo en el Hospital Ángeles de Querétaro de abril 2015 a octubre de 2021. Criterios de inclusión: madres con periodos intraparto y posparto inmediato, cualquier vía de nacimiento y aplicación o no de anestesia y neonatos de uno y otro sexo, de término, sin patología neonatal o malformaciones congénitas, Apgar a los 5 minutos más o menos mayor a 7 y peso mayor de 2500 g.
Criterios de exclusión: embarazos múltiples, recién nacidos con algún padecimiento después del nacimiento o condiciones que impidieron la lactancia. Para la comparación entre grupos de las variables cualitativas, se aplicó la prueba de χ2 y, en su caso, corrección de Yates con estimaciones de riesgo.
Grupo de alimentación temprana: asistencia del médico o la enfermera para colocar al recién nacido en el pecho de la madre a fin de iniciar el amamantamiento en el transcurso de la primera hora de vida luego de determinar la condición clínica de estabilidad y bajo riesgo.
Grupo de cuidados convencionales: los neonatos se colocaron envueltos en los brazos de su madre o en cunas térmicas o calentadores radiantes enseguida de haber determinado su condición clínica de estabilidad y bajo riesgo. La alimentación se inició 1 hora después del nacimiento con leche humana, sucedáneos de leche materna (fórmula) o una combinación de ambas. 8,12
Efectos medibles al egreso hospitalario (lactancia materna exclusiva): neonatos alimentados con leche humana desde su nacimiento hasta la salida del hospital sin la adición de cualquier otro líquido o fórmula infantil.
Lactancia no exclusiva: neonatos alimentados en cualquier momento de su estancia hospitalaria con leche humana o fórmula.
Para la comparación entre grupos de las variables cualitativas se aplicó la prueba de χ2 y, en su caso, corrección de Yates con estimaciones de riesgo. Para la comparación de medias de variables cuantitativas se recurrió a la t de Student para muestras independientes. Los datos se procesaron en el programa estadístico SPSS v25 IBMÔ y se estableció un nivel de significación estadística de p < 0.05.
Todas las madres o representantes legales recibieron una explicación detallada, para su firma del consentimiento informado e inclusión al estudio. Además, fueron informados de cada uno de los procedimientos a llevar a cabo de acuerdo con el Código de Ética de la Asociación Médica Mundial (Declaración de Helsinki) y fue respetada su decisión de continuar o abandonar, sin detrimento de la atención médica. El protocolo fue autorizado por los comités de enseñanza e investigación, bioética y pediatría del hospital, sin asignar número de registro.
RESULTADOS
Recibieron alimentación temprana 1194 neonatos hijos de igual cantidad de madres. Se eliminaron, por petición de los padres o enfermedad hemolítica, 19 recién nacidos; al final se analizaron 1175 de los que 687 (58.4%) tomaron lactancia exclusiva y 488 (41.6%) no lo hicieron.
En el Cuadro 1 se describe la cohorte global, la vía de nacimiento y el tipo de alimentación a su alta del hospital. El 34.1% (n = 571) nació por parto y el 65.9% (n = 1102) por cesárea.
Cuadro 1 Tipo de alimentación y vía de nacimiento en 1673 madres y recién nacidos
| Característica | n | % |
| Grupo de alimentación temprana | 1175 | 70.2 |
| Grupo de cuidado neonatal convencional | 498 | 29.8 |
| Lactancia materna | ||
| Exclusiva | 747 | 44.6 |
| No exclusiva | 926 | 55.4 |
| Vía de nacimiento | ||
| Parto | 571 | 34.1 |
| Cesárea | 1102 | 65.9 |
Se implementó la alimentación temprana en el 70.2% (n = 1175). La lactancia materna exclusiva en el 44.6% (n = 747) y no exclusiva en el 55.4% (n = 926), de este último grupo de pacientes solo 16 (0.9%) recibieron fórmula exclusiva. Al comparar los grupos según la maniobra de exposición, las características sociodemográficas y clínicas se muestran en el Cuadro 2. Puede observarse que fueron similares en uno y otro grupo, excepto la alimentación temprana, que fue más frecuente en los nacimientos por parto que en los de cesárea (p < 0.001). En estos últimos fue más frecuente la recomendación del médico tratante de continuar con los cuidados tradicionales (p < 0.001).
Cuadro 2 Características sociodemográficas y clínicas entre los grupos de comparación en 1673 madres y recién nacidos
| Variables |
Alimentación temprana n = 1175 % |
Cuidados convencionales n = 498 % |
Valor de p ** |
| Edad de la madre (años) | 31.9 (4.6)* | 32.7 (4.8)* | |
| Escolaridad | |||
| Posgrado | 174 (14.8) | 56 (11.2) | |
| Licenciatura | 838 (71.4) | 372 (74.7) | |
| Bachillerato | 114 (9.7) | 51 (10.2) | |
| Otra | 49 (4.1) | 19 (3.9) | |
| Embarazos | 1.94 (1.00)* | 1.99 (1.01)* | |
| Trabajo actual | 525 (44.7) | 215 (43.2) | |
| Vía de nacimiento | |||
| Parto | 497 (42.3) | 74 (14.8) | < 0.001 |
| Cesárea | 678 (57.7) | 424 (85.2) | <0.001 |
| Tipo de anestesia | |||
| General | 3 (0.3) | 4 (0.8) | |
| Regional | 1007 (86.0) | 482 (97.2) | |
| Local | 57 (4.9) | 2 (0.4) | <0.001 |
| Sin anestesia | 104 (8.9) | 8 (1.6) | <0.001 |
| Semanas de embarazo | 38.5 (1.04)* | 38.1 (1.19)* | |
| Peso al nacer (gramos) | 3147 (343)* | 3170 (399)* | |
| Talla al nacer (cm) | 50.1 (1.7)* | 49.9 (1.7)* | |
| Días de hospital | 2.1 (0.9)* | 2.3 (1.1)* | |
| Tipo de lactancia materna | |||
| Exclusiva (%) | 687 (58.4) | 60 (12.0) | <0.001 |
| No exclusiva (%) | 488 (41.6) | 438 (88.0) | <0.001 |
* Los datos son medias y (desviación estándar).
** Celda en blanco es igual a p > 0.05 (diferencia no significativa).
Se encontró un efecto positivo del parto en el establecimiento de la alimentación temprana (RR = 2.92, IC95%: 2.3-3.6) mientras que el nacimiento por cesárea no pareció tener un efecto similar (RR = 0.7, IC95%: 0.66-0.74).
Algunas madres con parto prefirieron anestesia local o, incluso, sin aplicación de anestésicos y fue en quienes se observó más frecuente la alimentación temprana (p < 0.001).
La repercusión de la alimentación temprana puede observarse en el Cuadro 3. Sobresale que las madres y neonatos que lograron la lactancia materna exclusiva exitosa durante su estancia hospitalaria fueron las del grupo de alimentación temprana, 687 en comparación con 747 del grupo de cuidados convencionales, 60 de 747 (91.9 en comparación 8.1%; p < 0.001, RR 4.85; IC95%: 3.80-6.18).
Cuadro 3 Repercusión de la alimentación temprana en el tipo de lactancia (n = 1673)*
| Variables | Lactancia exclusiva | Lactancia no exclusiva | Total |
| Alimentación temprana | 687 | 488 | 1175 |
| Cuidados convencionales | 60 | 438 | 498 |
* Efecto protector benéfico: (p < 0.001, RR = 4.8; IC95% = 3.80-6.18).
DISCUSIÓN
En este estudio se confirma el efecto de la alimentación temprana y su repercusión en la lactancia. La probabilidad de amamantar exclusivamente con leche humana a los recién nacidos es casi cinco veces mayor cuando se aplica un procedimiento sencillo y de bajo riesgo, como la alimentación temprana. Lo aquí encontrado coincide con lo reportado en otras revisiones. 8 En nuestra opinión la alimentación temprana, por sí sola, sin desestimar el valor del contacto piel con piel, es el factor más relevante para asegurar el éxito de la lactancia exclusiva dentro del hospital, como se ha reportado en otras revisiones. 13
Un aspecto relevante de este estudio es que no hay reportes similares en usuarias de medicina privada porque gran parte de los estudios publicados se han efectuado en pacientes de instituciones de seguridad social. Las acciones de promoción y apoyo a la lactancia materna en este grupo de población y, sobre todo los desenlaces, son escasos en la bibliografía médica, lo que resalta aún más la relevancia de este reporte.
El efecto combinado de alimentación temprana y del contacto piel con piel entre la madre y su recién nacido tiene ventajas importantes.8,14,15 Nosotros no pudimos evaluar este efecto combinado debido a: 1) dificultades técnicas para su aplicación en el quirófano o en la sala de recuperación, 2) resistencia del personal de salud al cambio atribuyendo riesgos en la madre anestesiada o la posibilidad de infecciones. Este último punto fue el más complejo de superar.
En este estudio, la mayor parte de los embarazos culminó en cesárea y se logró la alimentación temprana en el 57.7% (678 de 1175 pacientes) y, de este grupo, el 48.2% (327 de 678) lograron amamantar exclusivamente. Se han reportado estudios exitosos de contacto piel con piel inmediato (primera hora) o temprano (1 a 23 h) en pacientes con cesárea pero sin un análisis pormenorizado y mucho menos comparativo con otras opciones; es nuestra intención lograr este último propósito en otra investigación.16,17,18
La importancia del inicio temprano de la alimentación quedó de manifiesto en una revisión sistemática y metanálisis19 en donde se encontró que los recién nacidos que amamantaron más o menos hasta 24 horas después del nacimiento tuvieron mayor riesgo de mortalidad neonatal que quienes iniciaron la lactancia antes de 24 horas (RR: 1.70; IC95%: 1.44 a 2.01; 6 estudios, n = 142,729).
Nosotros encontramos que el 70.2% de la cohorte global recibió alimentación temprana, muy por encima del promedio nacional que es del 46%.10 En nuestro estudio sobresale la repercusión de este recurso en el establecimiento de la lactancia materna exclusiva (p < 0.001, RR 4.85, IC95%: 3.80-6.18).
En otro reporte, 20 proveniente de una población semirrural de México en donde se evaluó el efecto combinado de ambos procedimientos en la lactancia exclusiva en neonatos nacidos por parto, se encontraron desenlaces similares con el aquí comunicado. Si bien a diferencia de nuestro estudio, aquí se incluyeron los nacimientos por cesárea, muy frecuentes en el medio privado.
Se reconocen los factores que impiden o dificultan la alimentación temprana: nacimiento por cesárea, aplicación de anestesia, limitada capacitación del personal de salud y bajo peso al nacer. 7 Lo aquí encontrado tiene similitud con lo reportado previamente pues con más frecuencia se practica la alimentación temprana y lactancia exclusiva en neonatos de parto y, sobre todo, en las madres sin anestésicos o solo anestesia local, en comparación con el grupo de madres con cesárea. 16
Otro aspecto relevante es que menos del 1% fueron alimentados solo con fórmula, el resto, con leche humana exclusivamente o con una combinación de ambas, lo que representa la firme convicción de nuestro equipo para fomentar y apoyar la lactancia en nuestras pacientes. En las madres con dificultad para amamantar o sensación de baja producción, sus hijos recibieron alimentación mixta con vaso, jeringa o gotero. El objetivo fue siempre incluir la leche humana y evitar el síndrome de confusión de succión. 21
La elección de los médicos tratantes para impulsar la alimentación temprana o los cuidados convencionales basados en la posibilidad de riesgos para la madre o su recién nacido pudiera ser un factor de modificación en los desenlaces. Esto parece poco probable porque la proporción de excluidos o eliminados por enfermedad o dificultades para amamantar fue equivalente entre grupos. Esto supone que los riesgos y condiciones clínicas fueron similares antes y después del desenlace.
Ninguno de los neonatos del estudio tuvo deshidratación por hipoalimentación. En cuatro casos se documentó enfermedad hemolítica neonatal y esos pacientes se eliminaron del estudio. Figura 1
Desde la mitad del año 2020 y hasta la fecha de envío del manuscrito a publicación, solo ingresaron al hospital madres con prueba negativa PCR-RT o de antígenos para virus SARS-CoV-2. Esto permitió el contacto temprano y la implementación de la habitación conjunta en ambos grupos. 22
Las madres del grupo de exposición y que amamantaban exclusivamente y que decidieron mantener a sus recién nacidos en el cunero, tuvieron que ser alimentadas con fórmula infantil e incluidos en el grupo de lactancia mixta.
CONCLUSIONES
Un procedimiento sencillo, como la alimentación temprana en la primera hora de vida, tiene una repercusión benéfica, protectora y positiva en la prevalencia de lactancia materna exclusiva de hasta casi cinco veces más, en comparación con el cuidado neonatal convencional en usuarias de medicina privada, aplicable a cualquier nivel de atención.
Este estudio se presentó en el Foro de Investigación y Posgrado 2022 de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Querétaro y fue acreedor al primer lugar en su modalidad oral, en la categoría de posgrado.
